10 червня, 2024

Місце бета-блокаторів у лікуванні артеріальної гіпертензії: сучасні підходи до ведення пацієнтів

За матеріалами майстер-класу «Серцево-судинні захворювання і коморбідність – погляд експертів різних спеціальностей» (28–29 березня 2024 року)

Блокатори β-адренорецепторів (ББ) традиційно застосовують для лікування артеріальної гіпертензії (АГ) за наявності окремих показань до їх призначення, наприклад хронічної ішемічної хвороби серця (ІХС), інфаркту міокарда (ІМ), серцевої недостатності (СН) зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, фібриляції передсердь (ФБ) та ін. (табл. 1). Їх також широко застосовують для лікування понад 50 різних захворювань, супутніх АГ (Esler et al., 2022). Клінічні фенотипи пацієнтів з АГ, які потребують обов’язкового призначення ББ, обговорювали д.мед.н., завідувачка відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «ННЦ Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, професорка Лариса Анатоліївна Міщенко і д.мед.н., професорка кафедри кардіології, лабораторної та функціональної діагностики Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна Лариса Миколаївна Яковлева.

Таблиця 1. Захворювання та стани, за яких рекомендовано застосування ББ у пацієнтів із гіпертензією

Хронічні коронарні синдроми, протиішемічна терапія

Постінфарктні стани: аритмії, стенокардія, підтверджена неповна реваскуляризація, СН

Гострий коронарний синдром

СН зі зниженною / збереженною фракцією викиду за коронарної хвороби (ішемії), аритміях і тахікардії

Фібриляція передсердь: профілактика і контроль ритму, контроль ЧСС

Жінки дітородного віку / планують вагітність

Гіпертонічні розлади під час вагітності

Примітки: ББ – β-блокатори, СН – серцева недостатність, ЧСС – частота серцевих скорочень.

Адаптовано за G. Mancia et al., 2022.

Активація симпатичної нервової системи (СНС) – один із важливих механізмів і наслідків гіпертензії (рис.). Із патофізіологічного погляду ББ є раціональним вибором для лікування пацієнтів з ознаками гіперактивності СНС. Результати рандомізованого клінічного дослідження VALUE довели, що частота несприятливих подій (СН), раптова серцева смерть (РСС), ІМ, інсульт, смерть від усіх причин) у групах пацієнтів із підвищеною ЧСС була на 53% вища, ніж у групах осіб із ЧСС у межах норми (Julius et al., 2012).

Рис. Механізми регуляції АТ і патофізіологія гіпертензії (ESH, 2023)
Примітки: РААС– ренін-ангіотензин-альдостеронова система; СНС – симпатична нервова система; АВП – аргінін-вазопресин; ЧСС – частота серцевих скорочень; АФК – активні форми кисню.
Адаптовано за G. Mancia et al., 2023.

У настановах Європейського товариства з АГ (ESH, 2023) зазначається, що збільшення ЧСС у стані спокою (>80 уд./хв) часто виникає при АГ та є клінічним фенотипом, що обґрунтовує використання бета-блокаторів (табл. 2). Попри те, що загальна стратегія лікування пацієнтів з АГ у настановах не змінилася і має розпочинатися з фіксованої подвійної антигіпертензивної комбінації, ББ можуть використовуватись як засіб монотерапії або на будь-якому етапі комбінованого лікування.

Таблиця 2. Інші стани, за яких призначенння ББ може бути ефективним

Гіпертонія з підвищеною ЧСС у спокої >80 ударів на хвилину

Невідкладні стани та парентеральне введення

Періоперативна гіпертензія

Великі некардіальні хірургічні втручання

Надмірна відповідь пресорних механізмів на фізичне навантаження та стрес

Гіперкінетичний серцевий синдром

Синдром постуральної ортостатичної тахікардії

Ортостатична гіпертензія

Обструктивне апное сну

Хвороба периферичних артерій із переміжною кульгавістю

ХОЗЛ

Портальна гіпертензія, цироз-асоційоване варикозне розширення вен стравоходу та рецидивуюча варикозна кровотеча

Глаукома

Тиреотоксикоз, гіпертиреоз

Гіперпаратиреоз за уремії

Мігренозний головний біль

Есенціальний тремор

Психічні розлади (тривожні розлади, посттравматичний стрес)

Примітки: ББ – β-блокатори; ЧСС –частота серцевих скорочень; ХОЗЛ – хронічні обструктивні захворювання легень.

