Алгоритм ведення пацієнтів із головним болем

20.05.2024

Стаття у форматі PDF

Головний біль (ГБ) – один із найпоширеніших розладів нервової системи, а також одна з найчастіших скарг на прийомі в сімейного лікаря, оскільки переважно він опікується такими пацієнтами. Через значну різноманітність видів ГБ верифікація діагнозу та призначення адекватної терапії можуть бути складними, тому важливо чітко розуміти алгоритм діагностики й лікування цієї патології.

У березні відбувся навчальний цикл «Академія сімейного лікаря. Майстер-клас. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста». У рамках заходу доцент кафедри неврології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, лікар-невролог вищої категорії, кандидат медичних наук Наталія Леонідівна Боженко представила доповідь «Біль голови в практиці сімейного лікаря».

ГБ супроводжує людину з древніх часів; він поширений у всіх країнах і, незважаючи на різницю національних культур та економічного розвитку, становить від 10-12 до 50% і більше серед населення. Рівень якості життя в пацієнтів із хронічним ГБ можна порівняти з рівнем життя у хворих на цукровий діабет, осіб із хронічною серцевою недостатністю чи перенесеним інфарктом міокарда.

ГБ може бути провідною, а іноді єдиною скаргою при >45 різних захворювань. Сьогодні розрізняють >200 видів цефалгій.

Під ГБ розуміють будь-які болі та відчуття дискомфорту, локалізовані в ділянці голови, хоча деякі вчені обмежують болі ділянкою, розташованою доверху від брів і до потилиці (Харріссон Д., 1993). ГБце біль, локалізований у будь-якій ділянці голови, на ділянці позаду очей чи вух або ж у верхній ділянці шиї. 90% чоловіків і 95% жінок відчувають симптоми ГБ щонайменше 1 р/рік. Характерні соматичні симптоми часто відсутні, а наявні симптоми не є специфічними.

До різновидів ГБ належать:

• первинний ГБ, що не має органічної причини (85-90%): мігрень, ГБ напруги (ГБН), тригемінальні автономні цефалгії, інші первинні ГБ;

• вторинний ГБ, обумовлений іншими розладами (10-15%): порушення мозкового кровообігу (інсульт), інфекції (менінгіт, енцефаліт, синусит), пухлини головного мозку, артеріальна гіпертензія, черепно-мозкова травма, спазматичний ГБ.

Основні ознаки симптоматичного ГБ: апоплектиформний початок; дифузний ГБ, що інтенсивно посилюється з кожним днем; виражена залежність інтенсивності ГБ від положення голови й тіла; блювання без нудоти, що супроводжує ГБ; уранішні ГБ; ГБ, що ніколи не змінюють локалізації (однобічність); наростання ГБ паралельно підвищенню температури тіла; підвищення артеріального тиску, що супроводжує ГБ; постійні, неремітувальні тривалі ГБ, які не піддаються терапії; менінгеальні знаки; наявність вогнищевої неврологічної симптоматики; зміна параклінічних даних: аналізів крові, сечі, очного дна, КТ, ЕЕГ.

Для правильної діагностики ГБ слід ураховувати діагностичні критерії цієї патології (згідно з класифікацією ICHD‑3) і правильно формувати опитування пацієнта. Для уточнення діагнозу необхідні неврологічний огляд і додаткові методи (для виключення вторинного ГБ).

Алгоритм діагностики ГБ складається зі збору детального анамнезу (характеристики ГБ, оцінка функціональних порушень, анамнез, сімейний анамнез мігрені, теперішні та попередні препарати для ГБ, соціальна історія, системні захворювання), проведення фізикального й неврологічного огляду. Причинами для настороженості мають бути підгострий та/або прогресивний ГБ, наявність нового типу ГБ, скарги на «найгірший ГБ за все життя», будь-який ГБ максимальної тяжкості спочатку, виникнення ГБ у віці >50 років, симптоми системних захворювань, судоми, будь-які неврологічні симптоми. В таких випадках слід подумати про наявність вторинного ГБ, а в разі відсутності цих ознак необхідно визначити тип первинного ГБ.

