8 жовтня, 2020
Клінічна школа з питань артеріальної гіпертензії: коморбідність і супутні стани
8-9 липня в Києві в режимі онлайн відбулася конференція за сприяння Всеукраїнської асоціації кардіологів України, ДУ Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», Громадської організації «Всеукраїнська асоціація дослідників України». У рамках заходу кардіологи, ендокринологи та лікарі суміжних спеціальностей мали можливість ознайомитися з практичними аспектами діагностики й лікування артеріальної гіпертензії (АГ) та коморбідних станів, базуючись на найновітніших рекомендаціях міжнародних спільнот і результатах контрольованих клінічних досліджень. Протягом двох днів спеціалісти обговорювали проблемні питання лікування пацієнтів з АГ і найпоширенішими супутніми патологіями (ішемічна хвороба серця (ІХС), цереброваскулярні захворювання, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок тощо), провели цікаві майстер-класи, розглянули безліч практичних клінічних випадків. Темою однієї з доповідей, яку було представлено акушером-гінекологом, доктором медичних наук, професором Юлією Володимирівною Давидовою, стала профілактика гіпертензивних розладів у жінок в активному фертильному віці як запорука успіху у віддаленому періоді життя.
АГ визнано фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) у всьому світі. У молодшому віці підвищений рівень артеріального тиску (АТ) частіше спостерігається в чоловіків, аніж у жінок, але ця тенденція поступово змінюється після 50-річного віку. Підвищена активність симпатичної нервової системи в жінок похилого віку є важливим фактором посилення поширеності гіпертензії після менопаузи. У жінок із гіпертонічною хворобою (ГХ) частіше розвиваються жорсткість артерій, серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду (HFpEF), фібриляція передсердь і деменція в старшому віці (порівняно з чоловіками з ГХ). Також у жінок менший діаметр артеріальної системи, тому аневризми аорти мають тенденцію до розриву при менших розмірах.
АГ упродовж життя жінки може спостерігатися під час вагітності, менопаузи, в дитинстві, підлітковому та старшому віці. У підлітків, батьки яких страждають на АГ, утричі більший ризик виникнення гіпертензії. Серед жінок мігрень спостерігається в 3-4 рази частіше, ніж у чоловіків: у 15% випадків це трапляється в період менструації. Наявність мігрені пов’язана з вищим сімейним ризиком ССЗ, більшою сприйнятливістю до запалення та розвитком передчасної гіпертензії. У сучасній дитячій гінекології діагноз АГ і супутньої мігрені з аурою є прямим протипоказанням до призначення оральних контрацептивів. Основні причини АГ у дітей і підлітків відомі у 85% випадків: фібром’язова дисплазія, коарктація аорти, первинний гіперальдостеронізм, синдром Тернера.
АГ може виникати й у жінок репродуктивного віку. На сьогодні немає доказів того, що жінки, котрі лікують безпліддя, мають вищий ризик розвитку гіпертензії, хоча стимуляція яєчників у безплідних жінок активізує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. У рамках ініціативи жіночого здоров’я (WHI) встановлено, що звичне невиношування пов’язане з вищим ризиком гіпертензії. Гіпертензивні розлади вагітності, зокрема прееклампсія, визнані важливими факторами ризику в жінок, які зумовлюють подвоєне збільшення ризику виникнення ІХС і вчетверо підвищений ризик виникнення гіпертензії. 40% жінок, які перенесли тяжку прееклампсію, мають установлений діагноз АГ у віці до 40 років. Натомість до 10% жінок мали гіпертензивні розлади відразу після розродження.
У 2018 р. було опубліковано нові рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії (ESC/ESH) із діагностики гестаційних гіпертензивних ускладнень, у яких зазначено, що на етапі діагностичного пошуку важливо проводити спостереження деяких клінічних параметрів: співвідношення альбуміну до креатиніну, що становить <30 мг/ммоль, стаціонарний моніторинг стану при концентрації білка в сечі >2 г/л, обов’язкове виконання ультразвукового дослідження наднирників, визначення рівня метанефринів у плазмі крові та сечі, доплерографія маткових артерій після 20-го тижня вагітності, відношення розчинної fms-подібної тирозинкінази‑1 до плацентарного фактора росту (sFIt‑11/PIGF) <38.
Високий ризик прееклампсії виникає, якщо АГ спостерігалася під час попередньої вагітності чи якщо пацієнтка страждає на хронічну хворобу нирок, автоімунні захворювання, діабет 1 чи 2 типу, ГХ; таким жінкам доцільно призначати ацетилсаліцилову кислоту дозою 100-150 мг із 12-го по 36-й тиждень вагітності.