Адаптовано за G. Mancia et al., 2022.

Як зауважила Лариса Анатолівна, ЧСС у стані спокою є важливим предиктором серцево-судинних ускладнень (ССУ), але більше прогностичне значення має ЧСС під час лікування, ніж її вихідні показники. Крім того, ЧСС за даними добового моніторування АТ актуальніша для оцінювання СС ризику, на відміну від офісного вимірювання, а середня ЧСС вночі є більш важливою, ніж середньодобова, щодо ризику ССУ та смертності і тісніше пов’язана з ураженням органів-мішеней при АГ.

Лариса Миколаївна представила клінічний випадок пацієнта з АГ та підвищеною ЧСС (гіпертонічна хвороба І стадія, 1-й ступінь, ризик ІІІ (помірно високий). СН А ст. Надлишкова вага), якому можливо призначити монотерапію ББ (Конкор^®, оригінальний бісопролол) на тлі модифікації способу життя. Згідно з даними Фремінгемського дослідження, патогенез виникнення та перебіг АГ у молодих осіб відрізняється від пацієнтів похилого віку (Framingham Heart Study, 2024). Причиною підвищення діастолічного АТ (ДАТ) є гіперактивація СНС, яка призводить до підвищення загального периферичного судинного опору (табл. 3). До речі, у настановах ESH (2023), крім ізольованої систолічної АГ, введено визначення ізольованої діастолічної АГ, яку діагностують при систолічному АТ (САТ) <140 мм рт. ст. та діастолічному АТ (ДАТ) >90 мм рт. ст. Зокрема, ДАТ підвищується до віку 50 років, потім цей показник стає сталим або може навіть знижуватися. Так, за даними метааналізу 61 рандомізованого контрольованого дослідження за участю >1 млн пацієнтів, ДАТ в осіб віком <50 років є більш значущим чинником СС ризику, ніж САТ (Lancet, 2002). Отже, клінічним фенотипом діастолічної АГ є чоловіки молодого віку з ожирінням або надлишковою масою тіла.

Таблиця 3. Клінічні та патофізіологічні особливості АГ в осіб молодого та старшого віку
АГ у молодому віці	АГ у старшому віці
Причини
• Високий ІМТ (вихідний та впродовж спостереження) • Чоловіча стать	• Синдром старіння судин, підвищена жорсткість стінок артерії • Підвищення ІМТ упродовж спостереження • Жіноча стать
Тип
Діастолічна АГ (із систолічною або без неї)	Ізольована систолічна АГ
Основний механізм
Підвищення загального периферичного судинного опору	Підвищена жорсткість великих артерій
Особливості
Гіперактивація симпатичної нервової системи є провідною причиною АГ	Частіше розвивається в осіб із попередньо нормальним / високим нормальним АТ
Примітки: АГ-артеріальна гіпертензія, ІМТ – індекс маси тіла. Адаптовано за даними Framingham Heart Study, 2024.

