19 липня, 2021
COVID‑19 та артеріальна гіпертензія: особливості ведення хворих
21-23 травня в Одесі відбулася науково-практична конференція «Міжнародний досвід у діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії». Участь у заході взяли провідні лікарі США, Франції, Сербії, Польщі, Болгарії та України. Розглядалися аспекти ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) й особливості їх лікування в реальній клінічній практиці.
Розпочав конференцію завідувач відділення вторинної легеневої гіпертензії ДУ «Національний науковий центр «Інституту кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), президент Всеукраїнського громадського об’єднання «Всеукраїнська антигіпертезнивна асоціація», доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко доповіддю «Менеджмент артеріальної гіпертензії під час пандемії COVID‑19».
– Більшість присвячених АГ наукових конференцій, що відбулись останнім часом, зосереджувалися на тому, як вести пацієнтів із гіпертензією під час епідемії COVID‑19. При цьому багато уваги приділяється тому, чи можна розглядати гіпертензію як прогностичний параметр результату коронавірусної інфекції. Адже відомо, що наявність АГ серйозно ускладнює перебіг COVID‑19 і впливає на рівень смертності. Тому актуальним є запитання, чи насправді гіпертензія є незалежним предиктором результату захворювання на COVID‑19.
Метааналіз 16 великих досліджень і 24 публікацій показав, що АГ дійсно впливає на підвищення ризику критичного перебігу COVID‑19. Цей ризик приблизно в 3 рази вищий у пацієнтів із супутньою АГ. Крім того, наявність підвищеного артеріального тиску (АТ) у пацієнтів із COVID‑19, які мали до захворювання АГ, у 2,6 разу збільшує ризик летального наслідку [1].
Наступне важливе запитання – як впливає пандемія на контроль АТ? На жаль, ефективність контролю АТ значно знижується. По-перше, складна ситуація, пов’язана з пандемією, сама по собі є додатковим стресом (неприємні новини в ЗМІ; тривога за своє здоров’я та здоров’я близьких; незручності, пов’язані з карантином і самоізоляцією, обмеженням пересування, носінням маски тощо). По-друге, зміна способу життя в багатьох випадках призводить до переїдання, збільшення маси тіла й обмеження рухової активності, що негативно впливає на перебіг АГ. По-третє, підвищений АТ зумовлює декомпенсацію діабету й інших супутніх станів, які також є факторами ризику тяжчого перебігу COVID‑19. По-четверте, пацієнти з будь-яких причин можуть припинити прийом антигіпертензивних препаратів і своєчасно не повідомити про це лікаря. Поряд із цим у зв’язку з карантином для хворих на гіпертензію взагалі обмежується можливість відвідати лікаря й отримати комплексну консультацію та якісну допомогу, відчути себе під наглядом. Таким чином, в умовах пандемії втрачаються не тільки головні важелі контролю АТ, а й адекватний контакт між лікарем і пацієнтом.
Зрозуміло, що така ситуація значно відбивається на якості лікуванні цих хворих. Основною проблемою при цьому є те, що через пандемію більшість консультацій пацієнтів з АГ відбувається в онлайн-форматі. Відтак, рівень АТ, що фіксується в історії хвороби, є не офісним (достовірним), а виміряним пацієнтом, тобто всі рекомендації та призначення лікарів спираються на цифри, які можуть бути недостатньо коректними. Тому під час консультації завжди важливо уточнювати, яким приладом для вимірювання тиску користується пацієнт. Також у неясних ситуаціях немає можливості огляду та додаткового обстеження хворого. З урахуванням цих проблем дистанційне рішення про корекцію лікування АГ зазвичай є необ’єктивним, можливі помилки.
Нерідко в клінічній практиці постає питання, чи насправді під час пандемії COVID‑19 є принципова різниця між веденням пацієнтів із хронічною та вперше встановленою гіпертензією. На жаль, для вичерпної відповіді на нього сьогодні замало об’єктивної інформації. Проте метааналіз, виконаний китайськими дослідниками в липні 2020 року [2], показав, що на розвиток в майбутньому серцевої недостатності, госпіталізацію до відділення інтенсивної терапії та смертність впливає не тривалість захворювання на АГ, а рівень АТ. Саме адекватний контроль тиску здатен покращити перебіг COVID‑19.
