3 квітня, 2021

Менеджмент пацієнта з постковідним синдромом

Автори:

заслужена лікарка України, завідувачка кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, д. мед. н., професорка М.М. Долженко

Стаття у форматі PDF

Коронавірус SARS-CoV‑2, який спричиняє захворювання COVID‑19, потрапив у людську популяцію наприкінці 2019 р. Незважаючи на те, що асоціація цього збудника з людиною триває достатньо довго, SARS-CoV‑2 ще не повністю адаптований до свого нового господаря та мутує. Сьогодні відомо близько 17 мутацій, із них вісім – у гені S-білка вірусу, у зв’язку з цим його поширення супроводжується різким зростанням кількості інфікованих. Така ситуація зумовлює збільшення частки госпіталізацій та смертей, а також створює нові виклики для лікарів як щодо лікування гострих форм COVID‑19, так і його наслідків. Про особливості ураження серцево-судинної системи при COVID‑19 та ведення пацієнтів із постковідним синдромом розповідає заслужена лікарка України, завідувачка кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, д. мед. н., професорка Марина Миколаївна Долженко.

Серцево-судинні захворювання та COVID‑19

Окрім ураження легень, важливим аспектом коронавірусної хвороби є залучення інших органів та систем (Cascella et al., 2020). Полісимптомність ураження при COVID‑19 включає тромбози, «ковідні пальці», інсульт, лихоманку, кашель, що призводить до задишки, а також слабкість, втрату смаку і запаху, головний біль, біль у горлі та м’язах, кон’юнктивіт, нежить, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, психічні розлади тощо.

За рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ESC) із діагностики та лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) під час пандемії COVID‑19, ураження серця при інфікуванні SARS-CoV‑2 має кілька патогенетичних механізмів. Воно проявляється прямою вірусною інвазією в міокард у вигляді міокардиту, а потім розвитку серцевої недостатності (СН) та аритмії, впливом через ендотелій (як-то ураження атероми з подальшим відривом тромбу, тобто інфаркт міокарда І типу), а також виникненням мікроваскулярної дисфункції та стенокардії, що може призвести до інфаркту міокарда II типу.Серед коморбідних станів, які погіршують перебіг COVID‑19, слід відзначити хронічні захворювання легень, СН, стан після аортокоронарного шунтування, імунодефіцитні стани, артеріальну гіпертензію (АГ), ішемічну хворобу серця (ІХС), цереброваскулярну патологію, цукровий діабет (ЦД), ожиріння (ESC/ACC/AHA/CDC, 2020).

За даними 44 672 пацієнтів із підтвердженим COVID‑19, загальний рівень смертності (2,3%) підвищується при супутніх хворобах. Зокрема, у разі онкологічних патологій в анамнезі ймовірність летальних випадків підвищується на 5,6%, з АГ – на 6%, із хронічними респіраторними захворюваннями – на 6,3%, із ЦД – на 7,3%, ССЗ – на 10,5% (Sisnieguez et al., 2020).

Сьогодні відомо, що патобіологія коронавірусної інфекції включає зв’язування SARS-CoV‑2 із рецепторами ангіотензинперетворювального фермента 2-го типу (АПФ2) – хазяїна для забезпечення проникнення до клітин. АПФ2, що експресується у легенях, серці та судинах, є ключовою ланкою ренін-ангіотензинової системи (РАС), яка відіграє важливу роль у патофізіології ССЗ.

ССЗ можуть бути первинним явищем при COVID‑19, але також і вторинними відносно гострого ушкодження легень, що є потенційно обтяжливим в осіб із вже наявною СН. Цитокіновий шторм, що виникає через дисбаланс активації Т-клітин із порушенням регуляції вивільнення інтерлейкіну (IЛ)-6, IЛ‑17 та інших цитокінів, може спричиняти появу ССЗ при COVID‑19. Активація імунної системи зі змінами імунного метаболізму здатна призводити до нестабільності атером, що зумовлює виникнення гострих коронарних подій.

