31 жовтня, 2020
Фіксовані комбінації раміприлу/амлодипіну та лізиноприлу/амлодипіну з огляду на прихильність до терапії
Артеріальна гіпертензія (АГ) є незалежним фактором ризику ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності (СН), інфаркту, інсульту, хронічної хвороби нирок та інших захворювань. Важливою умовою запобігання розвитку цих станів є досягнення цільових показників артеріального тиску (АТ). На жаль, досить багато пацієнтів не досягають цієї мети. Однією з вагомих причин недостатнього контролю АТ вважається низька прихильність до лікування.
Незважаючи на всі досягнення сучасної медичної науки, АГ залишається однією з провідних медико-соціальних проблем. АГ є дуже поширеним патологічним станом: у 2015 році у світі налічувалося 1,3 млрд осіб із цією хворобою, в Центральній і Східній Європі – понад 150 млн (NCD Risk Factor Collaboration, 2017). Підвищений АТ виявляється в 30-45% усього дорослого населення планети та в >60% людей віком від 60 років (Chow C. K. et al., 2013). За оцінками експертів, до 2025 року поширеність АГ сягне 1,5 млрд, оскільки показники захворюваності невпинно зростають (Kearney P. M. et al., 2005).
Підвищений АТ – одна з основних причин передчасної смерті. У 2015 році було зареєстровано 10 млн фатальних випадків, пов’язаних з АГ (Forouzanfar M. H. et al., 2017). Найчастіше зростання систолічного АТ (САТ) асоціюється з такими причинами смерті, як ішемічна хвороба серця (4,9 млн/рік), геморагічний інсульт (2 млн), ішемічний інсульт (1,5 млн) (Forouzanfar M. H. et al., 2017). Стійкий зв’язок між показниками АТ і частотою кардіоваскулярних катастроф підтверджено для всіх вікових категорій і расово-етнічних груп (Vishram J. K. et al., 2012; Brown D. W. et al., 2007; Lawes C. M. et al., 2003). У пацієнтів віком до 50 років вагомішим фактором кардіоваскулярного ризику є діастолічний АТ (ДАТ), однак із часом він поступово зменшується у зв’язку з наростанням жорсткості артерій, і після 50 років точнішим предиктором серцево-судинних подій вважається САТ (Vishram J. K. et al., 2012; Franklin S. S. et al., 1999; Williams B. et al., 2008). Зростання пульсового тиску (різниці між САТ і ДАТ) також має несприятливе прогностичне значення в осіб середнього та похилого віку (Domanski M. et al., 2002; Franklin S. S. et al., 2009).
Препаратами першої лінії терапії АГ є 5 класів засобів: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА), блокатори кальцієвих каналів (БКК), β-блокатори та діуретики. Ці класи підтвердили сприятливий вплив на АТ та зменшення кількості кардіоваскулярних подій у великих рандомізованих дослідженнях, тому показані як основа будь-якої антигіпертензивної терапії. Сучасні рекомендації особливо підкреслюють вагому роль комбінованого лікування. Стартова терапія комбінацією двох засобів має стати звичним лікуванням АГ. Один із провідних етіологічних чинників недостатнього контролю АТ – низька прихильність до лікування.
Фіксовані комбінації (ФК) антигіпертензивних препаратів дають змогу отримувати переваги щонайменше двох медикаментів при вживанні однієї таблетки. На сьогодні відомо, що двокомпонентні ФК пришвидшують досягнення цільових показників, збільшують ефективність і передбачуваність контролю АТ.
Для більшості пацієнтів рекомендована стартова терапія передбачає застосування ІАПФ/БРА в сполученні з БКК або тіазидним/тіазидоподібним діуретиком.
Добре відомо, що в разі антигіпертензивної терапії хворі краще дотримуються прийому саме фіксованих комбінацій. Однак тривалий час було невідомо, чи існує різниця в прихильності між ФК і схожими антигіпертензивними препаратами.
Раніше в літературі не розглядалися відмінності в прихильності до терапії між ФК двох різних ІАПФ і одного й того самого БКК. Тому в масштабному дослідженні, що було проведено в Угорщині, науковці поставили за мету порівняти прихильність пацієнтів до терапії протягом року в разі використання ФК раміприлу/амлодипіну та лізиноприлу/амлодипіну (Simonyi G., Ferenci T., 2016).
Це було ретроспективне дослідження з використанням бази даних Державного фонду медичного страхування з видачі лікарських засобів за рецептом. Дослідники відібрали хворих із діагностованою АГ, які протягом року вперше отримали за рецептом ФК раміприлу/амлодипіну чи лізиноприлу/амлодипіну.
Для моделювання та порівняння прихильності до терапії двох ФК використовували класичний показник «час уживання», тобто час, який минув від початку лікування до його припинення. Дані про кількість пацієнтів, які ще продовжують лікування, були доступні в 30-денних інтервалах.
