Атиповий біль при інфаркті міокарда

19-20 березня відбувся онлайн-семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», присвячений міждисциплінарній проблемі, яка є актуальною як для сімейних лікарів, так і для фахівців інших спеціальностей. Спікери – провідні українські спеціалісти-практики; доповіді стосувалися поширених захворювань як у дорослих, так і в дітей, а саме йшлося про гострий коронарний синдром (ГКС), порушення серцевого ритму, плеврит. Було розглянуто та обговорено цікаві випадки із практики, акцент зроблено на диференційній діагностиці. Під час сателітних сесій висвітлено такі теми, як когнітивні порушення під час війни, роль вітаміну D, раціональна антибіотикотерапія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів за остеоартриту, хронічного простатиту, залізодефіциту.

Під час заходу старший науковий співробітник спеціалізованого відділення інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Олег Ігорович Іркін виступив із доповіддю «Атиповий біль при інфаркті міокарда. Клінічні випадки». У доповіді проаналізовано 4 клінічні випадки інфаркту міокарда з різними наслідками; особливість цих кейсів – ​атиповий початок і пов’язані з цим запізніле встановлення діагнозу, пізнє призначення адекватного лікування.

Алгоритм діагностики за підозри на ГКС

Клінічна картина ГКС може бути типовою та атиповою. Пацієнти зазвичай мають скарги на біль у грудній клітці, задишку, рідше виникають інші прояви. За наявності такої симптоматики запис електрокардіограми (ЕКГ) є обов’язковим.

Олег Ігорович зауважив, що в разі наявності характерних змін на ЕКГ існує надзвичайно велика ймовірність, що це саме ГКС. Проте якщо характерні зміни на ЕКГ відсутні, а наявна клінічна картина, ГКС не виключений. Для порівняння: спікер навів приклади стосовно діагностики інших станів: якщо D‑димер у нормі, це виключає тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА); якщо він підвищений, це не обов’язково ТЕЛА. За нормальної концентрації натрійуретичного пептиду NT‑pro-BNP у плазмі серцеву недостатність (СН) можна виключити; якщо цей пептид підвищений, це не обов’язково СН.

Наступний крок після запису ЕКГ при діагностиці ГКС – ​визначення маркерів ураження міокарда, а саме тропонінів А і Т. Залежно від змін на ЕКГ і рівня тропонінів установлюється один із діагнозів: нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда із зубцем Q або без нього, стабільна ішемічна хвороба серця; або діагноз ішемічної хвороби серця виключається.

Больовий синдром при ГКС

Спікер зауважив таке: за даними статистики, в США лише в 10% випадків звернень по невідкладну допомогу з болем у грудній клітці діагностують саме ГКС. Отже, під час ведення пацієнтів із болем у грудній клітці варто пам’ятати про різноманітні причини.

Характеристику больового синдрому за ГКС наведено в таблиці.

«Маски» ГКС

Складніше запідозрити ГКС у пацієнтів із симптомами, які «маскують» його під іншу патологію. Це може бути біль лише в епігастральній ділянці, що супроводжується нудотою та блюванням, тому такі пацієнти звертаються не до кардіолога, а до хірурга, гастроентеролога, терапевта, сімейного лікаря; в них насамперед підозрюють гастрит, виразку, панкреатит, холецистит.

Ще одним атиповим варіантом перебігу ГКС є такий, за якого турбує тільки задишка. Як зауважив доповідач, навіть при стенокардії у 70-75% випадків єдиний симптом – ​лише задишка, а не біль за грудиною. Саме тому пацієнти із цією скаргою звертаються до пульмонологів, алергологів, сімейних лікарів, терапевтів і кардіологів. Лікарі можуть проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями, як бронхіальна астма, бронхіт, пневмонія, СН.

Зрідка біль у разі ГКС локалізується в нижній щелепі, тому пацієнти насамперед звертаються до стоматолога чи невролога. Також можливий варіант больового синдрому при ГКС із локалізацією болю тільки між лопатками. Такі хворі з підозрою на остеохондроз або радикулярний синдром можуть звертатися до невролога, ортопеда, масажиста.

Спікер представив реальні клінічні випадки, які яскраво ілюструють проблему невчасної діагностики інфаркту міо­карда за наявності атипової симптоматики.

Клінічний випадок 1

Пацієнт К., 51 рік, госпіталізований 07.09.2022 р. до відділення інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю зі скаргами на задишку при мінімальній фізичній активності, перебої у роботі серця, набряки нижніх кінцівок. В анамнезі відсутні серцево-судинні захворювання; препаратів на постійній основі не приймав.

Стан чоловіка погіршився 03.09.2022 р. (за 4 доби до надходження), коли його почали турбувати біль в епігастрії, печія, нудота, блювання. Звернувся до лікаря 04.09.2022 р., призначено обстеження, але ЕКГ не зроблено.

Під час фіброгастроскопії виявлено рефлюксну хворобу, дуоденогастральний рефлюкс, реактивну еритематозну гастропатію, виразку цибулини дванадцятипалої кишки (ДПК) і рубцеву деформацію цибулини ДПК. За допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) внутрішніх органів виявлено ознаки жирової дистрофії печінки, мікронефролітіаз, фіброзні зміни підшлункової залози. Також зроблено комп’ютерну томографію черевної порожнини. Було призначено лікування, але воно виявилося неефективним.

