22 вересня, 2024
Біль у шиї: диференційна діагностика, лікування
Насонова Т.І.
Лікарі загальної практики та сімейної медицини частіше за інших спеціалістів мають використовувати раціональну тактику щодо проведення лабораторних й інструментальних обстежень у пацієнтів – як з економічного, так і з медичного погляду. Біль у різних відділах хребта є однією з найпоширеніших скарг, з якою звертаються пацієнти, тому лікарям варто чітко розуміти діагностичні критерії, щоб максимально об’єктивувати правильний діагноз за раціональних затрат часу та клініко-лабораторних обстежень.
Особливості ведення пацієнта із болем у шиї
У різних країнах від 12 до 72% осіб працездатного віку відчувають біль у шиї. Симптоми цервікалгії присутні в клінічній картині цілого спектра неврологічних, ревматичних, травматичних, терапевтичних та інших захворювань. У 80-90% клінічних випадків біль у шиї має неспецифічний характер (Douglass A. et al., 2004).
Вирішальними аспектами виникнення болю в шиї є порушення трофіки хрящової тканини та регулярні перенавантаження хребетно-рухового сегмента. Результати клінічних досліджень показують зв’язок між генетичною схильністю й розвитком болю в спині: детерміновані гени, які відповідають за біль у спині та шиї, було виявлено в 75% жінок і 35% чоловіків (Sambrook P.N. et al., 1999). Роль фізичного навантаження як чинника ризику не є однозначною. Як показує дослідження P.L. Cornelis і співавт. (2017), надмірне фізичне навантаження може спричинити больовий синдром, а саме осьове навантаження є шкідливим для поперекового відділу хребта. Статичне перенавантаження сильніше впливає на заднє кільце диска таким чином, що підвищується ризик виникнення задньої грижі. Більшість клінічних випадків появи больового синдрому в шиї має доброякісний і неспецифічний характер. Переважна більшість випадків не пов’язана із серйозною проблемою та закінчується повним одужанням. Найчастіше трапляється неспецифічний біль (механічний, аксіальний). Такий біль зазвичай є наслідком незначних деформацій і розтягнення зв’язок шиї, поганої постави. Больовий синдром провокується рухами, переохолодженням, тривалим вимушеним положенням голови, наприклад, через роботу за комп’ютером. Велику роль відіграють травми, особливо хлистові травми шиї (внаслідок ДТП).
Найпоширенішими причинами болю в шиї є:
1) спондильоз і спондилоартроз;
2) кила міжхребцевого диска;
3) невеликі переломи хребта внаслідок остеопорозу;
4) травми (хлистова травма);
5) стеноз (звуження) хребтового каналу;
6) дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз;
7) інфекційне ураження хребта (остеомієліт, абсцес);
8) пухлинне (в тому числі метастатичне) ураження шийного відділу хребта;
9) хронічне навантаження на м’язи та сухожилля шиї;
10) вроджені аномалії;
11) хвороби сполучної тканини (найчастіше ревматоїдний артрит);
12) відображений біль у разі хвороб внутрішніх органів (стенокардія, езофагіт, тиреоїдит та ін.);
13) фіброміалгія, психогенний біль та ін.
Існує певна категорія симптомів, на які варто звернути увагу клініцисту під час обстеження пацієнта з болем у шиї («червоні прапорці»):
▶ біль у шиї розвивається на тлі ревматоїдного артриту, ВІЛ/СНІДу чи онкологічної хвороби;
▶ біль погіршується з плином часу;
▶ біль іррадіює в руку, що може супроводжуватися слабкістю, незграбністю чи онімінням;
▶ спостерігається різка втрата маси тіла;
▶ відзначається лихоманка;
▶ змінюється хода чи виникають порушення функції тазових органів;
▶ в анамнезі є травма;
▶біль не провокується рухами в шийному відділі хребта;
▶ пульсувальний біль після фізичних навантажень у пацієнтів з ознаками мезенхімальної дисплазії.
Згідно з класифікацією Робочої групи з вивчення болю в шиї больовий синдром поділяється на чотири клінічні групи:
1) біль без явної патології шийного відділу хребта, що незначно впливає на денну активність;
2) біль без явної патології, що обмежує щоденну активність;
3) біль, що супроводжується клінікою радикулопатії;
4) біль з ознаками тяжкої патології шийного відділу хребта.
