13 вересня, 2024
Роль низькодозової ацетилсаліцилової кислоти в континуумі серцево-судинного ризику: персоналізований підхід
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є провідною причиною смерті в усьому світі. Наріжним каменем профілактики ССЗ та єдиним антитромбоцитарним агентом, що застосовується в усьому континуумі серцево-судинного (СС) ризику є ацетилсаліцилова кислота (АСК). АСК являє собою недорогий і доступний препарат, який треба приймати лише 1 р/добу, що забезпечує вищу прихильність пацієнтів порівняно з іншими антитромботичними засобами, які потребують дворазового застосування.
Останні рекомендації не схвалюють рутинного застосування АСК у первинній профілактиці ССЗ, що зумовлено результатами трьох клінічних досліджень (ASCEND, ASPREE й ARRIVE). Проте слід зауважити певні обмеження цих досліджень. Наприклад, в ASCEND було продемонстровано статистично достовірні СС-переваги АСК у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) без діагнозу ССЗ, які супроводжувалися підвищенням кількості значних кровотеч. Однак у це дослідження було включено переважно пацієнтів із добре контрольованим ЦД, а абсолютне зниження СС-ризику за допомогою АСК може бути вираженішим у осіб із погано контрольованою хворобою. Крім того, лише близько ¼ учасників було призначено інгібітори протонної помпи для зменшення ймовірності шлунково-кишкових кровотеч. Дослідження ARRIVE також включало пацієнтів низького ризику.
Результати дослідження ASPREE були досить незвичними: з’ясувалося, що смертність від усіх причин у групі пацієнтів, які приймали АСК для первинної профілактики, була вищою, ніж у групі плацебо, проте вторинний аналіз даних виявив різке підвищення клінічної користі застосування АСК у носіїв генетичних варіантів, асоційованих із підвищеним ліпопротеїном (a). Підвищений уміст цього ліпопротеїну в плазмі крові асоціюється з вищим ризиком розвитку ССЗ та відзначається приблизно в кожної п’ятої людини.
Дослідження, проведені Робочою групою США з питань профілактики (USPSTF), продемонстрували, що в осіб віком ≥40 років без установленого діагнозу ССЗ абсолютне зниження ризику СС-подій на тлі низьких доз АСК було вищим (–2,5% проти –0,1%), ніж збільшення ризику кровотеч (0,1% проти 1,0%). Робоча група повідомила про користь АСК для чоловіків і жінок із 10-річним СС-ризиком ≥5% за початку терапії у віці 40-59 років і для осіб із 10-річним СС-ризиком ≥10% за початку терапії у віці 60-69 років. Члени групи видали рекомендації щодо обмеженого застосування АСК у первинній профілактиці та вказали, що рішення стосовно початку терапії АСК лікар має приймати індивідуалізовано.
Рекомендації Американської асоціації серця / Американської колегії кардіологів (2019) указують для низьких доз АСК у первинній профілактиці в пацієнтів без високого ризику кровотеч рівень і клас доказовості IIb, а рекомендації Європейського товариства кардіологів (2021, 2023) віддають перевагу персоналізованому підходу до лікування ССЗ з урахуванням ризиків кожного окремого пацієнта (рис.).
Рис. Персоналізований підхід до зниження СС-ризику
Слід зауважити, що серед пацієнтів, котрі потребують первинної профілактики, є підгрупа безсимптомних осіб, у яких відзначається значний субклінічний атеросклероз. Ці пацієнти мають високий ризик СС-подій, тому можуть отримати користь від лікування АСК, особливо в разі відносно низького ризику кровотеч.
Оцінювання СС-ризику та ризику кровотеч і визначення потенційних переваг лікування в безсимптомних пацієнтів зі значним субклінічним атеросклерозом
Імовірність значного субклінічного атеросклерозу можна встановити, розглянувши чинники та модифікатори ризику, а також за допомогою калькуляторів СС-ризику, як-от SCORE2, PREVENT, Globorisk і QRISK3. Варто зауважити, що ці калькулятори можуть переоцінювати або недооцінювати ризики в певних групах пацієнтів, наприклад у молодих дорослих і молодих пацієнтів із метаболічним синдромом, близьким до переходу в ЦД 2 типу, тому надзвичайно важливим є власний розсуд лікаря.