У чому ж полягають особливості антигіпертензивної терапії в пацієнтів із COVID‑19? Актуальною та найкращою терапевтичною стратегією медикаментозного лікування АГ доцільно вважати трикрокову терапію (ESС/ESH Hypertension Guidelines. Williams B., Mancia G. et al., 2018) (табл.).
Отже, чільне місце в лікуванні АГ посідають блокатори ренін-ангіотензинової системи (РАС). Основою для стартової комбінації є інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), до яких додається блокатор кальцієвих каналів (БКК) або діуретик.
Показанням для призначення цих препаратів є:
- неускладнена АГ;
- АГ та ішемічна хвороба серця;
- АГ та хронічна серцева недостатність;
- АГ та хронічна хвороба нирок;
- АГ та діабет;
- АГ та високий серцево-судинний ризик.
Проте протягом останнього року виникали питання щодо доцільності прийому цих препаратів пацієнтами з COVID‑19. Ширилися чутки про можливі проблеми і навіть ризики для життя, пов’язані із застосуванням блокаторів РАС такими пацієнтами. Так, у березні 2020 року британська газета Daily Mail оприлюднила статтю з нібито твердженням науковців, що медикаменти, які приймають 6,6 млн британців із високим АТ і діабетом, можуть збільшувати ризик смерті від COVID‑19. Ця інформація швидко розійшлася світом, спричинивши занепокоєння й побоювання в осіб з АГ. Пізніше з’ясувалося, що своєю появою цей фейк завдячує надрукованому в авторитетному The Lancet листу-зверненню двох учених із Швейцарії, які висловили гіпотезу: хворі на АГ та діабет мають підвищений ризик інфікування вірусом COVID‑19. Вчені припустили, що збільшення кількості рецепторів АПФ‑2, зумовлене блокуванням РАС, призводить до підвищення ймовірності проникнення SARS-CoV‑2 в клітину. Проте ця теорія не доведена ні в експерименті, ні в клінічній практиці. Крім того, вона легко спростовується завдяки широко відомим фактам: АПФ‑1, який перетворює ангіотензин І на ангіотензин ІІ, жодним чином не пов’язаний із механізмом проникнення SARS-CoV‑2 в клітину. І навіть навпаки, блокада РАС зменшує можливість розвитку запальних процесів і подальшого фіброзу. Тому професійні наукові товариства й експерти звернулися до громадськості зі зверненнями, в яких наголосили, що пацієнти з АГ не повинні припиняти терапію ІАПФ або БРА і перейматися тим, що на тлі терапії цими препаратами під час пандемії COVID‑19 ризик зараження начебто вищий. Це підтвердило й дослідження китайських вчених 2020 року, яке показало, що прийом блокаторів РАС збільшує виживаність при COVID‑19 [3].
У вересні 2020 року на Європейському конгресі кардіологів було оприлюднено дані першого проспективного рандомізованого дослідження BRACE CORONA, проведеного бразильськими й американськими науковцями. У дослідженні взяли участь близько 700 пацієнтів із COVID‑19, половина з яких отримувала блокатори РАС, решта ж не приймала такого лікування. Результати спостереження на 30-й день показали, що в пацієнтів, які продовжували приймати антигіпертензивні препарати, одужання відбувалося раніше, тривалість перебування в лікарні була меншою, а смертність – нижчою. Друге (американське) дослідження, виконане цього року, підтвердило зазначену тенденцію.
Що стосується іншої терапії при АГ, то нещодавній метааналіз показав, що супутній прийом статинів госпіталізованими пацієнтами з COVID‑19 сприяв покращенню їхнього стану та зниженню ризику смерті [4].
На початку червня минулого року в журналі Cell Metabolism було надруковано китайське дослідження, яке також продемонструвало, що використання статинів знижує рівень смертності від COVID‑19 (5,2% проти 9,4%).
Утім, останнє дослідження INSPIRATION-S, оприлюднене на сесії Американської колегії кардіологів, показало, що прийом статинів принципово не впливав на перебіг COVID‑19 і рівень смертності від нього, проте все ж відзначалася невелика різниця між результатами лікування групи, учасники якої застосовували статини, і групи плацебо, якщо лікування починалось не менш ніж за 7 днів перед початком симптомів COVID‑19. Отже, призначення статинів пацієнтам із коронавірусною інфекцією можна вважати доцільним.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (504-505), 2021 р.