Важливим етапом ведення пацієнта з болем у шиї є проведення диференційної діагностики з цервікальною радикулопатією. При цій патології виникає біль з іррадіацією в одну або обидві руки, який посилюється/з’являється при подразненні одного чи декількох нервових корінців. Біль супроводжується чутливими та руховими розладами без клініко-лабораторних ознак ураження спинного мозку. Хвороба доволі швидко регресує незалежно від наявності лікування. Найчастіше вражаються VI та VII шийні хребці. При цьому спостерігається біль, який поширюється від шиї та лопатки до надпліччя, зовнішньою поверхнею плеча, променевим краєм передпліччя до І пальця (корінець CVI) чи до II та III пальців (корінець CVII). Відзначаються парестезії в дистальних відділах цих зон. Суб’єктивні відчуття посилюються чи провокуються при довільних рухах головою. Біль, що поширюється від шиї до ліктьового краю передпліччя та до V пальця, характерний для ураження корінця CVIII. Рідше вражаються III-IV шийні корінці, за цього больового синдрому типовими є слабкість під час виконання рухів, що контролюються залученими м’язами, їх гіпотрофія, випадіння рефлексів, чутливі розлади в зоні відповідного корінця. Біль локалізується в ділянці надпліччя, ключиці, зовнішньої поверхні плеча. Відчуття припухлості язика, що супроводжується болем у відповідній половині шиї, є характерним для ураження корінця ІІІ шийного спинномозкового нерва.
Клінічний випадок
Пацієнт М. 44 років має скарги на больовий синдром у шиї зліва з іррадіацією в ліву половину грудної клітки, лопатку, ліву руку. Також непокоїть періодичне оніміння лівої кисті та мізинця. Хвороба розвивалася гостро, протягом 5 днів до моменту звернення. З анамнезу відомо, що пацієнт хворів на пневмонію, мав тривалий кашель і почав поступово відзначати біль у шиї. Біль зменшувався, коли пацієнт тримав руку на кермі (11-12 за годинником) і посилювався при кашлі із сильною іррадіацією в ліву руку. Внаслідок цього пацієнт був змушений спати напівсидячи. Під час об’єктивного обстеження встановлено: біль за візуальною аналоговою шкалою – 4-5 балів, під час кашлю – 6-7 балів, S-подібний компенсований сколіоз I-II стадій, ліве надпліччя зміщено в краніальному напрямку, згладженість надключичної ямки на гомолатеральному боці. У пацієнта відзначалося обмеження рухів у шийному відділі хребта, зокрема латерофлексії (згинання шийного відділу ліворуч) і екстензії (розгинання) вправо з посиленням болю. Пальпаторно: помірна болючість переднього, середнього та заднього драбинчастих м’язів, їх скорочення. Тригерні зони в драбинчастих м’язах, подразнення котрих призводило до больового синдрому. Об’єктивно зниження рефлексів, сили в кінцівках, трофічних розладів, дистального набряку не виявлено. Дані обстеження й анамнезу зумовлюють необхідність диференційної діагностики синдрому драбинчастих м’язів і шийної радикулопатії (табл.).
|
Таблиця. Диференційна діагностика між синдромом драбинчастих м’язів і шийною радикулопатією |
||
|
Тест |
Методика виконання |
Інтерпретація |
|
На спазм драбинчастих м’язів |
Пацієнт повертає голову в бік локалізації болю й активним рухом опускає підборіддя в підключичну ямку |
Посилення больового синдрому |
|
Натискання |
Натискання в ділянках прикріплення драбинчастих м’язів |
Біль поширюється від шиї в руку |
|
На розслаблення драбинчастих м’язів |
Пацієнт піднімає руку догори, прикладає передпліччя до лоба й одночасно висуває вперед плече |
Якщо біль спричинений скороченням драбинчастих м’язів, то він зникає протягом декількох хвилин. За шийної радикулопатії біль не зникає |
|
На згинання пальців кисті |
Пальці кисті повністю зігнуті. Пацієнт намагається максимально зігнути пальці в міжфалангових суглобах |
Якщо тригерні зони розташовані в драбинчастих м’язах, то не згинаються всі чотири пальці. Якщо тригерна зона локалізується в розгиначі пальця, то не повністю згинається лише один відповідний палець |
|
Адсона |
Пацієнт сидить, руки на колінах, робить глибокий вдих, піднімає підборіддя та повертає його в уражений бік |
Проба позитивна при синдромі драбинчастих м’язів: пульс послаблюється на променевій артерії, тиск на гомолатеральній руці змінюється |
Після проведення діагностичних тестів, виключення хвороби серцево-судинної системи встановлено діагноз «Цервікобрахіалгія. Міофасціальний больовий синдром у драбинчастих м’язах ліворуч». Лікування включало нестероїдні протизапальні препарати – НПЗП (диклофенак у дозі 100 мг) внутрішньом’язово протягом 5 днів, міорелаксанти (тіоколхікозид) протягом перших 3 діб внутрішньовенно, далі перорально 5 днів. Також до схеми було додано препарати на основі уридину, фолієвої кислоти та вітаміну В12.
