13 вересня, 2024

Вітамін D та здоров’я жінок у період менопаузи: ключові положення EMAS

Вітамін D належить до групи ліпофільних гормонів, які регулюють гомеостаз кальцію шляхом впливу на нирки, шлунково-кишковий тракт, скелет і паращитоподібні залози, та відіграє ключову роль у підтримці здоров’я скелета [1, 2]. Виділяють дві основні форми вітаміну D: вітамін D₂ (ергокальциферол) і вітамін D₃ (холекальциферол). Вітамін D₂ виробляється з ергостерину фітопланктоном, безхребетними та грибами у відповідь на ультрафіолетове опромінення [1, 2]. Основним природним джерелом вітаміну D₃ є його синтез у шкірі з 7-дегідрохолестерину під впливом сонячного світла, також невелика кількість надходить з їжею, зокрема продуктами тваринного походження: жирна риба, яйця та молоко [1, 2].

Як вітамін D₃, так і вітамін D₂ синтезуються в промислових умовах і містяться в дієтичних добавках або збагачених продуктах харчування [1, 2]. У 2023 р. Європейське товариство менопаузи й андропаузи (EMAS) представило огляд і клініко-практичні рекомендації стосовно важливості забезпечення нормального рівня вітаміну D в організмі жінок у постменопаузі. У заяві EMAS представлено докази найвищої якості щодо зв’язку між дефіцитом вітаміну D та станом кісткової системи, а також інших органів і систем у жінок у менопаузі. Також обговорюється вплив добавок вітаміну D у цьому контексті.

З метою оновлення попередньої заяви (Perez-Lopez F.R. et al., 2012) експертами EMAS було проведено пошук англомовних публікацій із пріоритетом для даних, отриманих із метааналізів або рандомізованих контрольованих досліджень (РКД).

Дані епідеміологічних та інтервенційних досліджень

Роль вітаміну D у метаболізмі кісткової тканини добре відома [6]. Чинники ризику гіповітамінозу D після менопаузи включають низький індукований ультрафіолетом синтез вітаміну D у шкірі, недостатню експозицію сонячного світла, темну пігментацію шкіри, вікові зміни шкіри, погане харчування, знижену здатність синтезувати кальцитріол у нирках, ожиріння, мальабсорбцію та прийом деяких лікарських засобів (наприклад, протисудомних, антиретровірусних препаратів) [6].

Поширеність дефіциту вітаміну D у жінок у постменопаузі може сягати 80% відповідно до результатів європейського дослідження (n=8532), в якому для визначення дефіциту використовувався поріг концентрації 25(OH)D у 30 нг/мл (75 нмоль/л) [7]. Цей висновок було підтверджено в подальших дослідженнях, що підкреслює глобальний характер дефіциту вітаміну D. Зокрема, Valladares і співавт. у своєму аналізі за участю 21 236 жінок, у якому також застосовувався поріг 30 нг/мл (75 нмоль/л), повідомили про поширеність гіповітамінозу D на рівні 73,6; 78,6; 86,1; 81,5 та 90,4% у Європі, Північній Америці, Африці, на Близькому Сході та в Азії відповідно [8]. Крім того, жінки старшого віку мають іще вищий ризик дефіциту вітаміну D, як показало когортне дослідження за участю 2000 жінок віком понад 80 років із 9 європейських країн [9].

Узагальнені рекомендації

Стан кісткової системи

Немає доказів того, що добавки вітаміну D запобігають переломам у жінок у постменопаузі без дефіциту вітаміну D або за низького ризику переломів. Натомість слід розглянути призначення вітаміну D у поєднанні з кальцієм жінкам у постменопаузі незалежно від віку, якщо вони мають низькі концентрацій 25(OH)D у сироватці крові (<20 нг/мл, або <50 нмоль/л), страждають на остеопороз та/або мають високий ризик переломів згідно з моделлю FRAX.

Рекомендується застосовувати індивідуальний підхід, який ураховує індекс маси тіла, прихильність і дотримання режиму лікування, з регулярною оцінкою (з інтервалом 3-6 міс) і підтвердженням того, що концентрація 25(OH)D становить >20 нг/мл (50 нмоль/л) і підтримується на цьому рівні. Зазвичай це досягається призначенням вітаміну D у добових дозах 2000-4000 МО (4000-6000 МО в пацієнтів з ожирінням) [4]. Паралельно слід заохочувати споживання 1000-1200 мг кальцію, або з їжею, або з харчових добавок, протягом щонайменше 3-5 років для отримання оптимальної користі для здоров’я скелета. Така добова норма кальцію не збільшує ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ) або нефролітіазу.

