11 лютого, 2021
Порушення серцевого ритму: коли потрібен антиаритмік та який саме?
Актуальною проблемою сучасної кардіології є різноманітні порушення серцевого ритму, які можуть виникати як у молодому, так і в похилому віці. Досвідом щодо доцільності застосування антиаритмічної терапії та її призначення при різних порушеннях серцевого ритму поділилися провідні вітчизняні вчені-аритмологи в межах української фахової школи «Діагностика та лікування серцево-судинних захворювань» (22‑23 жовтня 2020 року).
Чи всі шлуночкові аритмії треба лікувати?
Із цікавою доповіддю виступив співголова Всеукраїнської асоціації аритмологів України, завідувач відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Сергійович Сичов. Спікер зауважив, що у клінічній практиці досить часто зустрічається такий вид порушення серцевого ритму, як шлуночкова екстрасистолія. Вона може виникати як на тлі кардіальної або екстракардіальної патології, так і бути випадковою знахідкою у практично здорових молодих людей під час запису електрокардіограми (ЕКГ) чи проведення холтерівського моніторингу (ХМ) ЕКГ. Поодинокі шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) зазвичай носять функціональний характер, не впливають на фізичну активність пацієнта і не становлять загрози для життя.
Основними причинами виникнення органічних ШЕ є ішемія, інфаркт міокарда (ІМ), гіпертрофія стінок лівого шлуночка (ЛШ), різноманітні види кардіоміопатій тощо. Для систематизації шлуночкових порушень серцевого ритму в осіб із гострим ІМ було розроблено класифікацію B. Lown і M. Wolf (1971). Також добре відома прогностична класифікація шлуночкових аритмій J.T. Bigger (1993), відповідно до якої виділяють безпечні (доброякісні) шлуночкові аритмії, потенційно небезпечні (з імовірним летальним наслідком) і такі, що загрожують життю (злоякісні, летальні).
Саме злоякісні шлуночкові аритмії, які виникають на тлі структурного ураження серця, асоційовані з високим ризиком раптової серцевої смерті (РСС). Так, у дослідженні Bayes de Luna (1989), в якому аналізували 254 випадки РСС за даними ХМ ЕКГ, у 62% пацієнтів причиною РСС стала шлуночкова тахікардія (ШТ).
Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2015), високоефективним методом вторинної профілактики РСС і ШТ є застосування імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) на тлі оптимальної медикаментозної терапії. Так, імплантацію КД рекомендовано пацієнтам із задокументованою фібриляцією шлуночків чи гемодинамічно непереносимою ШТ. При цьому такі хворі повинні отримувати постійну оптимальну фармакотерапію та мати очікувану тривалість життя із хорошим функціональним статусом більш ніж один рік (І, А).
Крім того, ІКД слід встановлювати пацієнтам зі стійкими повторюваними ШТ (але не протягом 48 год після ІМ). Ці хворі також повинні отримувати постійне оптимальне медикаментозне лікування, мати нормальну фракцію викиду (ФВ) ЛШ та очікувану тривалість життя з хорошим функціональним статусом більш як один рік (ІІа, С).
Яка ж оптимальна постійна антиаритмічна терапія необхідна для профілактики РСС у разі виникнення життєво небезпечних шлуночкових аритмій? За словами професора, вибір того чи іншого антиаритмічного препарату (ААП) насамперед залежить від ступеня структурного ураження міокарда. Так, відповідно до зазначених рекомендацій ESC, у пацієнтів без органічного ураження серця можна застосовувати ААП ІС класу (флекаїнід, пропафенон, соталол). Вони значно сповільнюють швидкість деполяризації та проведення імпульсу по провідній системі серця, при цьому суттєво не впливають на тривалість потенціалу дії та рефрактерність (Miller et al., 2008).
Слід відзначити, що лікування блокаторами натрієвих каналів (ААП ІС класу) рекомендоване симптомним пацієнтам із ШТ або ШЕ з вихідного тракту ЛШ. Так, з 1984 р. Управління з контролю за якістю продуктів харчування і медикаментів США (FDA) схвалило пероральне призначення флекаїніду для профілактики виникнення ШТ. На відміну від пропафенону, флекаїнід (Ліксарит) не має β-блокувальних властивостей, тому за потреби його можна комбінувати з β-блокаторами.
При пероральному прийманні флекаїнід (Ліксарит) швидко всмоктується у шлунково-кишковому тракті, а піковий рівень його концентрації у крові досягається через 2‑3 год від моменту застосування. У пацієнтів із ШТ препарат призначають по 100 мг двічі на добу. Його максимальна добова доза становить 400 мг. При цьому перед призначенням флекаїніду, через день та через 2‑3 дні після початку лікування обов’язковий запис ЕКГ. Збільшення тривалості комплексу QRS >25% від вихідного рівня свідчить про необхідність відміни даного ААП, щоб уникнути розвитку проаритмогенного ефекту.