Із цього клінічного випадку можна зробити такі висновки:
- тривалий кашель став провокувальним чинником виникнення гіпертонусу в дихальних, а саме драбинчастих м’язах;
- латералізація процесу (в пацієнта зліва) була зумовлена сприятливим чинником у вигляді асиметрії шиї та верхнього плечового поясу, спричиненої зміненою статикою у формі S-подібного сколіозу;
- наслідком гіпертонусу драбинчастих м’язів стало обмеження обсягу екстензії та латерофлексії в гетеролатеральний бік;
- гіпестезія (зниження чутливості), що виникала періодично в ділянці мізинця, спричинена, ймовірно, періодичною легкою компресією нижньої частини стовбура плечового сплетення між спазмованим переднім драбинчастим м’язом та І ребром, що виникала при кашлі;
- полегшення, котре пацієнт відчував при розміщенні лівої руки на кермі та під час сну в положенні напівсидячи, відбувалося завдяки розслабленню драбинчастих м’язів.
За відсутності «червоних прапорців» у клінічному й об’єктивному обстеженні пацієнта з болем у шиї варто в доступній формі повідомити хворому про сприятливий прогноз, відсутність потреби в проведенні рентгенографії, комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії хребта. Треба обов’язково інформувати пацієнта про доброякісний характер хвороби, високу ймовірність швидкого одужання, необхідність збереження активного способу життя, соціальної, професійної та побутової діяльності.
У клінічній практиці найчастіше для лікування больового синдрому в шиї призначають такі групи препаратів:
- НПЗП для купіювання больового синдрому та тривалого знеболення;
- міорелаксанти;
- препарати на основі піримідинових нуклеотидів;
- нейротропні вітамінні препарати.
За даними систематичного огляду на основі 32 досліджень з оцінювання ефективності НПЗП у людей з гострим болем у спині, при порівнянні селективних інгібіторів циклооксигенази-2 з неселективними НПЗП не було чіткої різниці в ефективності щодо короткочасного зменшення болю. Як висновок не знайдено достовірних відмінностей клінічної ефективності між різними НПЗП в лікуванні болю при м’язово-скелетних розладах (van der Gaag W.H. et al., 2020). Тому вибір препарату має ґрунтуватися на індивідуальних особливостях і можливих побічних реакціях. Міорелаксанти використовуються переважно при гострому больовому синдромі, оскільки вони мають такі властивості:
▶ впливають на хибне коло «біль – спазм – біль»;
▶ мають власну знеболювальну дію;
▶ відновлюють фізіологічну функцію м’язів, збільшують обсяг рухів і повсякденну активність;
▶ стирають «больову пам’ять», запобігають хронізації болю.
Немає категоричних даних щодо достовірних відмінностей між різними міорелаксантами, проте клініцисту треба враховувати можливість виникнення побічної дії у вигляді седативного ефекту, сонливості, запаморочення, порушення координації, загальної слабкості, нудоти та зниження артеріального тиску.
Отже, біль у шиї – одна з найпоширеніших скарг пацієнтів при відвідуванні як лікарів широкого профілю, так і невропатологів. Порядок огляду та призначення лабораторно-інструментальних обстежень має ґрунтуватися на клінічній картині, чинниках ризику й відповідати стандартному протоколу ведення пацієнтів із цервікалгією. Встановлення остаточного діагнозу та застосування медичних препаратів залежать від основного чинника, який є провокувальним щодо виникнення болю в шиї.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (577), 2024 р
