14 листопада, 2020
Ліпідологія й атеросклероз: новини та перспективи
Традиційний, 88-й за рахунком, конгрес Європейського товариства атеросклерозу (European Atherosclerosis Society – EAS) цього року відбувся 4-7 жовтня, зі зрозумілих причин, у віртуальному форматі. Захід, як завжди, був цікавим та актуальним для фахівців у галузях кардіоваскулярної медицини, ендокринології, терапії, молекулярної біології, біохімії, фармакології, патологічної анатомії, нутриціології. Окремі пленарні засідання конгресу були присвячені вибраним підтемам ліпідології, розвитку, профілактики та лікування атеросклерозу.
Gregory A. Roth (США) охарактеризував загальносвітову ситуацію щодо кардіоваскулярного ризику, зауваживши, що провідними факторами ризику, на частку котрих припадає найбільша кількість серцево-судинних хвороб, є підвищення глюкози сироватки крові натще та високий індекс маси тіла. Загальносвітовий план зменшення кількості неінфекційних захворювань (NCD Global Action Plan), спрямований на зменшення куріння та вживання алкоголю, підвищення фізичної активності, зниження поширеності цукрового діабету й ожиріння, ставить за мету до 2025 року зменшити передчасну смертність на 25%. Окрім змін способу життя, в досягненні цієї мети важлива й фармакотерапія, особливості котрої залежать від місцевих умов кожної країни. Одним із підходів до покращення необхідних фармакотерапевтичних стратегій є створення таблеток-поліпіл.
Професор Johan Björkegren (США) зазначив, що кардіометаболічні захворювання мають надзвичайно багатовимірний фенотип. Хоча нам відомо багато про роль енергетичного балансу, ліпідний і вуглеводний обмін, інформація щодо інших чинників, наприклад ендокринних, є обмеженою.
Дослідження STARNET (Stockholm-Tartu Atherosclerosis Reverse Network Engineering Task), яке включало 1200 осіб з ішемічною хворобою серця (ІХС) і понад 300 осіб групи контролю, виявило, що генетичні локуси кардіометаболічного ризику експресуються в сукупності. Різні тканини організму сполучені системами комунікації, котра реалізується шляхом передачі ендокринних сигналів на кшталт виділення лептину й інтерлейкіну‑6. Детальне вивчення біології таких систем дасть змогу краще зрозуміти природу ІХС і решти кардіометаболічних захворювань, а також виявити нові мішені для терапевтичних втручань.
Професор Heike A. Bischoff-Ferrari (Швейцарія) наголосив, що в лікуванні осіб похилого віку особливо важлива персоналізована медицина. Цьому контингенту варто приділяти окрему увагу, враховуючи старіння популяції та тягар пов’язаних із віком хронічних хвороб.
Мультиморбідність і поліпрагмазія мають низку негативних впливів, у тому числі неприхильність до терапії та надмірне медикаментозне лікування. Персоналізовані системи профілактики дають змогу подовжити очікувану тривалість життя за рахунок сповільнення фізіологічного старіння та зменшення ризику хронічних хвороб. Імовірно, зменшити швидкість старіння можливо й за допомогою невеликих персоналізованих змін на кшталт підвищення фізичної активності, дотримання середземноморської дієти чи прийому добавок вітаміну D.
Професор Antonio J. Vallejo-Vaz (Велика Британія) представив аудиторії доповідь на тему сімейної гіперхолестеринемії (СГХ). Гіподіагностика та недостатнє лікування – таким виявився невтішний висновок дослідження Колаборації СГХ, яке включало понад 36 тис. дорослих. Ця колаборація являє собою загальносвітовий проєкт, створений 2015 року з метою збору інформації щодо осіб із СГХ. Останній аналіз вивчав наявність статевих відмінностей у лікуванні СГХ. Було з’ясовано, що жінки підлягали дещо менш потужному лікуванню, ніж чоловіки: їм рідше призначалася ліпідознижувальна терапія (58% проти 61% чоловіків), зокрема комбінована (20% проти 23%); вони рідше досягали рекомендованих цільових значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Так, показника <1,4 ммоль/л вдавалося досягти лише 1,6% чоловіків та 0,8% жінок із СГХ, а показника <1,8 ммоль/л – 3,5% та 2,5% відповідно. Частота ІХС за наявності СГХ була достовірно вищою в чоловіків: 21% проти 12% у жінок, але частота інсультів або захворювань периферичних судин не відрізнялася. Отримані дані свідчать про необхідність ранньої діагностики СГХ і своєчасного початку ліпідознижувальної терапії.
