26 лютого, 2023
Патогенез гострого коронарного синдрому в сучасних умовах
Вітчизняна медицина не лише успішно долає виклики сьогодення, пов’язані з російською збройною агресією, а й невпинно розвивається. В рамках науково-практичної конференції «Актуальні питання невідкладної кардіології», яка відбулася за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, ГО «Всеукраїнська асоціація кардіологів України», ГО «Всеукраїнська асоціація з невідкладної кардіології», ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), ГО «Всеукраїнська асоціація превентивної кардіології та реабілітації», ГО «Всеукраїнська асоціація дослідників України», провідні вітчизняні фахівці поділилися досвідом та обговорили аспекти скринінгу і фармакотерапії гострих серцево-судинних подій у нинішніх реаліях.
Завідувач відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко висвітлив патогенетичні особливості перебігу гострого коронарного синдрому (ГКС) у сучасних умовах.
На початку доповіді спікер зазначив, що в Україні смертність від серцево-судинних захворювань, зокрема ішемічної хвороби серця, є дуже високою. У 2021 році цей показник становив 418 випадків на 100 тис. населення. Можна сміливо припустити, що в умовах хронічного стресу та невизначеності, в яких перебуває сьогодні більшість українців, перебіг серцево-судинних захворювань і прогноз їхнього лікування значно погіршилися в 2022 році. Наприклад, перебіг артеріальної гіпертензії частіше ускладнюється тяжкими гіпертензивними кризами, які можуть спричиняти зростання ризику інфарктів та інсультів, а також сприяти прогресуванню ниркової недостатності.
Сьогодні невідкладні стани зустрічаються частіше, тоді як доступ до спеціалізованої медичної допомоги наразі є досить обмеженим. Такі пацієнти пізно звертаються по медичну допомогу, несвоєчасно госпіталізуються та часто надходять до медичного закладу в тяжкому стані. Особливі умови, в яких тривалий час перебуває населення нашої країни, потребують переосмислення лікувальних і профілактичних підходів, що стосується насамперед ГКС.
Що стосується ГКС, то слід згадати основні ланки його патогенезу: підвищений рівень холестерину, атеросклероз, активація прозапальних процесів (про що свідчить підвищення рівня інтерлейкінів, С‑реактивного протеїну), дисфункція ендотелію, формування нестабільної атеросклеротичної бляшки, схильність до тромбоутворення.
Наслідки тромбозу коронарної артерії також залежать від стану міокарда: якщо міокард вразливіший, наслідки будуть серйознішими, а якщо він менш вразливий, наслідки зазвичай є легшими.
Цікаво, що ризик ГКС залежить не так від ступеня стенозу, як від особливостей будови атеросклеротичної бляшки. Найнебезпечнішими вважаються нестабільні бляшки, які мають велике ліпідне ядро та тонку покришку.
До суттєвого збільшення ризику гострого інфаркту міокарда (ІМ), ГКС призводить частий або постійний стрес. Згідно з даними, наданими Rosengren і співавт., відносний ризик ГКС на тлі частих стресових ситуацій зростає у 1,5 раза, постійного стресу – в >2 рази з поправкою на вік, стать, куріння, регіон проживання (рис. 1).
Рис. 1. Тривалий стрес і ризик інфаркту міокарда
Сьогодні такий взаємозв’язок пояснюється відповідними патофізіологічними процесами на рівні центральної нервової системи. Активація мигдалеподібного тіла на тлі психоемоційного стресу має велике значення у формуванні емоційної відповіді на різні типи психоемоційного стресу. Своєю чергою, мигдалеподібне тіло є часткою лімбіко-фронтального кола, яке відповідає за взаємодію мозку та серця.