Серцево-судинні захворювання

Дефіцит вітаміну D асоціюється з підвищеною поширеністю чинників серцево-судинного ризику, головним чином метаболічного синдрому, цукрового діабету 2 типу й атерогенної дисліпідемії, а також із підвищеною частотою ССЗ незалежно від цих чинників ризику. Проте прийом вітаміну D не знижує цей ризик.

Одночасно з цим відзначено помірний сприятливий вплив прийому вітаміну D на метаболізм глюкози, концентрацію тригліцеридів і холестерину ліпопротеїнів високої щільності в жінок у постменопаузі.

Зокрема, метааналіз РКД показав зниження концентрації тригліцеридів (середньозважена різниця –3,55 мг/дл; 95% довірчий інтервал (ДІ) від –5,34 до –1,76) у разі прийому вітаміну D у дозі 300-4000 МО на добу, особливо в жінок у постменопаузі з гіпертригліцеридемією на початковому рівні [38].

Рак

Дефіцит вітаміну D може бути пов’язаний із підвищеною захворюваністю на деякі види раку та смертністю від них, як-от рак товстої кишки, легенів і молочної залози.

Існує неоднорідність серед досліджень щодо впливу добавок вітаміну D на захворюваність на рак і смертність від нього. Прийом вітаміну D (від 400 МО на добу до 100 000 МО на 4 міс, переважно 2000 МО на добу) може знизити захворюваність на колоректальний рак (відносний ризик (ВР) 0,87; 95% ДІ 0,82-0,92) і подовжити виживаність таких пацієнтів [54, 55]. У висновках Кокранівського метааналізу за 2014 і 2019 рр. вказано про незначне зниження смертності від раку (ВР 0,88; 95% ДІ 0,78-0,98), хоча дослідження були проведені як у жіночій, так і в чоловічій популяції [44, 59]. Аналогічні результати було продемонстровано в дослідженні VITAL, де прийом вітаміну D у дозі 2000 МО на добу виявив тенденцію до зниження смертності від раку через 5,3 року спостереження (ВР 0,83; 95% ДІ 0,67-1,02), причому цей ефект ставав значущим при виключенні з аналізу перших 2 років спостереження (ВР 0,75; 95% ДІ 0,59-0,96) [60].

Інфекційно-запальні хвороби

Дефіцит вітаміну D асоціюється з підвищеним ризиком інфекцій, включаючи коронавірусну хворобу (COVID‑19). Установлено, що прийом вітаміну D може помірно знизити цей ризик, особливо ймовірність госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Однак варто враховувати наявну неоднорідність досліджень за дизайном, тривалістю, популяцією та дозуванням вітаміну D.

Менопаузальні симптоми

Дефіцит вітаміну D може бути пов’язаний із підвищеним ризиком менопаузальних симптомів (припливи, розлади сну, депресія, сексуальна дисфункція), але докази цього не є надійними. Вони не ґрунтуються на дослідженнях, проведених виключно серед жінок у постменопаузі або жінок із діагностованим дефіцитом вітаміну D.

Прийом вітаміну D не впливає на симптоми менопаузи загалом або на окремі з них, за винятком помірного впливу на прояви вульвовагінальної атрофії. Зокрема, порівняно з плацебо вітамін D у вигляді вагінальних супозиторіїв у добовій дозі 1000 МО або перорально в щотижневій дозі 60 000 МО покращував перебіг урогенітального менопаузального синдрому (дані двох РКД) [85]. Цей сприятливий вплив також було продемонстровано в РКД після 12 тиж перорального прийому ергокальциферолу в дозі 40 000 МО на тиждень [86].

Узагальнені результати впливу дефіциту вітаміну D та додаткового його прийому на різні органи й системи під час менопаузи представлено в таблиці.

Примітки: 25(OH)D – 25-гідроксивітамін D; ↓ – зменшення; – без ефекту.
^a Користь від вітаміну D₃ 18 400 МО на день у поєднанні з лікопіном, астаксантином і біофлавоноїдами цитрусових. ^б Докази сприятливого ефекту існують для осіб з індексом маси тіла <30 кг/м² або віком ≥60 років і з дозою вітаміну D ≥1000-2000 МО на добу. ^в Прийом вітаміну D може знизити ризик госпіталізації, але не ризик інфікування або смертності від COVID‑19.

