23 грудня, 2020
Особливості антиаритмічної терапії при фібриляції передсердь в амбулаторних умовах
Важливим клінічним аспектом при лікуванні фібриляції передсердь (ФП) є ефективна медикаментозна кардіоверсія у разі пароксизму з подальшим довготривалим утриманням синусового ритму. В контексті цієї проблеми власним досвідом щодо питань ефективності та безпеки застосування антиаритмічних препаратів (ААП) в амбулаторних умовах при ФП у межах Х ювілейної науково-практичної конференції Асоціації аритмологів України (1‑3 липня 2020 року) поділилися к. мед. н. Олена Миколаївна Романова та к. мед. н. Ольга Володимирівна Срібна, відділ аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ). Дані доповнені змінами, отриманими після виходу рекомендацій із ведення хворих на ФП Європейського товариства кардіологів (ESC) 2020 р.
Кожен лікар має чітко розуміти, за яких умов можна призначати ААП при ФП амбулаторно. На цьому етапі надання медичної допомоги хворі не повинні потребувати ургентної допомоги, тобто в них обов’язково спостерігається стабільна гемодинаміка. Також у пацієнтів мають бути уточнений діагноз основного захворювання та верифікована аритмія. Крім того, клініцист повинен враховувати наявність супутньої патології для оцінки ризику розвитку можливих побічних ефектів при застосуванні ААП.
Як відомо, найпоширенішими етіологічними факторами ФП є артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця (ІХС), поєднання цих захворювань тощо (Срібна, 2007). На початковому етапі діагностичного пошуку причин ФП насамперед слід зафіксувати це порушення ритму на електрокардіограмі (ЕКГ). Надалі необхідне кардіоваскулярне обстеження, що включає аналіз анамнезу хвороби, ретельну клінічну оцінку та визначення коморбідних захворювань. Обов’язкове виконання трансторакальної ехокардіографії (ЕхоКГ) усім хворим на ФП (рівень доказовості І, С).
Позаплановий скринінг для виявлення ФП рекомендований для пацієнтів >65 років шляхом визначення основних характеристик пульсу чи реєстрації ЕКГ. У рекомендаціях ESC (2020) запропоновано використовувати будь-які доступні методи: смартфони, прилади для вимірювання артеріального тиску та інші ґаджети. При цьому систематичний ЕКГ-скринінг допоможе задокументувати епізоди ФП у хворих >75 років та тих, що мають підвищений ризик розвитку інсульту (рівень доказовості ІІb, B). В осіб із транзиторною ішемічною атакою або ішемічним інсультом скринінг ФП рекомендований шляхом аналізу холтерівського моніторингу ЕКГ тривалістю щонайменше 72 год (рівень доказовості І, В).
З метою оцінки виразності та переносимості клінічних симптомів, пов’язаних із ФП, на сьогодні застосовують модифіковану шкалу EHRA. Особливу увагу слід звернути на осіб із першим та другим класом симптомів, що можуть бути легкими (ІІа – нормальна щоденна активність не порушена) або помірними (ІІb – нормальна щоденна активність не порушена, але пацієнт занепокоєний симптомами). Ці хворі не звертаються по медичну допомогу та, як наслідок, приходять на прийом до лікаря на стадії ускладнення аритмії, як-то інсульт чи серцева недостатність.
Дуже часто ФП є наслідком ускладненого перебігу АГ та ІХС. Тому основною метою при веденні пацієнтів із ФП є попереджання її пускових механізмів та вплив на фактори серцево-судинного ризику. При цьому оцінку кардіоемболічного ризику за шкалою CHA2DS2VASc проводять одразу після виявлення ФП та незалежно від її форми. Кількість балів за шкалою CHA2DS2VASc >2 у чоловіків та >3 у жінок асоційована з високим ризиком розвитку інсульту, що потребує призначення антикоагулянтів.
Рекомендації ESC із лікування ФП у разі довгострокового контролю синусового ритму передбачають таку опцію, як вибір пацієнта щодо застосування консервативного чи інтервенційного методу терапії. Альтернативою є катетерна абляція (рівень доказовості ІІа).
Провідне місце у довготривалому контролі синусового ритму належить ААП різних класів. Основним завданням антиаритмічної терапії при ФП є зменшення виразності її симптомів. Доцільність застосування тих чи інших ААП залежить від наявності або відсутності структурної хвороби серця, що можна оцінити амбулаторно за допомогою ЕхоКГ.
Згідно з настановою ESC (2020), у пацієнтів з/без мінімальних структурних змін серця в межах протирецидивної антиаритмічної терапії рекомендовані препарати класу 1С, зокрема пропафенон (рівень доказовості І, А).