За час спостереження 10 499 пацієнтів почали застосовувати ФК раміприлу/амлодипіну, а 20 276 хворих – ФК лізиноприлу/амлодипіну. Додатковою умовою залучення до випробування була відсутність прийому зазначених препаратів за минулий рік.
За прийому ФК раміприлу/амлодипіну наприкінці перших 2 міс лікування продовжили 100% пацієнтів, однак на завершення 3-го місяця їх кількість зменшилася на 14%. Через півроку 67% хворих, а наприкінці 1-го року 54% пацієнтів усе ще продовжували приймати ФК раміприлу/амлодипіну.
ФК лізиноприлу/амлодипіну протягом 1-го місяця приймали всі хворі. Упродовж 2-го місяця близько 25% пацієнтів припинили прийом препарату. Саме в цей час спостерігалася найвираженіша різниця щодо прихильності лікування між ФК раміприлу/амлодипіну та лізиноприлу/амлодипіну, що становила 26%. Наприкінці 3-го місяця частка хворих, які продовжували прийом комбінації лізиноприлу/амлодипіну, зменшилася до 71%, а через 6 міс – до 48%. Після закінчення 1-го року прийом ФК лізиноприлу/амлодипіну продовжили лише 36% пацієнтів.
Через рік лікування частка хворих, котрі приймали ФК раміприлу/амлодипіну, була на 18% більшою порівняно з ФК лізиноприлу/амлодипіну (54 та 36% відповідно) (рис.).
Рис. Прихильність до лікування пацієнтів з АГ, які отримують терапію фіксованою комбінацією раміприл/амплодипін або лізиноприл/амлодипін
Також було розраховано середній час прихильності до терапії протягом 360-денного інтервалу. Цей показник для комбінації раміприлу/амлодипіну становив 271 день, а для лізиноприлу/амлодипіну – 211.
Дослідники дійшли висновку, що ризик припинення прийому ФК лізиноприлу/амлодипіну майже вдвічі перевищував ризик припинення прийому комбінації раміприлу/амлодипіну (коефіцієнт ризику (КР) 1,79; p<0,001).
Висновки
Дотримання терапії є надзвичайно важливою умовою успішного лікування серцево-судинних захворювань, включаючи АГ, але прихильність до терапії в різних лікарських засобів може суттєво відрізнятися.
Результати дослідження довели, що навіть сучасні ФК можуть відрізнятися з огляду на лояльність до терапії. Наприклад, ФК раміприлу/амлодипіну мала значні переваги над ФК лізиноприлу/амлодипіну щодо річного дотримання їх прийому. Отже, з огляду на прихильність до терапії доцільніше використовувати саме комбінацію раміприлу/амлодипіну.
Слід зауважити, що крім вищої прихильності до терапії, ІАПФ раміприл має додаткові відмінності, що позитивно виділяють його з-поміж інших ІАПФ. Раміприл має підвищену спорідненість до тканинного АПФ, завдяки якій він може мати переваги щодо захисту органів-мішеней: серця, нирок, судин, головного мозку (т. зв. органопротекції). Відомо, що ІАПФ не лише ефективно знижують АТ, а й зменшують захворюваність і смертність у пацієнтів із СН і післяінфарктних хворих. Утім, переваги щодо терапевтичних властивостей та покращення прогнозу не є однаковими для представників цієї групи лікарських засобів. Так, у метааналізі W.P. Sun і співавт. (2016), який включав 29 досліджень, з’ясувалося, що застосування лізиноприлу порівняно з плацебо та раміприлом асоціювалося з вищою частотою смерті від усіх причин. Моноваріантний порівняльний аналіз застосування різних ІАПФ у пацієнтів із хронічною СН, проведений H. Frohlich і співавт. (2017), виявив, що в пацієнтів, яким було призначено еналаприл і лізиноприл, спостерігалися вищі показники смертності порівняно з відповідним показником в учасників, які приймали раміприл. Завдяки великій доказовій базі раміприл має найширший спектр показань для застосування серед препаратів, які впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, та включає: лікування АГ, захворювання нирок (клубочкова нефропатія діабетичного та недіабетичного генезу), СН, вторинну профілактику після перенесеного гострого інфаркту міокарда, а також зниження серцево-судинної захворюваності та летальності.
Довідка «ЗУ»
На українському фармацевтичному ринку ФК раміприлу й амлодипіну представлена препаратом Хартил® АМ (виробництва компанії «ЕГІС», Угорщина). Наявність широкого спектра дозувань препарату (5/5; 5/10; 10/5; 10/10 мг) дає змогу підібрати оптимальну терапію для кожного хворого. Хартил® AM слід приймати щодня 1 р/добу в один і той самий час (незалежно від прийому їжі). Призначення ФК часто допомагає вирішити проблему низької прихильності пацієнта до лікування.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.
