17 жовтня, 2021
Синдром no-reflow: патогенез, діагностика й оцінка результатів реперфузії
У липні за сприяння ГО «Всеукраїнська асоціація кардіологів України», ГО «Всеукраїнська асоціація з невідкладної кардіології», ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», Всеукраїнської асоціації превентивної кардіології та реабілітації, Всеукраїнської асоціації дослідників України відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології в умовах пандемії COVID‑19». У доповідях порушувалися такі теми, як лікування гострих коронарних синдромів в умовах пандемії COVID‑19, сучасні вимоги до антитромбоцитарної та гіполіпідемічної терапії в цих хворих, тактика запобігання прогресуванню коронарного атеросклерозу після інфаркту міокарда тощо. Також розглядалися новітні рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо ведення хворих на гострі коронарні синдроми, в тому числі щодо використання методів неінвазивного й інвазивного лікування.
Із доповіддю «Синдром no-reflow: причини, діагностика» виступив член правління Асоціації інтервенційних кардіологів України, професор кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Максим Юрійович Соколов.
Свій виступ доповідач розпочав зі статистичних даних стосовно результатів ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST. Завдяки позитивним змінам у системі охорони здоров’я України, що відбулися за останні роки, значно скоротився час від початку розвитку симптомів у пацієнтів з елевацією сегмента ST до госпіталізації та початку реперфузійної терапії (близько 15% осіб надходять у термін <2 год, близько 40% – у термін від 2 до 4 год). При цьому близько 53% усіх пацієнтів отримують повноцінну реперфузію з використанням інвазивних технологій (13 тис. пацієнтів у 2020 р.), а близько 7% отримують тромболітичну терапію (1,6 тис. пацієнтів у 2020 р.). Отже, в 60% хворих лікування починається своєчасно, тоді як іще 10 років тому цей показник становив не більш як 20%.
Проте близько 40% пацієнтів (близько 10 тис. у 2020 р.) не надходять до стаціонара в короткі терміни та не отримують реперфузійної терапії. У пацієнтів, які надійшли пізно, розвивається стан, зумовлений відсутністю відновлення кровотоку. Він називається синдромом no-reflow.
Що таке синдром no-reflow
No-reflow – це клінічний синдром, який визначається за допомогою ангіографії та являє собою цілий симптомокомплекс, що спостерігається в пацієнтів із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST. Його клінічні прояви зумовлені відсутністю адекватного кровотоку на рівні тканин після успішної реканалізації інфаркт-відповідальної артерії та мають багатофакторну природу. Синдром no-reflow є ускладненням черезшкірного коронарного втручання та проявляється у вигляді відсутності заповнення дистального коронарного русла. Основною причиною розвитку цього патологічного стану є дистальна емболія коронарних артерій атероматозними та тромботичними масами.
Патофізіологія синдрому no-reflow
Як зазначено вище, до клінічних причин розвитку синдрому no-reflow належить пізнє надходження в стаціонар. Водночас з огляду на скарги пацієнта та характер болю не завжди можна достовірно оцінити термін розвитку патологічного процесу. Тому такі пацієнти потребують постійного пильного спостереження.
Патоморфологічні причини розвитку синдрому no-reflow можна розподілити на дві категорії:
- причини, пов’язані з регіональним набряком ендотелію, набряком кардіоміоцитів та інтерстиція, спричиненим їхнім ішемічним ураженням, а також розвитком так званих ендотеліальних пухирів і запальною реакцією, що призводить до стійкого звуження судин мікроциркуляторного русла;
- причини, пов’язані зі зміною функцій клітин крові (надлишкова активація тромбоцитів, мікроембола, сладж еритроцитів, нейтрофільні пробки-пастки).
Отже, основною причиною розвитку синдрому no-reflow є пошкодження судин мікроциркуляторного русла, при цьому особливе значення має мікроемболія мікроциркуляторного русла. У результаті просвіт судини може практично повністю перекриватися багаторазово збільшеним ендотеліоцитом, здавлюється значно потовщеним інтерстицієм, унаслідок чого кров втрачає здатність нормально рухатися судиною.
Оцінка результатів реперфузії
Результати реперфузії оцінюються залежно від даних ангіографічного дослідження. На практиці ангіограма пацієнтів, які надійшли з великим запізненням (>12 год від початку розвитку симптомів) і мають всі ознаки no-reflow, після первинної коронарної ангіопластики та реперфузійної терапії інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) може показувати повну відсутність ефекту (тобто мікроциркуляторне русло, як і раніше, не візуалізується; ангіографічна оцінка коронарного кровотоку: TIMI‑0, Blush‑0) або появу ознак мінімального кровотоку (TIMI‑0/1, Blush‑1).
Позитивним результатом можна вважати відновлення кровотоку та часткову візуалізацію інтрамуральних (зазвичай септальних) гілок (приблизна ангіографічна оцінка кровотоку – TIMI‑2/3, Blush‑2/3). Ідеальним результатом реперфузії в пацієнта зі STEMI вважається повне відновлення кровотоку, в тому числі мікроциркуляції в міокарді, який добре візуалізується на ангіограмі (TIMI‑3, Blush‑3).
