13 грудня, 2020
Зазирнемо в майбутнє кардіології: огляд новин 69-ї наукової сесії AHA
14-16 листопада відбулася щорічна наукова сесія Американської асоціації серця (American Heart Association, AHA) – один із найбільших кардіологічних форумів світу. З огляду на пандемію COVID‑19 цьогорічний захід (як і більшість схожих) відбувся у форматі онлайн. Ми пропонуємо ознайомитися нашим читачам із деякими цікавими дослідженнями, що були представлені на AHA‑2020 і можуть уже в найближчому майбутньому суттєво змінити клінічну практику.
TIPS‑3: поліпіл є високоефективним у первинній серцево-судинній профілактиці
Для ефективної профілактики серцево-судинних ускладнень пацієнтам із підвищеним ризиком має бути призначено відразу кілька препаратів, щонайменше ацетилсаліцилову кислоту, блокатор ренін-ангіотензинової системи (інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту чи блокатор рецепторів ангіотензину) та статин. Якщо артеріальну гіпертензію (АГ) не вдається контролювати одним препаратом або якщо хворий має цукровий діабет (ЦД), кількість призначених ліків зростає ще більше. Не дивно, що в таких випадках з’являється проблема з прихильністю пацієнтів до лікування. Саме тому концепція поліпілу (полікапсули), що являє собою фіксовану комбінацію трьох і більше препаратів, викликає значний інтерес у клініцистів.
На віртуальній зустрічі AHA‑2020 було представлено результати дослідження TIPS‑3, під час якого вивчали ефективність поліпілу, що містить чотири препарати для зниження артеріального тиску (АТ) і рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ): 40 мг симвастатину, 100 мг атенололу, 25 мг гідрохлортіазиду та 10 мг раміприлу. Препарат призначено для прийому лише 1 р/добу.
До випробування TIPS‑3 було залучено 5713 учасників із проміжним серцево-судинним ризиком (розрахунковий ризик кардіоваскулярних подій – 1,8% на рік). Понад 80% пацієнтів мали АГ, майже 40% – ЦД або підвищення глікемії натще. Учасників випадково розподілили для застосування поліпілу чи плацебо, а згодом кожну групу додатково рандомізували для отримання 75 мг аспірину чи відповідного плацебо. Усім пацієнтам було надано поради щодо модифікації способу життя. Медіана спостереження становила 4,6 року.
Як довели результати дослідження TIPS‑3, порівняно з плацебо поліпіл зменшив частоту настання серйозних несприятливих серцево-судинних подій на 21%, а поліпіл із додаванням аспірину – на 31%.
Цікаво, що різниці стосовно частоти шлунково-кишкових кровотеч між групами, котрі приймали аспірин або відповідне плацебо, в дослідженні TIPS‑3 не було. Автори пояснюють це двома факторами. По-перше, з випробування були виключені особи з кровотечами в анамнезі чи симптомами з боку шлунково-кишкового тракту. По-друге, доза аспірину була нижчою, ніж в інших дослідженнях із первинної профілактики.
«Якби половина людей із тих, кому показана первинна серцево-судинна профілактика, приймали поліпіл та аспірин, можна було би щороку уникнути 3-5 млн серцево-судинних подій у світі», – стверджує головний дослідник TIPS‑3 професор Salim Yusuf.
Емпагліфлозин посилює доказову базу при серцевій недостатності
Раніше в масштабних випробуваннях EMPEROR-Reduced і DAPA-HF було продемонстровано, що інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози‑2 (НЗКТГ‑2) зменшують ризик госпіталізації щодо серцевої недостатності (СН) і серцево-судинну смертність. Серед потенційних механізмів такого ефекту експерти називали зворотне ремоделювання лівого шлуночка, в т. ч. зменшення його об’ємів. Результати двох незалежних рандомізованих контрольованих досліджень, які було представлено на зустрічі АНА‑2020, підтверджують цю теорію.
У випробуванні SUGAR-DM-HF брали участь пацієнти із СН зі зниженою фракцію викиду лівого шлуночка (СНзнФВ) та ЦД 2 типу, а в дослідженні EMPA-TROPISM – хворі із СНзнФВ без діабету. Обидва випробування довели, що лікування інгібітором НЗКТГ‑2 емпагліфлозином зумовлює достовірне зниження систолічного та діастолічного об’ємів лівого шлуночка.