До досліджуваної когорти осіб із СГХ входило також близько 8 тис. дітей. При включенні до бази даних рівні холестерину цих пацієнтів достовірно перевищували нормальні показники, проте ліпідознижувальна терапія призначалася лише 40% осіб. Окрім того, рівні ХС ЛПНЩ у дітей, які отримували ліпідознижувальні препарати, значно не відрізнялися від показників їхніх нелікованих однолітків. Це свідчить про недостатнє лікування пацієнтів дитячого віку, незважаючи на доведений факт, що початок статинотерапії СГХ у ранньому віці сповільнює атеросклероз, знижує кардіоваскулярний ризик і є безпечним.
Професор John Kastelein (Нідерланди) повідомив, що цей рік є переломним у розумінні феномену ХС ЛПНЩ, оскільки нещодавно з’явилися й наразі активно досліджуються високоефективні комбіновані препарати для зниження вмісту цієї ліпідної фракції. Слід зауважити, що в аспекті ХС ЛПНЩ важливий не лише принцип «що нижче, то краще», а й «що раніше, то краще», особливо за умови СГХ. Показано, що агресивне зниження рівня ХС ЛПНЩ нижче поточних цілей є безпечним, а порогового значення, нижче котрого ХС ЛПНЩ знижувати не варто, не існує. Нові терапевтичні стратегії, як-от моноклональні антитіла чи малі інтерферентні РНК, дають змогу покращити стратегії дозування. Наприклад, інтерферентна РНК інклізиран уводиться двічі на рік і з часом забезпечує стійке зниження ХС ЛПНЩ на >50%. Такий режим застосування, поза сумнівом, здатен покращити прихильність. У наш час також з’явилися нові цілі ліпідознижувальної терапії: ліпопротеїн (a), аполіпопротеїн CIII, ангіопоетиноподібний білок-3 (ANGPTL3). Методи лікування, спрямовані на останній, знижують уміст і тригліцеридів, і холестерину. Моноклональне антитіло до ANGPTL3 евінакумаб виражено знижує рівень ХС ЛПНЩ при гомозиготній СГХ, зменшуючи потребу в аферезі ліпопротеїнів.
Підбиваючи підсумки, доповідач констатував, що протягом останньої декади відбулося багато відкриттів у галузі зниження ХС ЛПНЩ. Тепер на черзі інші споріднені клінічні проблеми – неалкогольна жирова хвороба печінки, метаболічний синдром і патогенетична вісь «інсулінорезистентність – дисліпідемія».
Frederick Raal (Південно-Африканська Республіка) презентував результати дослідження ORION‑9 – частини програми досліджень інклізирану, здатного ефективно знижувати вміст ХС ЛПНЩ при різних генотипах гетерозиготної СГХ, а також в умовах первинної профілактики дисліпідемії в пацієнтів високого ризику. У представленому субдослідженні 293 пацієнтів із гетерозиготною СГХ було рандомізовано в групи інклізирану та плацебо й розподілено на 8 підгруп за генотипами хвороби. Ступінь зниження ХС ЛПНЩ за допомогою інклізирану в різних підгрупах був однаковим і становив 37-56%. Цільового показника ХС ЛПНЩ досягли 72-82% хворих. Доповідач повідомив, що інклізиран активує залишкові функціональні рецептори ЛПНЩ, сприяючи захопленню ХС ЛПНЩ клітинами.
Тему продовжив Kausik Ray (Велика Британія), представивши результати дослідження ORION‑11, яке порівнювало ефективність інклізирану та плацебо в зниженні концентрації ХС ЛПНЩ у пацієнтів, у яких зберігається високий ризик кардіоваскулярних подій, незважаючи на статинотерапію в максимальних переносимих дозах.
Дані 203 пацієнтів свідчать, що застосування інклізирану для первинної профілактики через 510 днів дає змогу знизити ХС ЛПНЩ на 47%. Вражаючою перевагою інклізирану є введення 1 раз на півроку.
Крім лікування дисліпідемій і пов’язаних із ними хвороб, спікери конгресу приділили увагу прогнозуванню захворюваності. Так, розрахунок співвідношення тригліцеридів сироватки й аполіпопротеїну В може допомогти з’ясувати ризик розвитку гіпертригліцеридемічного панкреатиту (ГТГП) у пацієнтів із гіпертригліцеридемією. Kristen M. Gonzales (CША) повідомила: коли це співвідношення не перевищує 10,6, імовірність ГТГП становить лише 1,5%. І навпаки, хворі з високим співвідношенням потребують ретельнішого моніторингу у зв’язку з високим ризиком ГТГП.
Victoria Delgado (Нідерланди) запропонувала розбір клінічного випадку, акцентувавши на важливості уточнення оцінки ризику за шкалою SCORE. Ішлося про 55-річного чоловіка, курця, із сімейним анамнезом передчасної ІХС. Індекс маси тіла – 29 кг/м2, артеріальний тиск – 140/80 мм рт. ст., ХС ЛПНЩ – 2,8 ммоль/л. Відповідно до шкали SCORE, 10-річний ризик фатальних кардіоваскулярних подій у цього пацієнта становить 3%, що дає змогу віднести його до категорії помірного ризику та вести за допомогою модифікації способу життя з фармакотерапією чи без неї.