Клінічний випадок

День перший. До сімейного лікаря звернувся пацієнт Н., 41 рік. Скарги на головний біль,↑t до 37,6 °С, слабкість, пирхота в горлі, нежить, неприємні відчуття у ділянці серця та перебої у роботі.

При огляді: шкірні покриви вологі, t=37,2 °С, збільшення мигдаликів, гіперемія дужок зіву, артеріальний тиск (АТ) – 160/100 мм рт. ст., тони серця звучні, аритмічні (поодинока екстрасистолія), частота серцевих скорочень (ЧСС) – 84 уд./хв, у легенях – везикулярне дихання, хрипів немає, живіт без особливостей, симптом поколочування негативний, набряки відсутні.

Анамнез хвороби: погіршення самопочуття пацієнт відчув зранку у вигляді слабкості, на роботі стан погіршився, – з’явилася пирхота у горлі,↑t тіла. Явних контактів із хворими на коронавірусну інфекцію не мав, проте щоденно користується громадським транспортом. Із приводу підвищеного АТ – скаржиться на періодичний головний біль, проте ніколи не обстежувався. Має обтяжений анамнез гіпертонічної хвороби з боку матері.

Попередній діагноз: гостра респіраторна вірусна інфекція.

Дообстеження: ПЛР-тест на SARS-CoV‑2, електрокардіограма, моніторинг АТ у домашніх умовах, домовленість щодо контактування з лікарем за допомогою телефону.

На електрокардіограмі: ритм синусовий, нерегулярний, ЧСС – 86 уд./хв, нормальне положення електричної осі серця, поодинокі шлуночкові екстрасистоли.

Рекомендовано: напівліжковий режим, повноцінне харчування, збагачене вітамінами та мікроелементами з обмеженням солі, споживання рідини, зокрема лужної, до 2‑3 л/добу, полоскання горла.

! ВООЗ не рекомендує використання гідроксихлорохіну та/або азитроміцину в пацієнтів із фібриляцією передсердь через часте виникнення шлуночкової тахікардії типу «пірует».

День другий. Стан хворого стабільний: скарги на слабкість,↑t до 37,6 °С, часткове порушення нюху, АТ – 135/90‑140/100 мм рт. ст.

День третій. Стан стабільний: турбують слабкість, ↑t до 37,4 °С, інтенсивний головний біль. Результат ПЛР-тесту на SARS-CoV‑2 позитивний. Контактування з лікарем за допомогою телефону.

Діагноз: коронавірусна хвороба (COVID‑19), артеріальна гіпертензія І стадії, 1-го ступеня, шлуночкова екстрасистолія за В. Lown і М. Wolf – 1, СН – 1.

! У зазначеного хворого COVID‑19 має легкий перебіг. Відповідно до вітчизняного стандарту 2 «Амбулаторно-поліклінічна допомога пацієнтам із підозрою на COVID‑19», хворі можуть отримувати амбулаторну допомогу за відсутності тяжкої хронічної патології легень та ССЗ, ниркової недостатності, імуносупресивних станів, тяжких алергічних захворювань/станів, автоімунних хвороб тощо. На етапі тяжкого перебігу хвороби в амбулаторних пацієнтів сімейний лікар має викликати швидку допомогу. За наявності АГ пацієнтам рекомендовано контролювати АТ та лікуватися за допомогою п’ятьох класів препаратів (ESC, 2018). У разі гіпотензії та гострого ураження нирок слід проводити моніторинг аритмій та гіпокаліємії; госпіталізацію здійснюють за потреби (ESC, 2020).

День шостий. Контактування з лікарем за допомогою телефону. Скарги на погіршення самопочуття: з’явилися сухий кашель, задишка, посилилася слабкість, t=38,5 °С, АТ – 120/80‑130‑85 мм рт. ст., SpO₂‑95‑96%.

Рекомендовано: проведення комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної порожнини, взяття загального аналізу крові й аналізу крові на D-димер, С-реактивний протеїн та прокальцитонін.

День сьомий. Стан стабільний: продовжують турбувати сухий кашель та задишка, посилилися слабкість, пітливість, t=37,8 °С, АТ – 120/80‑130‑85 мм рт. ст., SpO₂‑95‑96%. Візит до лабораторії.