Європейське товариство кардіологів рекомендує оцінювати 10-річний ризик фатальних і нефатальних СС-подій у відносно здорових осіб без установленого діагнозу ССЗ за допомогою алгоритму SCORE2, адаптуючи останній до супутніх чинників ризику. У пацієнтів із ЦД 2 типу застосовується окремий алгоритм – SCORE2-Diabetes, який поєднує традиційні СС-чинники ризику зі специфічною для ЦД інформацією, зокрема рівнем глікованого гемоглобіну та швидкістю клубочкової фільтрації.
Рекомендації Американської асоціації серця / Американської колегії кардіологів радять стратифікувати ризик безсимптомних пацієнтів за допомогою шкали PCE, яка дає можливість оцінити 10-річні показники СС-ризику. Нещодавно систему PCE було оновлено до алгоритму PREVENT, який додатково враховує супутні хвороби, в тому числі ниркові та метаболічні патології, й дає змогу розрахувати 10- та 30-річний ризик атеросклеротичних ССЗ.
Важливим способом оцінювання тягаря атеросклеротичних бляшок і, відповідно, СС-ризику є визначення кальцію коронарних артерій (ККА). За даними дослідження MESA, оцінка ККА дає змогу виявити пацієнтів із високим ризиком ССЗ, але без високого ризику кровотеч. Визначення субклінічного атеросклерозу за допомогою ККА достовірно покращує стратифікацію ризику в пацієнтів із ЦД 2 типу навіть через 10 років після проведення скринінгу. Дані реєстру CLARIFY свідчать, що більший тягар ККА в пацієнтів із ЦД 2 типу асоціюється з вищим ризиком значущих СС-подій. Подібні результати було отримано й у дослідженні Dallas Heart Study.
Оцінювання ККА може бути також корисним під час визначення потенційних переваг антитромбоцитарної терапії. У безсимптомних пацієнтів з оцінкою ККА ≥100 та ≥400 кількість осіб, яких потрібно пролікувати АСК для уникнення однієї СС-події, перевищувала кількість осіб, яких потрібно пролікувати для виникнення одного значущого побічного явища. Рекомендації Національної ліпідної асоціації вказують, що при низькому ризику кровотеч рівень ККА ≥100 дає змогу виявити підгрупу пацієнтів, у яких переваги низьких доз АСК перевищують асоційований із цим препаратом ризик кровотеч.
У разі недоступності або неможливості оцінювання ККА за допомогою комп’ютерної томографії без контрасту фахівці Європейського товариства кардіологів рекомендують проводити ультразвукове дослідження сонних артерій.
Приймаючи рішення щодо антитромбоцитарної терапії, слід оцінити ризик кровотеч, наприклад, за допомогою спеціальних калькуляторів для пацієнтів, у яких планується прийом АСК для первинної профілактики (ASA-Risk Calculator, Aspirin-Guide, Health Navigator New Zealand). Ризик кровотеч у пацієнтів, які потребують антитромбоцитарної терапії, можна зменшити. Додавання до АСК інгібіторів протонної помпи асоціюється зі зниженням ризику кровотеч на 80%, однак, незважаючи на це, їх недостатньо застосовують для гастропротекції. Використання цих препаратів у поєднанні з АСК рекомендовано Європейським товариством кардіологів. Продемонстровано також, що ерадикація гелікобактерної інфекції зменшувала ймовірність кровотеч із пептичних виразок у пацієнтів похилого віку протягом перших 2,5 років первинної профілактики АСК.
Портрет пацієнта № 1. Молодий відносно здоровий чоловік зі значним субклінічним атеросклерозом
Примітки: ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїнів високої щільності; САТ –систолічний артеріальний тиск; ІМТ – індекс маси тіла; ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації.
Наростання ризику ССЗ спостерігається задовго до СС-подій. Приблизно в 50% чоловіків і 64% жінок, які померли від раптової серцевої смерті в США, до моменту смерті не спостерігалося жодних проявів ССЗ і не встановлювався високий ступінь СС-ризику, тобто навіть здорові на перший погляд особи можуть потребувати профілактики ССЗ.