Зважаючи на це, можна виокремити чотири категорії ангіографічних результатів оцінки перфузії міокарда в пацієнтів із no-reflow:
- Blush‑0 – синдром no-reflow, гостра оклюзія чи стеноз судини;
- Blush‑1 – візуалізується епікардіальна судина, але не визначаються інтрамуральні гілки;
- Blush‑2 – визначається епікардіальна судина та частково інтрамуральні гілки;
- Blush‑3 – кровоток відновлюється повністю, включаючи мікроциркуляцію.
Результати оцінювання епікардіального кровотоку за шкалою TIMI Flow Grade:
- TIMI‑0 – відсутність антеградного кровотоку;
- TIMI‑1 – часткове просочування контрасту нижче точки оклюзії;
- TIMI‑2 – контрастування судини з уповільненим наповненням дистального русла;
- TIMI‑3 – нормальний кровоток.
Президент Всеукраїнської асоціації з невідкладної кардіології, член-кореспондент НАМН України, керівних відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко зауважив, що ця класифікація має велике практичне значення. Вона була розроблена майже 20 років тому відомим американським інтервенційним кардіологом, доктором медицини, дослідником серцево-судинної системи, засновником і головою Організації академічних досліджень (PERFUSE) Майклом Гібсоном у ході проведення численних ангіографій. Усього за участю вченого в PERFUSE проведено 120 клінічних випробувань, які надали цінні статистичні дані. Зокрема, при ангіографічній оцінці Blush‑3 летальність реєструвалася в межах 2,5% (Гарвард, Бостон, 2004); при Blush‑0/1 – 6,5-7,5%. Отже, в пацієнтів із синдромом no-reflow летальність у стаціонарі збільшувалася в 3 рази (при цьому в США термін лікування STEMI в стаціонарі становить не більш як 5-7 діб). Це пов’язано з тим, що в таких пацієнтів значно підвищується ризик розвитку ускладнень, як-от зниження систолічної функції, ремоделювання серцевого м’яза, дилатація, гіпертрофія камер серця тощо.
При веденні пацієнтів зі STEMI й оцінюванні даних ангіографії також треба мати на увазі, що крім невідновленого кровотоку (синдрому no-reflow) у клінічній практиці нерідко трапляється інтраміокардіальна геморагія. Це питання прокоментував старший науковий співробітник ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук Ярослав Михайлович Лутай.
У механізмах розвитку синдрому no-reflow велике значення мають два компоненти – структурний і функціональний. Саме наявність функціонального компонента дає лікарю певні можливості для терапевтичної корекції стану пацієнта, незважаючи на те що цей синдром досить погано піддається терапії, в тому числі медикаментозній.
Що стосується додаткової, поглибленої діагностики цього стану, то крім ангіографії доцільним є використання інших методів, які дають можливість уточнити наявність синдрому no-reflow. До них належать:
- оцінка кровотоку за ТІМІ (0-2) та MBG (0, 1);
- резолюція сегмента ST (якщо <70% через 60 хв після проведення реперфузії, то варто запідозрити розвиток синдрому no-reflow);
- ехокардіографічне дослідження з контрастуванням (але, на жаль, в Україні досі не зареєстровано ехокардіографічні контрасти);
- кардіо-МРТ із контрастуванням (вважається одним зі стандартів діагностики синдрому no-reflow; із прогностичною метою його краще виконувати через тиждень після гострого інфаркту міокарда після зменшення набряку); особливу увагу треба звертати на дві можливі ознаки:
- відсутність гадолінієвого контрасту під час першого пасажу;
- відсутність гадолінієвого контрасту під час фази раннього чи пізнього гадолінієвого контрастування (на сьогодні це найбільш прогностично значущий метод виявлення синдрому no-reflow, особливо на 3-4-й день після розвитку гострого інфаркту міокарда; він свідчить про неможливість проникнення крові в певну ділянку міокарда та відсутність мікроциркуляції; такі пацієнти мають дуже несприятливий прогноз);
- інтракоронарна доплерографія.
Висновки
Синдром no-reflow найчастіше розвивається в пацієнтів із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST у зв’язку з пізньою госпіталізацією. Основними патофізіологічними причинами його розвитку є пошкодження судин мікроциркуляторного русла, що має як структурний, так і функціональний характер. При цьому відбувається регіональний набряк ендотелію, кардіоміоцитів та інтерстиція, що призводить до звуження судин, утруднення чи неможливості руху крові. Певне значення має мікроемболія мікроциркуляторного русла.
Наявність функціонального компонента дає можливості для терапевтичної корекції стану пацієнта. Велике значення при цьому має правильна оцінка результатів реперфузії, що проводиться за допомогою ангіографії згідно зі шкалами TIMI Flow Grade (оцінка епікардіального кровотоку) та TIMI Myocardial Blush Grade (оцінка перфузії міокарда).
До додаткових методів діагностики належать резолюція сегмента ST, ехокардіографія з контрастуванням, кардіо-МРТ із контрастуванням та інтракоронарна доплерографія.
Підготував Олександр Соловйов