День восьмий. Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,84х10¹², гемоглобін – 146 г/л, лейкоцити – 7,64х10⁹, нейтрофіли – 68,8%, лімфоцити – 25%, моноцити – 2%, еозинофіли – 3,2%, базофіли – 1%. Швидкість осідання еритроцитів – 96 мм/год, D-димер – 780 нг/мл, С-реактивний протеїн – 10 мг/л.

День дев’ятий. КТ-ознаки двобічної полісегментарної пневмонії, уражено 10‑15%.

Дні десятий-дванадцятий. Стан задовільний, продовжує турбувати сухий кашель, який поступово зменшується, є задишка, слабкість, пітливість, t=37,5 °С, АТ – 120/80‑130‑80 мм рт. ст.

День тринадцятий. Увечері t=37,5 °С, значна слабкість. Візит до лікаря. При огляді – позитивна динаміка: t=37,3 °С, шкірні покриви вологі, лімфатичні вузли не збільшені, у легенях жорстке дихання, хрипів немає, тони серця звучні, ритмічні, ЧСС – 72 уд./хв, АТ – 120/80 мм рт. ст. Повторний ПЛР-тест – негативний.

Рекомендовано: продовжити лікування, провести дообстеження із приводу АГ та аритмії.

Постковідний синдром чи тривалий COVID?

За дефініцією д. мед. н., професора О.Л. Кухарчука, постковідний синдром – це патологічний стан після перенесеного гострого COVID-19, при якому SARS-CoV-2 в організмі хворого вже немає, але сукупність завданих ним уражень органів і систем чинить значний негативний вплив на здоров’я людини, що розтягнуто в часі через порушення репаративної регенерації. Тривалий COVID (з англ. – long COVID) – хронічна інфекція, яка протікає з ремісіями, перемежованими із загостреннями, і відрізняється від постковідного синдрому збереженням нового коронавірусу в організмі хворого після гострого періоду COVID-19. Встановлено, що 18% хворих лихоманило після «одужання» (у даному випадку так званим одужанням вважався вихід пацієнта на роботу) протягом трьох місяців, а 28% втратили короткострокову або навіть довгострокову пам’ять.

У 4% пацієнтів із тривалим COVID хвороба має чітко виражену циклічність: періоди загострення змінюються періодами абсолютної ремісії. Найчастіше спостерігаються слабкість – стареча немічність, скарги на «туман у голові», який пацієнти розшифровують як дику плутанину свідомості, що не дозволяє ні мислити логічно, ні вчиняти будь-які цілеспрямовані дії. У 20% хворих загострюються наявні у минулому алергічні реакції, що більше не купіруються звичними антигістамінними препаратами, а також з’являються нові, яких раніше не було. У частки пацієнтів зникають зір і слух, багато хто втрачає потяг до протилежної статі. На постійний головний біль скаржаться 87% хворих (ВООЗ, 2021).

Згідно з настановою Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення надання медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2020), COVID-19 рекомендовано розділяти за терміном перебігу:

Гостра інфекція COVID-19: ознаки та симптоми до 4 тижнів.
Симптомний COVID-19, що триває: ознаки та симптоми 4-12 тижнів.
Постковідний синдром: ознаки та симптоми, які виникають під час чи після інфекції. Триває понад 12 тижнів і не пояснюється альтернативним діагнозом, проявляється кластером симптомів, які коливаються та змінюються з часом, зачіпають усі органи й системи. Постковідний синдром може бути встановлений також у термін до 12 тижнів за відсутності альтернативного діагнозу.

До групи ризику розвитку постковідного синдрому входять особи віком >50 років, пацієнти після тяжких форм COVID‑19, із супутнім ЦД, ожирінням, ССЗ та інсультом в анамнезі. Можливими причинами виникнення постковідного синдрому є наслідки ураження міокарда у гострій інфекційній фазі, маніфестації персистувального гіперзапального стану, вірусна активність, що триває (персистенція у резервуарах носія), неадекватна відповідь АТ. Своєю чергою чинниками, що спричиняють розвиток постковідного синдрому, є низька фізична активність до хвороби, коморбідності пре-COVID‑19, а також психологічні фактори (внаслідок тривалого чи тяжкого перебігу патології або змін життя в умовах пандемії).