Відповідно до калькулятора ризику PREVENT середній 10-річний ризик ССЗ цього пацієнта становить 9,3%, а з огляду на етнічну приналежність, сімейний анамнез, рівень ККА та підвищений уміст ліпопротеїну (a) цей показник є ще більшим. Найімовірніше, цьому пацієнту доцільно призначити низькі дози АСК для профілактики ССЗ.
Портрет пацієнта № 2. Жінка з ЦД 2 типу
Встановлено, що в осіб із ЦД 2 типу спостерігається вдвічі вищий ризик СС-подій незалежно від інших чинників ризику, що зумовлено окисним стресом, активацією тромбоцитів, посиленим зсіданням крові й ендотеліальною дисфункцією, асоційованими з ЦД. Особливо високий ризик СС-подій мають пацієнти з тяжким ураженням органів-мішеней (швидкість клубочкової фільтрації <45 мл/хв/1,73 м2 або 45-59 мл/хв/1,73 м2 у поєднанні з мікроальбумінурією чи протеїнурією або наявність мікроваскулярного ураження щонайменше в трьох різних ділянках). У цьому випадку оцінка за шкалою SCORE2-Diabetes не потрібна, натомість треба призначити антитромботичну терапію (АСК) з метою профілактики ССЗ.
Дані дослідження ASCEND свідчать, що в таких пацієнтів (із ЦД 2 типу, без установленого діагнозу ССЗ та без даних щодо субклінічного атеросклерозу) застосування АСК може зменшити ймовірність першої тяжкої СС-події на 12%, водночас підвищивши ризик значних кровотеч на 29%. Однак високий рівень ККА (>100) свідчить про потенційну користь АСК у цієї пацієнтки. Для зниження потенційного ризику кровотеч варто призначити АСК разом з інгібіторами протонної помпи.
Висновки
Через 125 років після винайдення АСК залишається антитромботичним засобом вибору в профілактиці ССЗ. Нещодавні масштабні дослідження продемонстрували, що традиційна оцінка ризику й бінарний розподіл на первинну та вторинну профілактику не завжди здатні допомогти виявити підгрупу пацієнтів високого ризику, які можуть отримати клінічні переваги від застосування АСК. У пацієнтів із високим СС-ризиком і низьким ризиком кровотеч, включаючи випадки, подібні до описаних у статті, доцільно застосовувати персоналізований підхід до профілактики ССЗ.
Довідка «ЗУ»
Кардіомагніл, представлений компанією Acino, є одним із популярних препаратів АСК в Україні. Таблетки у формі стилізованого серця давно стали символом профілактики ССЗ і серед пацієнтів, і серед лікарів. Показаннями до призначення Кардіомагнілу є гостра та хронічна ішемічна хвороба серця, профілактика повторного тромбоутворення й первинна профілактика тромбозів і ССЗ у пацієнтів віком від 50 років, у яких присутні СС-чинники ризику: артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, ЦД, ожиріння, сімейний анамнез передчасних ССЗ (інфаркт міокарда у віці до 55 років принаймні в одного з батьків або брата чи сестри).
Як демонструють сучасні дослідження, ризик ССЗ слід оцінювати індивідуально, оскільки примітивізований поділ профілактики ССЗ на первинну та вторинну не дає змоги обрати оптимальну стратегію дій. Деякі пацієнти, наприклад особи з обтяженим сімейним анамнезом або ЦД 2 типу, потребують профілактики АСК (Кардіомагніл) іще до розвитку СС-подій. Стратегіями зниження ризику основного побічного ефекту – шлунково-кишкових кровотеч – є застосування інгібіторів протонної помпи й ерадикація гелікобактерної інфекції.
За матеріалами: Santilli F., Albrecht G., Blaha M., Lanas A., Li L., Sibbing D. Needs-based considerations for the role of low-dose aspirin along the CV risk continuum. Am. J. Prev. Cardiol. 2024; 18: 100675. doi: 10.1016/j.ajpc.2024.100675.
Реферативний огляд підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (576), 2024 р