Незважаючи на оптимістичні дані великих клінічних досліджень, чимало лікарів не наважуються виписувати препарати, механізму дії котрих вони не розуміють.
«Результати цих нових випробувань допоможуть клініцистам почуватися комфортніше, призначаючи інгібітори НЗКТГ‑2 пацієнтам із СНзнФВ», – зазначив один із дослідників G. Santos-Gallego.
Надалі ще необхідно буде визначити, як саме ці препарати сприяють зворотному ремоделюванню лівого шлуночка. Серед потенційних механізмів цього феномена експерти зазначають зменшення навантаження на серце, покращення метаболізму міокарда, зниження окисного стресу та запалення.
GALACTIC-HF: новий міотропний препарат демонструє незначну перевагу при СН
Омекамтив мекарбіл (ОМ) – представник нового класу міотропних препаратів (селективних активаторів серцевого міозину), що розроблені для покращення серцевої діяльності при СН. На віртуальній зустрічі АНА‑2020 було презентовано результати масштабного дослідження GALACTIC-HF, присвяченого вивченню ефективності та безпеки ОМ при СНзнФВ.
У випробуванні взяли участь 8256 пацієнтів із хронічною симптомною СН, функціональним класом II-IV за NYHA, фракцією викиду лівого шлуночка ≤35%, підвищеним рівнем натрійуретичного пептиду та зазначенням в анамнезі на госпіталізацію чи звернення по невідкладну допомогу щодо СН протягом останнього року. Пацієнтів рандомізували в групи ОМ 25; 37,5; 50 мг або плацебо 2 р/день. Терапія тривала протягом 208 тиж.
Комбінованою первинною кінцевою точкою дослідження була частота випадків серцево-судинної смерті та подій, пов’язаних із СН (госпіталізація й невідкладна терапія). Як продемонстрували результати випробування GALACTIC-HF, терапія ОМ знизила первинну кінцеву точку на 8% порівняно з плацебо (відносний ризик (ВР) 0,92; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,86-0,99; р=0,0252). Ця різниця була невеликою, але статистично значущою (на відміну від вторинної кінцевої точки), що оцінювала тільки серцево-судинну смертність і достовірно не відрізнялася між групами.
За даними аналізу безпеки не було отримано достовірних відмінностей між групами за частотою побічних ефектів. Препарат істотно не впливав на АТ, рівень калію в сироватці крові, функцію нирок.
«Нові докази ефективності ОМ не дуже переконливі порівняно з тими, що раніше довели інгібітори НЗКТГ‑2», – вважає Douglas L. Mann. У дослідженні GALACTIC-HF інгібітори НЗКТГ‑2 отримували менш ніж 3% пацієнтів, тому взагалі невідомо, чи може ОМ додати користі до вже наявного на сьогодні лікування СН. Результати є незначними, й тому експерти вважають за доцільне визначити підгрупи пацієнтів, які зможуть отримати найбільшу користь від призначення ОМ.
Рилонацепт продемонстрував обнадійливі результати при рецидивному перикардиті: дані дослідження RHAPSODY
Рецидивний перикардит – не дуже часте, але складне в лікуванні захворювання, що розвивається після вірусних інфекцій або кардіохірургічних утручань і нерідко вражає людей молодого віку. Зазвичай для терапії цього захворювання застосовують нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди та (віднедавна) колхіцин. Помірна ефективність цих препаратів та/або висока частота небажаних явищ при тривалому застосуванні (особливо в кортикостероїдів) змушують науковців продовжувати пошук.
Відомо, що важливу роль у патогенезі перикардиту має інтерлейкін‑1 (ІЛ‑1), тому увагу вчених привернув інгібітор ІЛ‑1 рилонацепт, який уже схвалений для лікування рідкісних спадкових автозапальних захворювань (т. зв. кріопірин-асоційованих періодичних синдромів). На віртуальній зустрічі AHA‑2020 було представлено результати багатоцентрового подвійного сліпого плацебо-контрольованого випробування RHAPSODY, в якому рилонацепт застосовували в дорослих і підлітків (віком ≥12 років) із рецидивним перикардитом.