Щодо клінічного стану постковідного хворого, найчастіше відзначають задишку, слабкість, кашель, артралгію, біль за грудиною. Також можливі порушення когнітивних функцій, депресія, міалгія, головний біль, гарячка, відчуття серцебиття.

Серед тяжчих проявів, що зустрічаються рідше, варто зазначити кардіоваскулярні (як-то міокардит, дисфункція лівого шлуночка), респіраторні (порушення функції легенів), ниркові (гостре пошкодження нирок), дерматологічні (приміром, висипка, алопеція), неврологічні (порушення нюху та смаку, сну й пам’яті), а також психіатричні, серед яких депресія, тривожність, зміни настрою (CDC, 2020).

Відповідно до рекомендацій NICE щодо маршруту хворого із постковідним синдромом, рекомендований огляд лікаря через шість тижнів. На первинній ланці, за підвищення АТ і температури тіла, доцільно здійснити наступні клінічні та загальні обстеження: загальний аналіз крові, аналіз крові на D-димер, натрійуретичний пептид, визначити фракцію викиду, протромбіновий індекс. Призначають переважно симптоматичне лікування, психологічне тестування та пояснюють необхідність самоконтролю. Що стосується самоконтролю, хворому потрібно рекомендувати здійснювати добову пульсометрію, приділяти належну увагу загальному здоров’ю та відпочинку із поступовим збільшенням фізичних навантажень.

Застосування препарату Мілдронат^® у пацієнтів із ССЗ та інфекцією COVID‑19

При тривалій інфекції можливе пошкодження міокарда, як-то інфаркт міокарда, мікроінфаркт, фіброз шлуночків та фіброз передсердь. Наслідками можуть бути ішемічна й неішемічна кардіоміопатія, субклінічні систолічні/діастолічні аномалії, ризик раптової серцево-судинної смерті, фібриляція передсердь.

Відповідно до результатів відкритого пост-реєстраційного дослідження, у пацієнтів із ССЗ та інфекцією COVID‑19, яка ускладнена пневмонією, доцільним є застосування мельдонію (препарату Мілдронат^®), який був створений для пацієнтів з астенією з метою підвищення енергомісткості організму. У дослідження було включено 78 пацієнтів (59 – група Мілдронату, 18 – група контролю, вік – 62‑80 та 60‑74 роки відповідно), що були зіставними щодо ССЗ (як-то захворювання серця, постінфарктний кардіосклероз, фібриляція передсердь, набута вада аортального клапана, ішемічна кардіоміопатія).

Було продемонстровано, що Мілдронат^® приводить до зменшення тривалості госпіталізації у пацієнтів із ССЗ та інфекцією COVID‑19, ускладненою пневмонією (11,2 доби у групі Мілдронату та 16,2 доби у групі контролю). Крім того, Мілдронат^® сприяє зниженню маркера запалення та тромботичних ускладнень в осіб із ССЗ та інфекцією COVID‑19, що ускладнена пневмонією (С-реактивного протеїну та D-димеру). Відповідно до європейського опитувальника з оцінки якості життя (ЕQ‑5D), динаміка була кращою у групі Мілдронату. При цьому спостерігалося покращення загального стану пацієнтів на тлі його застосування за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), клінічного стану осіб із хронічною СН за шкалою оцінки клінічного стану (ШОКС), а також мала місце позитивна динаміка виразності астенії за шкалою MFI‑20, що є одним із основних симптомів постковідного синдрому (Верткін, 2020).

Мілдронат^® застосовують у дозі 1 г/добу внутрішньовенно протягом всього періоду госпіталізації з переходом після виписки на пероральне приймання 500 мг двічі на добу протягом двох тижнів.

Таким чином, Мілдронат^® у пацієнтів із ССЗ та інфекцією COVID‑19, що ускладнена пневмонією, сприяє: