13 березня, 2024
Ускладнення артеріальної гіпертензії у вигляді порушення серцевого ритму. Що трапляється найчастіше?
28-29 листопада минулоріч в онлайн-режимі відбулася науково‑практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря». Чималу увагу було приділено питанням ускладнень АГ, із‑поміж яких до найчастіших і найзагрозливіших для життя належать порушення серцевого ритму. Про місце та роль своєчасної превенції фібриляції передсердь (ФП) на тлі АГ та оптимізацію фармакологічної підтримки таких пацієнтів розповіла старший науковий співробітник відділу аритмій серця ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Олена Миколаївна Романова.
Роль АГ як фактора ризику ФП
На початку своєї доповіді Олена Миколаївна зазначила, що відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2020) АГ вважається одним із головних чинників розвитку ФП, який впливає на її виникнення, клінічний перебіг і можливі ускладнення (табл. 1).
|
Таблиця 1. Фактори ризику ФП |
|
|
Фактори, які можливо модифікувати |
|
|
• АГ • Клапанні ураження • Серцева недостатність • Коронарна хвороба серця • Судинна патологія (субклінічний атеросклероз) • Гострі патології, хірургічні втручання • Цукровий діабет / предіабет • Хронічна хвороба нирок • Запальні захворювання |
• Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) • Синдром обструктивного апное уві сні (ОАС) • Куріння •Відсутність моніторингу показників ліпідного профілю •Ожиріння •Відсутність належної фізичної активності / надмірна фізична активність •Вживання алкоголю |
|
Фактори, які неможливо модифікувати |
|
|
• Генетична схильність • Вік |
• Чоловіча стать • Етнічна приналежність (не європеоїдна) |
ФП найбільш притаманна літнім людям. Так, середній вік виявлення ФП в європейській медичній практиці становить ≈68 років. Натомість в Україні цей показник є нижчим (насамперед через більш раннє діагностування ФП). В американському дослідженні, де взяли участь 2 556 839 пацієнтів із ФП, виявили, що 84% мають ≥3 супутні хронічні захворювання, а 57% – ≥5 супутніх хронічних захворювань (Arret et al., 2014).
До групи найпоширеніших соматичних патологій в осіб із ФП належать АГ (84,5%), гіперліпідемія (64,4%), ішемічна хвороба серця (63,5%), серцева недостатність (50,9%), анемія (43,0%), артрит (41,7%), цукровий діабет (37,1%), хронічна хвороба нирок (34,4%), ХОЗЛ (23,8%), катаракта (22,6%).
Рекомендації щодо діагностики та тактики лікування пацієнтів із ФП
Для діагностики та менеджменту ФП рекомендується користуватися чинними настановами Європейського товариства кардіологів, розробленими за участю Європейської асоціації кардіоторакальних хірургів (2020) (табл. 2).
|
Таблиця 2. Рекомендації щодо діагностики та ведення ФП (Європейське товариство кардіології, Європейська асоціація кардіоторакальних хірургів, 2020) |
|
|
Рекомендація |
Клас рекомендації |
|
Позаплановий скринінг на ФП рекомендується пацієнтам із гіпертензією |
I |
|
Виявлення та контроль факторів ризику і супутніх захворювань рекомендуються як невід’ємна частина лікування пацієнтів із ФП |
I |
|
Щоб зменшити ступінь тяжкості та вираженість симптомів, рекомендується зміна способу життя і терапія, спрямована на інтеркурентні захворювання |
I |
|
Позаплановий скринінг на ФП слід рекомендувати пацієнтам із синдромом ОАС |
IIa |
Слід ураховувати, що АГ суттєво підвищує ризик інсульту, системної емболії та кровотеч в осіб із ФП, тому для позапланового скринінгу пацієнт не обов’язково повинен мати клінічно виражені симптоми або скарги на порушення серцевого ритму.
Ефективність стратегій скринінгу пацієнтів із ФП
О.М. Романова акцентувала увагу на існуванні сучасних стратегій скринінгу ФП у пацієнтів, які страждають на АГ (табл. 3).
|
Таблиця 3. Види скринінгу ФП у пацієнтів, що страждають на АГ |
||
|
Вид скринінгу |
Визначення |
Приклади |
|
Опортуністичний (скринінг за зверненням) |
Проводиться в межах будь-якого клінічного контакту з пацієнтом |
|
|
Систематичний (постійний) |
Проводиться завжди (незалежно від медичних контактів або потреб пацієнта) |
|
|
Скринінг у групах ризику |
Проводиться в осіб, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА) раніше |
|
У сучасній кардіологічній практиці існує значна кількість методів моніторингу та контролю пацієнтів із ФП, проте верифікацію діагнозу слід здійснювати лише за допомогою електрокардіографічного обстеження під наглядом кваліфікованого фахівця. Відомо, що в європейських країнах поширеність ФП зростає пропорційно віку пацієнта, який становить 78,5 року, тоді як в Україні цей показник є нижчим на 10 років (Di Carlo A. et al., 2019). Також Олена Миколаївна наголосила на прямій кореляції молодого віку хворого та генетичній схильності до розвитку і прогресування ФП, ускладненням якої є інсульт, системна емболія, серцева недостатність.
Модель медикаментозного управління ФП: АВС
⇒ Сьогодні найефективнішою медикаментозною стратегією управління ФП є 3-етапна стратегія ABC:
- етап А – прийом антикоагулянту та попередження розвитку інсульту і кровотеч;
- етап В – контроль симптомів;
- етап С – моніторинг факторів ризику та попередження серцево-судинних захворювань.