Препарат виявився ефективним як для лікування гострих епізодів, так і запобігання подальшим рецидивам. Зокрема, частота рецидиву за період спостереження становила 74% у групі плацебо та 7% – рилонацепту. Отже, ВР зменшився на 96%. У всіх пацієнтів, які отримували кортикостероїди до залучення до випробування, вдалося суттєво зменшити їх дозу чи навіть відмінити ці препарати, залишивши монотерапію рилонацептом.
Найпоширенішими побічними явищами були легкі та помірні реакції на місці ін’єкції (34%) й інфекції верхніх дихальних шляхів (23%). Четверо пацієнтів припинили терапію через появу таких побічних явищ, як алопеція й алергічні реакції. Також у групі рилонацепту відзначено підвищення рівня ХС ЛПНЩ, що вже раніше спостерігалося для цього препарату.
Президент Американської колегії кардіологів Athena Poppas назвала результати дослідження захопливими й такими, що можуть змінити клінічну практику, хоча профіль безпеки рилонацепту потребуватиме ретельного відбору пацієнтів для терапії та моніторингу потенційних небажаних явищ.
Внутрішньовенне введення заліза зменшує ризик повторної госпіталізації щодо СН: результати дослідження AFFIRM-AHF
Відомо, що дефіцит заліза спостерігається в 70% пацієнтів із СН і є несприятливим прогностичним фактором (незалежно від наявності анемії та фракції викиду). Раніше випробування FAIR-HF, CONFIRM-HF та EFFECT-HF продемонстрували, що внутрішньовенне введення препаратів заліза зменшує симптоми, покращує фізичну активність і якість життя в пацієнтів із СН із дефіцитом заліза.
На АНА‑2020 було представлено результати нового дослідження AFFIRM-AHF, присвяченого вивченню ефективності внутрішньовенного введення карбоксимальтози заліза стосовно запобігання повторній госпіталізації щодо СН і зменшення смертності (комбінована первинна кінцева точка). У цьому багатоцентровому подвійному сліпому плацебо-контрольованому випробуванні взяли участь 1132 пацієнти, госпіталізовані щодо загострення СН. Критеріями включення були показник фракції викиду лівого шлуночка <50% і дефіцит заліза (сироватковий феритин <100 нг/мл або сироватковий феритин 100-299 нг/мл за насиченості трансферину <20%). Учасники дослідження були рандомізовані для болюсного внутрішньовенного введення карбоксимальтози заліза чи звичайного сольового розчину перед випискою з лікарні. Подальше лікування проводили за потреби до 24 тиж після рандомізації.
Через 52 тиж в групі активного лікування було відзначено тенденцію до зниження первинної кінцевої точки порівняно з групою плацебо (ВР 0,79; 95% ДІ 0,62-1,01). Статистично значущим виявилося зменшення ризику повторної госпіталізації щодо СН на 26% порівняно з плацебо (р=0,013).
Оскільки на лікування та спостереження за пацієнтами суттєво впливала пандемія COVID‑19, було проведено відповідний аналіз чутливості. З поправкою на фактор COVID‑19 зниження ризику повторної госпіталізації щодо СН було ще більшим і сягнуло 30% (р=0,005).
Лікування карбоксимальтозою заліза було безпечним, без істотних відмінностей між групами за частотою серйозних небажаних явищ (45 vs 51%) і побічних ефектів, які спричинили припинення терапії (18 vs 17%).
Слід зазначити, що в дослідженні AFFIRM-AHF 80% пацієнтів потребували лише однієї чи двох ін’єкцій препарату заліза, а ризик госпіталізації щодо СН зменшувався незалежно від наявності анемії.
«У хворих, госпіталізованих щодо СН, слід шукати саме дефіцит заліза, що є дуже важливою терапевтичною мішенню», – вважає головний дослідник AFFIRM-AHF Piotr Ponikowski.
Варто відзначити, що раніше в дослідженні IRONOUT не було отримано значної користі від перорального препарату заліза в пацієнтів із СН. Як підкреслив John McMurray, хворим із СН і дефіцитом заліза необхідна внутрішньовенна замісна терапія. Він та інші учасники обговорення наголошували, що результати цього випробування обов’язково мають знайти відображення в клінічних настановах із лікування СН.
Підготувала Наталя Александрук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.