За неефективності антиаритмічної терапії та у разі наявності симптомів у пацієнтів із ШТ або шлуночковою екстрасистолією із виносного тракту правого шлуночка рекомендовано катетерну абляцію (І, В).
Стратегія лікування в осіб із фібриляцією передсердь та супутніми станами
Старша наукова співробітниця відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, к. мед. н. Олена Миколаївна Романова розглянула особливості лікувальної тактики у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП) та коморбідними станами на прикладі клінічного випадку.
Пацієнт М., 66 років, страждає на артеріальну гіпертензію (АГ) протягом 20 років, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – 18 років та персистуючу форму ФП – трьох років. Постійно приймає комбінацію антигіпертензивних засобів (сартани та антагоністи кальцію), за допомогою чого ефективно контролює АТ (130/80 мм рт. ст.). За результатами проведеної ехокардіографії встановлено, що скоротлива функція ЛШ у хворого збережена, функція клапанів серця суттєво не змінена, наявна помірна дилатація правих відділів серця.
Як зазначила лекторка, цьогоріч з’явилися нові рекомендації ESC (2020) із діагностики й лікування ФП, в яких ХОЗЛ і обструктивне апное сну виділені як окремі причини ФП. Тому всім пацієнтам із вказаною патологією дихальної системи рекомендовано скринінг на виявлення ФП. При цьому обов’язковими є контроль і корекція гіпоксемії та ацидозу, оскільки дані стани обтяжують перебіг як ФП, так і основного захворювання, формуючи «хибне» коло. Таким чином, виявлення та контроль факторів ризику і супутніх захворювань має бути невід’ємною частиною лікування пацієнтів із ФП.
При виборі ААП для довгострокового контролю ритму в осіб із ФП та ХОЗЛ має значення наявність чи відсутність структурної патології серця. Відповідно до останніх рекомендацій ESC (2020) щодо діагностики і лікування ФП, за відсутності органічного ураження серця як антиаритмічну терапію рекомендовано застосовувати пропафенон, флекаїнід або дронедарон. Оскільки для пропафенону властиві β-блокувальні ефекти, його застосування за наявності ХОЗЛ значно обмежене.
Протягом останніх чотирьох років на фармацевтичному ринку України як для довготривалого контролю ритму, так і для медикаментозної кардіоверсії у пацієнтів із ФП позитивно зарекомендував себе ААП Ліксарит (флекаїнід). Зазвичай при ФП його призначають у дозі 100 мг двічі на добу. Якщо протягом трьох місяців утримується синусовий ритм без рецидивів ФП, допускається зниження дози до 50 мг два рази на добу. При цьому необхідно контролювати функцію нирок та визначати швидкість клубочкової фільтрації. Коли ж кліренс креатиніну <50 мл/хв, для тривалого контролю ритму флекаїнід (Ліксарит) призначають у дозі 50 мг двічі на добу.
Якщо на тлі планової протирецидивної антиаритмічної терапії флекаїнідом виникає пароксизм ФП, для відновлення синусового ритму можна використовувати підхід «таблетка в кишені» із застосуванням препарату після перевірки безпеки даної схеми у стаціонарних умовах. Що ж таке навантажувальна доза за стратегією «таблетка в кишені» для флекаїніду? Це застосування 200 мг препарату одноразово, а за умови збереження ФП – повторно у дозі 100 мг через одну годину. Незалежно від того, відновився синусовий ритм чи ні, вечірнє планове приймання 100 мг ААП слід пропустити, оскільки його добова доза не має перевищувати 400 мг.
Як свідчать результати клінічних досліджень, пероральне застосування пропафенону (450‑600 мг) та флекаїніду (200‑300 мг) за стратегією «таблетка в кишені» в більшості випадків супроводжується безпечним та ефективним відновленням синусового ритму. Зокрема, перехід ФП у тріпотіння передсердь із проведенням у співвідношенні 1:1 реєструється тільки в 0,18% випадків, а відновлення синусового ритму відбувається в 94% пацієнтів на тлі медикаментозної кардіоверсії пропафеноном або флекаїнідом (Kirchhof et al., 2016).
Безумовно, важливим етапом у лікуванні пацієнтів із ФП є оцінка кардіоемболічного ризику за шкалою CHA2DS2-VASc. Треба зауважити, що у нових рекомендаціях ESC (2020) з’явилися певні уточнення щодо правильної інтерпретації результатів. Так, наявність симптомної СН із помірно зниженою або збереженою ФВ ЛШ оцінюється в 1 бал, перенесений ішемічний або геморагічний інсульт – у 2 бали. Також були уточнені цільовий рівень АТ (<120‑129/80 мм рт. ст.) для пацієнтів з АГ та ФП. Крім того, зазначено, що цукровий діабет 1-го і 2-го типу є фактором ризику розвитку кардіоемболічного інсульту.
Таким чином, лікування надшлуночкових та шлуночкових порушень серцевого ритму потребує індивідуального підходу до кожного пацієнта з обов’язковим врахуванням його коморбідної патології та оцінки всіх факторів ризику.
Підготувала Людмила Онищук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (73) 2020 р.