Дефіцит вітаміну D, особливо тяжкий, негативно впливає на стан кісткової системи в менопаузі, а також асоціюється з низькою мінеральною щільністю кісткової тканини та підвищеним ризиком переломів. Гіповітаміноз D може погіршувати симптоми менопаузи й асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком, головним чином метаболічним синдромом, цукровим діабетом 2 типу та дисліпідемією. Тяжкий дефіцит вітаміну D асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинних подій (ішемічна хвороба серця, інсульт, смертність), раку (наприклад, товстої кишки, легенів і молочної залози) й інфекцій, включаючи COVID‑19.

Прийом вітаміну D у дозах 800-2000 МО на добу (20-50 мкг на добу) при одночасному застосуванні з кальцієм (1000-1200 мг на добу) може мати переваги в запобіганні переломам, особливо в людей похилого віку й осіб із тяжким дефіцитом вітаміну D.

Застосування вітаміну D супроводжується помірним позитивним впливом на ліпідний профіль, гомеостаз глюкози, симптоми вульвовагінальної атрофії та зменшенням тяжкості перебігу COVID‑19 і деяким зниженням загальної смертності від раку.

Довідка «ЗУ»

Особливості профілактичного призначення вітаміну D: доза, форма вітаміну D і тривалість прийому

У консенсусі українських експертів (Григор’єва Н.В. та співавт., 2023) наведено такі рекомендації щодо профілактики дефіциту вітаміну D у дорослих і досягнення цільової концентрації 25(OH)D 30‑50 нг/мл (75-125 нмоль/л)*.

Здоровим особам дорослого віку без хвороб і станів, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендовано прийом добавок вітаміну D із жовтня по квітень у дозі 800-2000 МО на добу (залежно від маси тіла) через зниження синтезу ендогенного вітаміну D у шкірі.
Літнім людям, іммобілізованим особам і пацієнтам під час тривалої госпіталізації з обмеженням функціональної активності прийом вітаміну D у дозі 800-2000 МО на добу рекомендований протягом усього року.
Особам із хворобами та станами, які впливають на метаболізм вітаміну D в організмі, рекомендовано індивідуальний підбір профілактичної дози вітаміну D (3000-5000 МО на добу) для досягнення оптимальної концентрації 25(OH)D.

Провідні фахівці товариства для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D рекомендують віддавати перевагу призначенню холекальциферолу (вітамін D₃) порівняно з ергокальциферолом (вітамін D₂) (Catharine R.A., Taylor C.L. et al., 2011). У консенсусі українських експертів зазначено, що для профілактики та лікування дефіциту вітаміну D рекомендовано пероральний прийом холекальциферолу (вітамін D₃) і як альтернатива (вегетаріанство, веганство тощо) – ергокальциферолу (вітамін D₂). Із метою підвищення прихильності до застосування вітаміну D рекомендовано використання різних режимів прийому (щодня, щотижня).

На сьогодні серед великого розмаїття дієтичних добавок і препаратів вітаміну D, котрі різняться за складом, формою й іншими характеристиками, важливо обрати той, який відповідає сучасним рекомендаціям фахівців щодо активної речовини, зручний у прийомі та дозуванні й характеризується високим рівнем якості продукту. Цим вимогам відповідає Відеїн – препарат вітаміну D₃ від української фармацевтичної компанії АТ «Київський вітамінний завод», який виробляється з німецької субстанції відповідно до міжнародних стандартів якості GMP (Належна виробнича практика). Відеїн представлений у формі м’яких капсул, що містять масляний розчин холекальциферолу. Перевагами такої форми застосування є точність дозування, комфортність у використанні, а також оптимальне всмоктування та засвоєння вітаміну D. Відеїн має декілька варіантів дозування й містить в одній капсулі 1000, 2000, 4000 або 20 000 МО холекальциферолу. Наявність декількох варіантів дозування дає змогу використовувати препарат як для профілактики, так і з метою корекції дефіциту вітаміну D в організмі.

* Біль. Суглоби. Хребет. 2023. Т. 13, № 2 (http://www.mif-ua.com/archive/article/52907).

За матеріалами: Anagnostis P., Livadas S., et al. EMAS position statement: Vitamin D and menopausal health. Maturitas. 2023 Mar; 169: 2-9.

Реферативний огляд підготувала Марія Ареф’єва

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (576), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (576), 2024 р