Коли з’явилися скарги на задишку, перебої у роботі серця та набряки, хворого госпіталізували. Проведено електрокардіографію; на ЕКГ 07.09.2022 р. виявлено зміни на задньобічній стінці лівого шлуночка (ЛШ); незважаючи на те що від появи симптомів минуло вже 4 доби, елевація сегмента ST утримувалася. При ехокардіографічному (ЕхоКГ) дослідженні виявлено дефект міжшлуночкової перегородки (інфаркт міокарда задньої стінки ЛШ). Оскільки це свідчить про розрив міжшлуночкової перегородки, пацієнту вже було необхідне кардіохірургічне втручання.

Цей клінічний випадок є прикладом атипового перебігу ГКС, який маскувався під гастроентерологічну патологію. Невчасна діагностика інфаркту міокарда та відсутність будь-якого лікування зумовили серйозні ускладнення в раніше здорової людини.

Клінічний випадок 2

Пацієнт Н., 60 років, надійшов 13.02.2024 р. до відділення інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю. При надходженні його турбували задишка за мінімальної фізичної активності, перебої у роботі серця, сухий кашель та набряки нижніх кінцівок. В анамнезі – ​гіпертонічна хвороба, некризовий перебіг; хворіє >20 років, крім того, >10 років тому діагностовано цукровий діабет 2 типу, що не потребує введення інсуліну, при цьому рівень глюкози в крові не моніторувався. Чоловік постійно приймав комбінований препарат, у складі якого наявні амлодипін, валсартан, гідрохлортіазид, а також розувастатин з езетимібом, клопідогрель, спіронолактон, ситагліптин, метформін.

Стан хворого погіршився 05.02.2024 р., коли з’явилася задишка. 07.02.2024 р. він звернувся до сімейного лікаря, проведено рентгенографію легень, оскільки лікар запідозрив пневмонію. Лікар установив такий діагноз: «Хронічне обструктивне захворювання легень у стадії загострення», а також призначив препарати для лікування бронхіту: бронхолітики, антибіотик. ЕКГ не зроблено.

На тлі медикаментозного лікування стан погіршувався, тому пацієнт звернувся на консультацію до кардіолога, звідки був скерований та за ургентними показаннями госпіталізований до ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М. Д. Стражеска НАМН України». На ЕКГ виявлено на всій передній стінці зубці QS, підйом сегмента ST, що може свідчити про аневризму ЛШ. Під час проведення ЕхоКГ виявлено виражену дилатацію порожнини ЛШ (кінцевий діастолічний об’єм – 222,1 мл), скорочення лише базальних відділів ЛШ, фракція викиду – 32%, наявна аневризма передньої стінки верхівки ЛШ, виражена мітральна регургітація. УЗД легень: двобічний гідроторакс. В‑лінії з обох боків. Цьому пацієнту вже було необхідне лікування гострої СН.

Клінічний випадок 3

Хворий звернувся до стоматолога через біль у нижній щелепі. Під час візиту до стоматолога в пацієнта раптово виникли біль та задишка, було викликано бригаду екстреної медичної допомоги. Зареєстровано ЕКГ, на якій виявлено депресію сегмента ST у >8 відведеннях і підвищення ST у відведенні aVR. Згідно з останніми рекомендаціями ці зміни слід вважати такими, що свідчать про ГКС.

Пацієнту проведено ЕхоКГ, виявлено ознаки гострої ішемії (акінезія) передньої стінки ЛШ, перегородки, верхівки. При коронарографії виявлено критичний стеноз двох гілок лівої коронарної артерії – ​передньої міжшлуночкової та огинальної, що розцінюється як стеноз стовбура лівої коронарної артерії.

У відділенні інтервенційної кардіології та реперфузійної терапії пацієнту проведено подвійне стентування двох коронарних судин.

У цьому випадку, незважаючи на відсутність типової симптоматики у хворого, діагноз установлено досить вчасно, адже було проведено ЕКГ, тому пацієнт отримав ефективне лікування.

Клінічний випадок 4

Пацієнт із болем між лопатками звернувся до масажиста. Під час масажу фахівець не виявив жодної больової точки; саме він скерував пацієнта на ЕКГ.

На ЕКГ виявлено елевацію сегмента ST, дискордантну депресію сегмента ST, що свідчить про наявність гострої коронарної патології. Хворого ургентно скерували для проведення коронарографії, під час якої виявлено оклюзію правої коронарної артерії та її звуження. Проведено стентування, прохідність артерії відновлено.

В цьому випадку діагноз установлено вчасно, тому пацієнту надано адекватну допомогу.

Олег Ігорович підкреслив, що в багатьох випадках ГКС пацієнти могли б мати не такі тяжкі наслідки, якби було насамперед проведено ЕКГ. Цей метод дослідження доволі простий, але, як підтверджують вищезазначені клінічні випадки, часто він є також і вирішальним для пацієнта.

Підготувала Наталія Горбаль

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р