Згідно з класифікацією ICHD‑3, до типів первинного ГБ належать мігрень, ГБН, тригемінальні автономні цефалгії (ТАЦ), інший первинний ГБ.

Сьогодні мігреньзначна проблема, що уражає >1 млрд людей у всьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, мігрень є третьою найпоширенішою хворобою в світі та шостою за рівнем втрати працездатності.

Відповідно до класифікації ICHD‑3, мігрень поділяють на мігрень без аури, мігрень з аурою (мігрень із типовою аурою (типова аура із ГБ, типова аура без ГБ), мігрень зі стовбуровою аурою, геміплегічну мігрень ­(сімейна, спорадична), ретинальну мігрень), хронічну мігрень, ­ускладнення мігрені, можливу мігрень, епізодичні синдроми, котрі можуть ­поєднуватися з мігренню.

До основних діагностичних критеріїв мігрені без аури належать скарги на щонайменше 5 нападів однобічного болю пульсувального характеру помірної та високої інтенсивності тривалістю 4-72 год, наявність блювання чи нудоти, фотофобії або фонофобії.

Основними діагностичними критеріями мігрені з аурою є скарги на щонайменше 2 напади, наявність ≥1 симптому аури, щонайменше 3 ознак із нижчезазначених: щонайменше 1 симптом аури, що розвивається протягом 5 хв; ≥2 симптоми, котрі настають поступово; тривалість симптому від 5 до 60 хв; щонайменше 1 симптом є унілатеральним і позитивним; ГБ супроводжує або настає за 60 хв після аури. До видів аури належать зорова, слухова, соматосенсорна, нюхова, смакова, психічна, абдомінальна, вегетативна чи стовбурова.

Також виокремлюють хронічну (виникнення ГБ 15 днів/міс, протягом ≥3 міс), епізодичну мігрень (трапляється раптово з нападами менше ніж 15 днів/міс).

До препаратів для лікування нападів мігрені, що мають доведену ефективність, належать триптани (ризатриптан, суматриптан, золмітриптан тощо), похідні ерготаміну, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, напроксен), опіоїди (буторфанол), комбіновані препарати. Ймовірно ефективні препарати: ерготамін та інші форми дигідроерготаміну, деякі НПЗП (кетопрофен, кеторолак, флурбіпрофен), сульфат магнію, ізометептеновмісні сполуки, протиблювальні засоби.

Лікування мігрені розпочинається з призначення препаратів першої лінії (НПЗП і протиблювальні засоби). У разі 3 послідовних нападів без позитивної динаміки призначають препарати другої лінії (триптани + НПЗП). Після подальших 3 послідовних нападів без позитивної динаміки слід обрати інший триптан. За невдачі лікування триптанами призначаються препарати третьої лінії (гептани й дитани) (Consensus Statement of EHF and EAN, 2021).

Превентивну терапію пацієнту з мігренню потрібно призначити у випадках, якщо частота нападів мігрені заважає повсякденному життю, незважаючи на лікування; частота нападів ≥4 щомісячних днів із мігренню; існують протипоказання для гострої терапії мігрені, побічні явища при застосуванні лікарських засобів для гострої терапії мігрені, відповідні потреби пацієнта; в разі неефективності терапії або зловживання засобами.

Препарати для профілактичного лікування мігрені з доведеною ефективністю: протиепілептичні (дивальпроат натрію, вальпроат натрію, топірамат), β-блокатори (метопролол, пропранолол, тимолол), триптани (фроватриптан), ботулінічний токсин типу А, антагоністи СGRP‑рецепторів (фреманезумаб, галканезумаб, еренумаб). Імовірно ефективні: антидепресанти (амітриптилін, венлафаксин), β-блокатори (атенолол, надолол). Можливо ефективні: інгібітори АПФ (лізиноприл), α-агоністи (клонідин, гуанфацин), протиепілептичні препарати (карбамазепін) тощо.