Нещодавні результати досліджень із вивчення ПЕТ/КТ мозку, сонних артерій, аорти та кісткового мозку свідчать про активацію прозапальних процесів, стимуляцію патологічного гемопоезу в пацієнтів із гострим ІМ, асоційованим із психоемоційним стресом (Kang D. O. et al., 2021). У хворих із максимальною активацією структур мигдалеподібного тіла виявляли вираженіші запальні процеси в судинах і стимуляцію гемопоезу. Отримані дані свідчать про те, що ГКС характеризується системною активацією запальних процесів, а не лише нестабільністю атеросклеротичної бляшки.
За даними інших дослідників, хронічний психологічний стрес значно підвищує рівень прозапального маркера CD63+ на тромбоцитах (рис. 2) (Koudouovoh-Tripp P. et al., 2021).
Рис. 2. Вплив стресу на прозапальну активність
Не слід забувати і про пандемію COVID‑19, яка все ще триває і вносить свій вклад у прогноз кардіоваскулярних захворювань. Добре відомо, що перебіг коронавірусної хвороби супроводжується розвитком мікротромбозу та мікрорагій, зокрема в судинах міокарда. Згідно з даними європейських дослідників, пацієнти зі STEMI (ІМ з елевацією ST‑сегмента) та задокументованим активним COVID‑19, яким проводили черезшкірне коронарне втручання протягом перших 4 год, мали більш високий протромбогенний ризик і достовірно вищий рівень госпітальної летальності (рис. 3) (Fizzah A. et al., 2020).
Рис. 3. Показники госпітальної летальності та тривалості госпіталізації
Такі результати пояснюються тим, що на тлі SARS-COV‑2 знижується ефективність антикоагулянтної терапії та тромболітичної терапії. Також потрібно пам’ятати, що пацієнт із ГКС може не мати гострих проявів коронавірусної хвороби, але в нього можуть спостерігатися наслідки т. зв. long-COVID, патогенетичні механізми якого остаточно не вивчені.
Сьогодні багато експертів пов’язують патогенез COVID‑19-асоційованої коагулопатії з формуванням нейтрофільних позаклітинних пасток (NET). Оскільки SARS-COV‑2 значно підвищує кількість активних нейтрофілів у системному кровообігу, це призводить до їх масової дегрануляції. Такі нейтрофіли змінюють свої фізико-хімічні властивості й характеризуються низькою щільністю, утворюючи NET, які зв’язуються із тромбоцитами, внутрішньоклітинними нитками ДНК та антимікробними білками, як-от мієлопероксидаза, нейтрофільна еластаза. Своєю чергою, активовані тромбоцити та нейтрофіли агрегуються на поверхні ушкодженої ендотеліальної стінки, утворюючи літичні NET із подальшою активацією тромбоцитів, приєднанням фібрину й утворенням імунного тромбу.
Цікаво, що в дослідженнях in vitro тикагрелор продемонстрував здатність зменшувати утворення NET, що може мати певне клінічне значення в хворих із ГКС високого ризику.
З учення щодо патогенезу хвороб відомо таке: імунотромбоз має захисне значення, в т. ч. для запобігання ендотеліальній альтерації та елімінації патогенів, проте у випадку COVID‑19 розвивається системна запальна відповідь, отже, й системна коагулопатія. Ефективність стандартної гепаринотерапії у пацієнтів із COVID‑19-асоційованою коагулопатією та ГКС знижується внаслідок можливого зв’язування гепарину з білками гострої фази, PH4, макрофагами й іншими прокоагулянтами, які активуються і синтезуються в процесі системної запальної відповіді. Саме тому пацієнти з COVID‑19 та ГКС потребують інтенсивнішої антикоагулянтної, а в подальшому й антитромбоцитарної терапії.
Слід зазначити, що на тлі COVID-19-зумовленої ендотеліальної дисфункції відбувається формування переважно не істинного червоного тромбу, котрий зумовлює повну оклюзію коронарної артерії з подальшим розвитком STEMI, а білого тромбу, який повністю не перекриває просвіту судини та провокує епізоди нестабільної стенокардії, що проявляється ангінозними нападами.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18-19 (535-536), 2022 р.