Доказом того, що Конкор^® (оригінальний бісопролол) може бути препаратом вибору для стартової терапії у чоловіків молодого віку з АГ, яка супроводжується гіперактивацією СНС, є дані низки виконаних досліджень. Наприклад, у рандомізованому подвійному сліпому перехресному дослідженні ADLIB пацієнтам молодого і середнього віку (2855 років) з АГ 1-го ступеня призначали засоби однієї із таких чотирьох груп антигіпертензивних препаратів – α-адреноблокатори, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та іАПФ. У групі застосування β-блокаторів пацієнтам призначали бісопролол (5 мг/добу). За даними дослідження, бісопролол був найефективнішим гіпотензивним препаратом порівняно з іншими антигіпертензивними лікарськими засобами за регулярного застосування впродовж 6 тижнів (Deary et al., 2002). Кожен із цих препаратів був кращим, аніж плацебо, і забезпечував зниження АТ. Але в описаному дослідженні за медіану брали саме амлодипін, тоді як бісопролол виявився ефективнішим щодо зниження не лише САТ, але й ДАТ. Ці дані узгоджуються з результатами дослідження GENRES за участю 208 чоловіків віком 35-60 років з АГ середнього ступеня тяжкості, у якому порівнювали антигіпертензивну дію бісопрололу з лозартаном, амлодипіном та гідрохлортіазидом (Hiltunen et al., 2008).

Зокрема, дозозалежний ефект бісопрололу було продемонстровано у дослідженні за участю 240 пацієнтів з АГ, яких рандомізували для застосування плацебо або бісопрололу в різних дозах (5, 10 та 20 мг). Тривалість дослідження становила 4 тижні. Кінцевими точками були зміни рівня САТ, ДАТ і ЧСС. Результати дослідження засвідчили, що бісопролол виявляв прогнозований дозозалежний ефект щодо зниження середнього рівня ДАТ, який становив 6,8; 8,8 та 10,1 мм рт. ст. залежно від дози – 5, 10 і 20 мг відповідно (Davidov, 1994).

Довготривалий вплив бісопрололу на прогноз у пацієнтів із АГ було також продемонстровано у когортному аналізі з використанням бази даних UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD). Доведено, що протягом 14 років спостереження застосування бісопрололу в цій когорті учасників знижувало ризик смерті від усіх причин на 66% порівняно з іншими блокаторами β-адренорецепторів і на 48% – порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами (Sabidу, 2018). Важливо, що довготривала ефективність монотерапії бісопрололом у пацієнтів з АГ зберігалась понад 10 років.

На особливу увагу також заслуговує лікування АГ у когорті курців. Як відомо, паління через стимуляцію гангліїв симпатичної системи і виділення норадреналіну призводить до виникнення вазоконстрикції, як наслідок – до підвищення периферичного судинного опору, ЧСС та АТ. За такої клінічної ситуації рекомендовано призначати препарати, які мають достатній рівень кардіоселективності. Доведено, що терапія бісопрололом у таких пацієнтів сприяє кращому контролю АТ (Cruicshank et al., 2011).

Бісопролол є високоселективним ББ, селективність якого поширюється за межі терапевтичного діапазону доз. На відміну від інших ББ, бісопролол має прогнозовану та керовану фармакокінетику та фармакодинаміку. Реакція біотрансформації І фази більшості блокаторів β-адренорецепторів, крім бісопрололу, відбувається за участю CYP 2D6, який є ізоферментом цитохрому Р450, а біотрансформація карведилолу – ще й за участю CYP 2C9. По-перше, можливі лікарські взаємодії та конкуренція за CYP2D6 при застосуванні цих представників класу ББ із багатьма антидепресантами, деякими анксіолітиками та антиаритмічними засобами класу ІС та аміодароном. У разі потреби в поєднаному застосуванні цих ліків із блокаторами β-адренорецепторів, препаратом вибору є бісопролол.

Отже, бісопролол (Конкор^®), зважаючи на його високу селективність щодо β₁-адренорецепторів, тривалий період напіввиведення, прогнозовану фармакокінетику та фармакодинаміку, наявність доказаної антигіпертензивної ефективності та доказової бази щодо зниження ризику розвитку несприятливих серцево-судинних подій, є надійним і безпечним препаратом для лікування АГ за різних клінічних ситуацій.

Підготувала Ольга Загора

UA-CONC-PUB‑052024‑138

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (93) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (93) 2024 р.