До критеріїв діагностики ГБН належать ГБ тривалістю від 30 хв до 7 днів; щонайменше 2 з таких ознак: двобічна локалізація, стискальний характер, легка чи помірна інтенсивність болю, біль не посилюється за звичної фізичної активності (хода, підйом сходами); обидва з таких ознак: 1) відсутня нудота чи блювання; 2) лише 1 із симптомів: фото- чи фонофобія; ГБ, не пов’язаний з іншими розладами.

Додаткові діагностичні ознаки ГБНмалюнок болю за типом «обруча» чи «каски»; слабка або помірна інтенсивність (до 6 балів за візуальною аналоговою шкалою болю); полегшення болю при позитивних емоціях і в стані психологічного розслаблення.

Рекомендованими препаратами для лікування ГБН із доказами рівня А є ібупрофен, кетопрофен, ацетилсаліцилова кислота, напроксен, диклофенак, парацетамол. Для ­профілактичної терапії ГБНамітриптилін, міртазапін, венлафаксин тощо.

До діагностичних критеріїв кластерного ГБ належать щонайменше 5 атак тривалістю від 5 хв до 3 год; від 1 до 8 р/день (частіше вночі); сильний унілатеральний орбітальний, ­супраорбітальний та/або темпоральний біль; наявність будь-якого чи обох із таких симптомів: 1) 1 із таких: іпсилатеральний до ГБ, ін’єкція кон’юнктиви та/або сльозотеча, закладеність носа, ринорея, набряк повік, підвищена пітливість лоба й обличчя, міоз та/або птоз; 2) неспокій, ажитація.

Невідкладна терапія при нападі кластерного ГБ включає застосування аналгетиків (ацетамінофен), НПЗП (кетопрофен, ібупрофен, диклофенак), триптанів (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан, елетриптан), оксигенотерапії, локальних анестетиків інтраназально на боці болю (лідокаїн, новокаїн), електростимуляцію крилопіднебінного ганглію на боці болю. Для профілактики нападів: антагоністи кальцію (верапаміл), кортикостероїди (преднізолон перорально та у вигляді субокципітальних ін’єкцій), препарати літію (літію карбонат).

Ефективним препаратом, який використовується як при первинних, так і вторинних ГБ, є Дексалгін®. Діюча речовина декскетопрофен є активним S(+) енантіомером кетопрофену. Це відносно збалансований подвійний інгібітор обох ізоферментів ЦОГ. Відділення неактивного R(–) енантіомеру зменшило метаболічне навантаження на печінку та загальну кількість утворених метаболітів.

Створення цього препарату у вигляді трометамолової солі дозволило збільшити розчинність, зменшити Тmах, щоб забезпечити швидкий початок дії, а також зменшити час перебування у шлунку з метою зниження впливу вільної кислоти на його слизову оболонку, забезпечуючи в такий спосіб незнач­ний вплив на шлунок.

Декскетопрофенстереоселективний інгібітор синтезу простагландинів; призначається в половинній дозі кетопрофену. Існує у вигляді розчину для ін’єкцій, таблеток, гранул для орального розчину.

Виділення оптично чистого правообертального ізомеру дозволило підвищити ефективність препарату Дексалгін®, зменшити кількість та ризики розвитку побічних ефектів, підвищити специфічність взаємодії з ЦОГ. З’єднання з трометамоловою сіллю дозволило підвищити розчинність у воді, забезпечити швидке всмоктування, швидкий розвиток ефекту знеболювання, значно зменшити ульцерогенність. Наявність ін’єкційної форми для внутрішньом’язового, внутрішньовенного та болюсного введення, а також таблетованої форми і саше дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до лікування больового синдрому залежно від ступеня його вираженості, здійснювати поетапну терапію больового синдрому (переводити з ін’єкційної форми на таблетовану чи саше без втрати ефективності лікування).