У 2020 р. у Британському медичному журналі була оприлюднена публікація, котра стосується кардіоваскулярних ризиків у жінок як предикторів передчасних пологів. Так, гіпертензія та діабет, а також загальний рівень холестерину й ліпопротеїнів низької щільності асоціюються з підвищеним ризиком передчасних пологів, зокрема ранніх. Помірний ризик виникає під час першої вагітності, якщо вік жінки становить понад 40 років, інтервал вагітності >10 років, індекс маси тіла >35 кг/м2 під час першого відвідування, є сімейний анамнез прееклампсії, багатоплідна вагітність. Ці факти свідчать про потенційний проатерогенний профіль, який розпочинається до й під час вагітності та продовжується після пологів у жінки, котра належить до групи ризику подальшого прогресування ССЗ. Зважаючи на фактори ризику ССЗ, а також асоціації, виявлені між гіпертензією та діабетом, для загрози передчасних пологів, планується створення шкали ризику передчасних пологів. Окрім того, отримані дані підкріплюють постійну клінічну потребу в інтеграції оцінки акушерських і серцево-судинних ризиків у континуумі охорони здоров’я в жінок (Rоhlfing A.B. et al., 2020). Перипартальний період є ідеальним вікном можливостей для виявлення гіпертензивних ускладнень і відповідних втручань у жінок, які належать до групи ризику. Виявлення та профілактика хронічних захворювань під час вагітності та після пологів вважаються дуже впливовими, а раннє розпізнавання факторів ризику ССЗ у жінок може допомогти виявити групу ризику передчасних пологів. Доведено, що лише агресивна модифікація факторів ризику, своєчасні протидія та діагностика є обґрунтованими й можуть запобігти передчасним пологам як у цій, так і в наступних вагітностях.
Скринінг І триместру має базуватися на якісній оцінці факторів ризику, вимірюванні середнього АТ, визначенні плацентарного індексу маткової артерії, PIGF і проведенні профілактики за допомогою ацетилсаліцилової кислоти упродовж 11-14+6 днів до 36-го тижня вагітності. Якщо жінка отримує мало кальцію з їжею (<800 мг/добу), необхідно заміщувати його препаратами кальцію (1,5-2 г/добу в перерахунку на елементарний кальцій). Коли виявлені зміни в матковій артерії, рівні PIGF і всі передумови для ускладнень уже сформовані, допомогти можна лише шляхом виявлення ранніх ознак критичного ураження органів-мішеней (гломерулярного апарату – протеїнурія, судин – підвищення АТ, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, тромбоцитопенія, гемоліз – ураження печінки) (International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2019). Найкращі передумови запобігання розвитку тяжкої прееклампсії створюються ще на преконцепційному рівні формування плодового яйця. Покращити прогноз розвитку АГ у майбутньому на цьому етапі можливо за допомогою призначення полівітамінів, мікроелементів, зокрема вітаміну D і кальцію. У китайських дослідженнях було показано, що частота прееклампсії при своєчасному проведенні вітамінопрофілактики знижується вдвічі. За відсутності прийому аргініну, фолієвої кислоти для зниження рівня гомоцистеїну створюються всі умови для розвитку прееклампсії; процес є незворотним (рис.).
На етапі менопаузи високий ризик гіпертензії та збільшення АТ спостерігається в пацієнток, які мають у анамнезі вищі концентрації в сироватці ендогенного Е2 (естрадіолу), загального та біодоступного Т (тестостерону), ДГЕА (дегідроепіандростерону) й нижча концентрація СЗГ (секс-зв’язувального глобуліну). Асоціація гіпертензії з Е2, Т і ДГЕА переважно пояснювалася ожирінням. Натомість асоціація АГ із СЗГ не залежала від ожиріння, резистентності до інсуліну та системного запалення.
Профілактика гіпертензії полягає в зменшенні маси тіла, веденні активного способу життя, модифікації харчування, що в 50% випадків дає змогу знизити серцево-судинні ризики. Преконцепційна профілактика – створення умов для здорового старту життя майбутньої мами. Для цього лікарям необхідно виділити основні групи ризику розвитку прееклампсії, групу жінок зі звичним невиношуванням вагітності, зі вродженими чи набутими тромбофіліями, з тяжкою соматичною патологією (ССЗ, системний червоний вовчак, феохромоцитома) та контролювати активність конкретної патології. Активна профілактика АГ допоможе ефективно здійснити прегравідарну підготовку та створити умови для соматичного благополуччя матері й дитини.
Стратегія лікування симптоматичної АГ підбирається для кожної жінки індивідуально. Комбінація двох-трьох ліків у помірній дозі часто є ефективнішою з меншою кількістю побічних ефектів, аніж монотерапія високими дозами. У жінок із перименопаузою та ГХ і швидким підвищенням частоти серцевих скорочень під час фізичних навантажень комбінація інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту чи блокатора рецепторів ангіотензину із селективним β-блокатором може бути доречнішою.
Отже, профілактика АГ у фертильному віці відіграє ключову роль у запобіганні розвитку захворювань, ускладнень або супутніх станів надалі, на прегравідарному етапі життя. Правильна концепція зниження АТ – запорука успішної вагітності та нормальних пологів.
Підготувала Христина Воськало
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (485), 2020 р.