На етапі А найважливішим завданням є оцінка ризику розвитку кровотеч у пацієнта із ФП, що може бути здійснено шляхом застосування шкал CHA2DS2-VASc (табл. 4) та HAS-BLED (табл. 5), які доповнюють одна одну. Низький ризик інсульту згідно зі шкалою CHA2DS2-VASc = 0 балів (чоловіки) або 1 бал (жінки). На етапі В найважливішим завданням є зберегти в пацієнта із ФП синусовий ритм. Для цього застосовується стратегія «таблетка в кишені». В Україні для фармакологічної кардіоверсії використовують такі препарати, як флекаїнід, пропафенон, результат дії яких варто оцінити в стаціонарних умовах через 24 год.
|
Таблиця 4. Шкала CHA2DS2-VASc |
|
|
Фактор ризику |
Бал |
|
Симптоми серцевої недостатності чи зниження фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка або гіпертрофічна кардіоміопатія |
1 |
|
АГа |
1 |
|
Вік ≥75 років |
2 |
|
Цукровий діабетб |
1 |
|
Перенесений інсульт або ТІА чи інша тромбоемболічна подіяa |
2 |
|
Судинне захворюванняв |
1 |
|
Вік 65-74 роки |
1 |
|
Жіноча статьг |
1 |
|
Примітки: a АТ у спокої >140/90 мм рт. ст. під час ≥2 вимірювань, проведених у різних ситуаціях, або пацієнт приймає гіпотензивні препарати; б глікемія натще >125 мг/дл (7 ммоль/л) або застосування пероральних цукрознижувальних засобів та/або інсуліну; в ангіографічно значуща коронарна хвороба, перенесений інфаркт міокардa, захворювання периферичних артерій на тлі атеросклерозу, атеросклеротична бляшка в аорті; г збільшує ризик у разі наявності ≥1 іншого фактора ризику. |
|
|
Таблиця 5. Шкала HAS-BLED |
|
|
АГб (Hypertension) |
1 |
|
Порушення функції нирокв або печінкиг (Abnormal renal and liver function) |
1 або 2 |
|
Інсульт (Stroke) |
1 |
|
Кровотечад (Bleeding) |
1 |
|
Нестабільний показник МНI (INR)е (Labile INRs) |
1 |
|
Літній вік, тобто >65 років (Elderly) |
1 |
|
Лікарські засобиє або алкоголь (Drugs or alcohol) |
1 або 2 |
|
Примітка: високий ризик кровотеч згідно зі шкалою HAS-BLED складає ≥3 бали. |
|
Спікерка зауважила, що хворим, у яких кратність пароксизмів ФП є частішою, ніж 1 р/міс, слід призначати антиаритмічні препарати, при цьому за умови зниженої ФВ рекомендується прийом аміодарону. За вираженої гіпертрофії міокарда прийом антиаритмічних препаратів суворо протипоказано.
Існує чимало хірургічних методів лікування ФП, зокрема катетерна абляція чи кріодеструкція. Однак навіть за умови застосування радикальних методів рекомендованим є обов’язковий контроль рівня АГ (Santoro et al., 2015).
На етапі С головними вважають контроль та моніторинг супутніх захворювань, зокрема АГ (рис.). Застосування фіксованих комбінацій має свої суттєві переваги на будь-якому кроці.
Рис. Загальна стратегія зниження АТ у пацієнтів з АГ
Примітки: a застосування діуретиків: розгляньте перехід на петльовий діуретик, якщо швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить 30-45 мл/хв/1,73 м2; якщо ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2, призначте петльовий діуретик; б ББ слід призначати як терапію відповідно до рекомендацій та за низки певних патологічних станів; в контроль з досягненням показника <140/90 мм рт. ст.; г коли САТ складає ≥140 або ДАТ ≥90 мм рт. ст. за умови, що було застосовано 3-компонентну комбінацію блокатора РААС (ІАПФ або БРА), БКК і тіазидного / тіазидоподібного діуретика в максимальних рекомендованих та переносимих дозах, а також за умови, що адекватний контроль АТ підтверджено амбулаторним моніторингом або (за його недоступності) домашнім моніторингом; різні причини псевдорезистентної АГ (зокрема, незадовільна прихильність до лікування) та вторинну гіпертензію було виключено.
Також однією із базових умов ефективного моніторингу супутньої серцево-судинної патології вважають контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС). Важливо пам’ятати, що рівень ЧСС >80 уд./хв збільшує ризик розвитку кардіоваскулярних ускладнень. При збільшенні ЧСС на 10 уд./хв серцево-судинний ризик зростає на 16% (Julius S. et al., 2012).
Доцільність застосування статинотерапії за лікування АГ у пацієнтів із ФП
Відомо, що використання статинів як допоміжної терапії під час лікування АГ на 17% зменшує ризик розвитку ішемічного інсульту та системної емболії, на 7% – геморагічного інсульту, на 15% – транзиторного ішемічного нападу. Крім того, терапія статинами зменшує рівень загальної смертності на 10%.
Висновки
- АГ вважають важливим фактором ризику ФП, який можливо модифікувати.
- Неконтрольовані АГ і ФП ускладнюють перебіг одна одної та суттєво обтяжують соматичний профіль пацієнта.
- АГ – незалежний чинник ризику ішемічного та геморагічного інсульту, що має важливе прогностичне значення.
- Cтатинотерапію вважають доцільною та ефективною під час лікування АГ.
Підготувала Марія Неляпіна