Дексалгін® чинить як периферичну, так і центральну знеболювальну дію (декскетопрофен пригнічує ЦОГ‑2 і ЦОГ‑1у місці ураження, ЦОГ‑1у гліальних клітинах спинного мозку, ноцицептивні рефлекси спинного мозку, як і агоністи μ-опіоїдних рецепторів).

Подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження за участю 120 пацієнтів, розподілених на 2 групи (група лідокаїну, n = 60; група декскетопрофену, n = 60), показало, що декскетопрофен виявився ефективнішим у полегшенні ГБН (AkbasA.O. et al., 2021).

Дексалгін®  у таблетках, вкритих плівковою оболонкою, застосовується в дозі 12,5 мг (1/2 таблетки) кожні 4-6 годин або 25 мг (1 таблетка) кожні 8 годин,  у саше  – в дозі 25 мг кожні 8 год (для дорослих), максимальна добова доза для таб­леток і саше​75 мг. Дексалгін® ін’єкту дозі 50 мг (1 ампула) з інтервалом 8-12 год (за потребичерез 6 год), максимальна добова доза150 мг.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

16.06.2024 Неврологія Ревматологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Біль у спині: ключові ревматологічні знахідки

Біль у спині є поширеною медичною проблемою, яка може значно знижувати якість життя пацієнта. Цей стан має широку етіологію, включаючи дегенеративні, вроджені, запальні захворювання хребта, наслідки перенесених травм тощо. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко використовуються для полегшення болю та запалення у таких випадках. На науково-практичній конференції «Травма та її наслідки. Пошкодження та захворювання хребта. Досягнення та перспективи», яка відбулася на початку весни, доповідь «Біль у спині: ключові ревматологічні знахідки» представила керівник навчального центру Інститут ревматології, доктор медичних наук, професор Єлизавета Давидівна Єгудіна...

16.06.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Уромуне®-МВ140 у профілактиці рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів: інноваційний підхід із доведеною ефективністю

Рецидивуючі інфeкції сечовивідних шляхів (рІСШ) залишаються нагальною соціальною проблемою та фінансовим тягарем для системи охорони здоров’я. Зростаюча поширеність рІСШ і глобальний виклик, спричинений зростанням антибіотикорезистентності у світі, спонукає науковців, експертів і практикуючих лікарів впроваджувати ефективні неантибіотичні засоби та інноваційні підходи з метою запобігання епізодам ІСШ...

16.06.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Застосування прегабаліну за тривожних розладів у сучасних українських реаліях

Ще в 1621 р. Роберт Бьортон зробив один із перших достатньо точних описів тривожного розладу: «Цей стан спричиняє у людини низку ефектів, зокрема почервоніння чи збліднення, тремтіння, посилене потовиділення, раптові припливи жару або холоду, пришвидшене серцебиття, зомління». Патологічна тривожність існувала завжди, а в ХХІ ст. вона стала типовою характеристикою нашого часу. Оскільки пацієнти із тривожними розладами зазвичай лікуються амбулаторно, ці стани отримують менше уваги клінічних психіатрів, ніж хвороби, які потребують стаціонарного лікування, але є менш поширеними (наприклад, шизофренія та біполярні афективні розлади) (Bandelow B., Michaelis S., 2015)....

16.06.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Оптимальний профіль безпеки пульс-терапії кортикостероїдами: систематичний огляд і метааналіз

Глюкокортикоїдні препарати (кортикостероїди) відіграють важливу роль у менеджменті лікування багатьох захворювань запального, алергічного, імунологічного й онкологічного ґенезу. Токсичний потенціал цих лікарських засобів є однією з найчастіших причин ятрогенних хвороб....