В уточненні ризику в зазначеного пацієнта можуть допомогти візуалізаційні дослідження. Відповідно до рекомендацій, у пацієнтів низького/помірного ризику застосовується вимірювання тягаря атеросклеротичних бляшок у сонних або стегнових артеріях чи оцінка кальцинування коронарних артерій за допомогою комп’ютерної томографії (КТ). Для обидвох методів наявна потужна доказова база щодо встановлення вираженості атеросклерозу. 2D-ультрасонографія також дає можливість виявлення м’яких атеросклеротичних бляшок, які не є кальцифікованими, тому цей метод є надійнішим, аніж оцінка товщини комплексу інтима-медіа.
Із практичного погляду ультразвукове дослідження сонних або стегнових артерій є легшим у виконанні й може проводитися частіше, ніж КТ. Застосування обох підходів одночасно збільшує точність оцінки.
У ході подальшого обговорення лікування дисліпідемії в пацієнтів з ІХС Анна Лєбєдєва (Росія) представила клінічний випадок 74-річного чоловіка, колишнього курця, госпіталізованого з рецидивним болем у шиї. У пацієнта спостерігалися періодична задишка, епізоди ішемічного болю; сімейний анамнез передчасної ІХС відсутній. В анамнезі мали місце інфаркт міокарда та широкий спектр судинних втручань, зокрема аортокоронарне шунтування, черезшкірне коронарне втручання, стентування лівої стегнової артерії з подальшим шунтуванням у зв’язку з тромбозом стента. Серед діагнозів – асимптомний двобічний стеноз сонних артерій (>50%), переміжна кульгавість, добре контрольована первинна артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок (стадія IIIa), хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
На момент госпіталізації пацієнт приймав аторвастатин у дозі 40 мг/добу, а також бісопролол, ізосорбіду динітрат, амлодипін, клопідогрель й ацетилсаліцилову кислоту. На ЕКГ у стані спокою гострих ознак ішемії не спостерігалося, ХС ЛПНЩ становив 1,6 ммоль/л, рівень глюкози був нормальним, а рівень креатиніну – дещо підвищеним. Фракція викиду лівого шлуночка дорівнювала 55%, гіпертрофії стінки не спостерігалося. Пацієнту було проведено коронарну ангіографію, проте спроба усунути тотальну оклюзію лівої передньої низхідної артерії виявилася невдалою. Хворому було надано рекомендації щодо модифікації способу життя та призначено антиішемічну терапію. Дозування аторвастатину не змінювали.
Протягом наступних 2 років пацієнт тричі підлягав повторній госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії й інфаркту міокарда без елевації сегмента ST; було проведено повторне черезшкірне коронарне втручання. Рівень ХС ЛПНЩ становив 1,75 ммоль/л. Дозу аторвастатину було підвищено до 80 мг/добу та додано езетиміб (10 мг). Під час чергової госпіталізації через 6 міс після того при стрес-ехокардіографії було виявлено великий обсяг ішемічного ураження, а при коронарній ангіографії – стеноз однієї з коронарних артерій на 60%.
При обговоренні цієї клінічної ситуації професор Francois Mach (Швейцарія) зауважив, що з огляду на анамнез хворий однозначно належить до групи високого й навіть екстремально високого ризику. Отже, цільовий показник ХС ЛПНЩ для нього становить <1,0 ммоль/л, а зниження ХС ЛПНЩ від вихідного рівня має становити щонайменше 50%. Для досягнення такого результату необхідно призначити комбіновану терапію із застосуванням інгібітора PCSK9. Завершуючи обговорення, професор Alberico Catapano (Італія) підсумував 5 ключових моментів контролю рівня ХС ЛПНЩ:
- високий уміст ХС ЛПНЩ – основна причина атеросклеротичних серцево-судинних захворювань;
- незалежно від механізму зниження нижчий уміст ХС ЛПНЩ забезпечує нижчий кардіоваскулярний ризик;
- важлива також тривалість перебування в межах цільового ХС ЛПНЩ. Це пояснює той факт, що величина зниження ризику в пацієнтів із СГХ, які лікуються ліпідознижувальними препаратами з дитинства, є більшою, ніж у клінічних дослідженнях тривалістю 2-5 років;
- незалежно від вихідного рівня ХС ЛПНЩ його зниження на 1 ммоль/л супроводжується зниженням відносного ризику кардіоваскулярних подій на 22%;
- відповідно до даних клінічних досліджень, перевага лікування протягом першого року терапії є дещо меншою, ніж надалі. Це пояснює той факт, що в досить короткострокових дослідженнях інгібіторів PCSK9 спостерігається менше відносне зниження кардіоваскулярного ризику, ніж очікувалося.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.