Стосовно медикаментозної кардіоверсії, у хворих із рідкісними симптомними пароксизмами ФП можна застосовувати стратегію «таблетка в кишені» – приймання навантажувальної дози пропафенону або флекаїніду в амбулаторних умовах.
До основних переваг застосування стратегії «таблетка в кишені» відносять:
- високу ефективність у пацієнтів із рідкісними епізодами ФП;
- швидке відновлення синусового ритму після використання пропафенону, відсутність значних побічних ефектів;
- відсутність потреби в госпіталізації, що дозволяє суттєво покращити якість життя хворого;
- можливість для пацієнта самостійно відновлювати синусовий ритм в амбулаторних умовах, що зменшує фінансові витрати на медичне обслуговування.
Слід зазначити, що вперше застосовувати стратегію «таблетка в кишені» необхідно в умовах стаціонара, щоб перевірити її ефективність і безпеку, провести скринінг показань та протипоказань для використання надалі. Серед абсолютних протипоказань до застосування цієї лікувальної тактики виділяють такі, як дисфункція синусового чи атріовентрикулярного вузлів, блокада ніжок пучка Гіса, подовження інтервалу QT, синдром Бругада, гострий коронарний синдром, декомпенсована хронічна СН. До відносних протипоказань належать бронхіальна астма та обструктивний бронхіт.
Насправді описано досить багато схем використання стратегії «таблетка в кишені» шляхом перорального приймання пропафенону. За даними різних багатоцентрових клінічних досліджень, при пероральному застосуванні 600 мг пропафенону частота відновлення синусового ритму коливається від 72 до 84% (Boriani et al., 1997; Capucci et al., 1999; Фоміна та співавт., 2004).
Окрім того, доповідачі представили результати власного клінічного дослідження, в якому на базі Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска оцінювали ефективність та безпеку препарату пропафенон (Пропанорм) в осіб із ФП. Для медикаментозної кардіоверсії Пропанорм застосовували за такою схемою: приймання навантажувальної дози 300 мг, далі – по 150 мг з інтервалом в одну годину. В результаті через 24 год було досягнуте відновлення синусового ритму в 86% пацієнтів. При цьому в 54% хворих конверсія синусового ритму відбулася протягом першої години, тобто вже після застосування Пропанорму в дозі 300 мг.
Проаналізувавши пацієнтів, в яких не відбулося відновлення синусового ритму, дослідники дійшли висновку, що до цієї групи увійшли хворі, старші за віком, із тривалішим анамнезом ФП та довшим її пароксизмом, а також із більшими розмірами лівого передсердя та нижчими показниками фракції викиду лівого шлуночка порівняно з тими, в кого синусовий ритм відновився.
Варто зазначити, що навантажувальну дозу пропафенону (Пропанорму) хворі переносили добре. Несприятливі явища виникали у 4% пацієнтів, але були незначними і не потребували відміни препарату. Найчастішою побічною дією було зниження АТ <100/70 мм рт. ст. (9% випадків), оскільки пропафенон (Пропанорм) має β-блокувальні властивості. Саме тому автори запропонували власну схему приймання пропафенону за стратегією «таблетка в кишені», щоб запобігти розвитку гіпотонії. Крім того, відзначалося виникнення атріовентрикулярних блокад І‑ІІ ст. (1,5%), порушення внутрішньошлуночкової провідності (1,7%) та диспепсичні явища (1%). Загалом побічні ефекти, що мали місце у зазначеному дослідженні, фактично не відрізнялися від наведених у світовій літературі при застосуванні пропафенону (Capucci et al., 1997; Sate et al., 1999).
Ще одним важливим питанням є місце пропафенону як ААП у пацієнтів із персистувальною формою ФП, яким планується проведення електричної кардіоверсії. Згідно з настановою ESC, попереднє лікування пропафеноном, як і низкою інших ААП, може бути доцільним для підвищення ефективності електричної кардіоверсії та профілактики рецидивів ФП (рівень доказовості ІІа, В). Також продовження антиаритмічної терапії рекомендоване після проведення катетерної абляції при ФП для утримання синусового ритму за високої імовірності рецидиву (рівень доказовості ІІа, В).
У клінічній практиці найбільш поширеною загальноприйнятою добовою дозою пропафенону (Пропанорму) є 450‑600 мг. Відповідно до рекомендацій ESC, можливе використання препарату в добовій дозі 900 мг. У разі застосування тактики «таблетка в кишені» на тлі протирецидивної антиаритмічної терапії добова доза пропафенону не має перевищувати максимальної добової дози, яка становить 900 мг.
Отже, лікування основного захворювання та застосування сучасних ААП є суттєвим кроком до відновлення та довготривалого утримання синусового ритму в пацієнтів із ФП.
Підготувала Людмила Онищук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (72) 2020 р.
