23 квітня, 2024
Вплив АСК на серцево-судинний ризик в осіб із підвищеним рівнем ліпопротеїну (а)
Рівень ліпопротеїну (a) >50 мг/дл спостерігається в ≈20-25% населення і пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ) [1]. Ліпопротеїн (a) задіяний в атерогенезі та судинному запаленні, а також може відігравати певну роль у тромбозі через антифібринолітичну дію і взаємодію із тромбоцитами [2, 3]. Дієта та фізична активність не впливають на рівень ліпопротеїну (a); специфічної терапії для його зниження також не існує. Підвищений ризик ССЗ, пов’язаний з ліпопротеїном (а), залишається навіть у пацієнтів, які приймають статини [4]. Саме тому існує критична потреба в терапії для зниження цього ризику, особливо в первинній профілактиці. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) – доступний і загальновизнаний засіб вторинної профілактики тромбозів у пацієнтів із ССЗ. Нещодавно опубліковано перше дослідження [5], в якому оцінювали взаємозв’язок між прийомом АСК, підвищеним рівнем ліпопротеїну (а) плазми крові та подіями ішемічної хвороби серця (ІХС).
Методи
Для аналізу використали дані MESA (Мультиетнічне дослідження атеросклерозу) – проспективного когортного дослідження осіб, які не мали діагностованих ССЗ на момент включення [6]. Цільовою групою були учасники з початковими вимірюваннями рівня ліпопротеїну (a) і даними про використання АСК, яких спостерігали для реєстрації серцево-судинних подій. Набір проводили між 2000 і 2002 роками в 6 центрах на всій території США. Загалом було набрано 6814 учасників. Ліпопротеїн (a) вимірювали за допомогою турбідиметричного імунологічного аналізу та виражали в мг/дл. Застосування АСК визначали як самостійний звіт учасників про прийом АСК щонайменше 3 дні/тиж.
Спостереження за учасниками MESA з реєстрацією серцево-судинних подій тривало до 2018 року. Основною кінцевою точкою для аналізу були випадки ІХС, а саме смерть від ІХС або нефатальний інфаркт міокарда. Як кінцеві точки безпеки терапії АСК реєстрували випадки кровотеч, які класифікували як шлунково-кишкові, сечостатеві, центральної нервової системи, неуточнені або інші кровотечі. У статистичних моделях враховували різноманітні чинники, які могли впливати на результат, як-от вік, стать, раса пацієнтів, статус куріння, наявність коморбідних захворювань та станів [5].
Результати та обговорення
В аналіз включили 2183 пацієнтів. Із них 949 не приймали АСК, 1234 повідомили про використання АСК; 1760 мали рівень ліпопротеїну (a) ≤50 мг/дл, а 423 – підвищений рівень ліпопротеїну (a) >50 мг/дл. Особи, в кого ліпопротеїн (а) виявився підвищеним, мали вищу поширеність гіпертензії (62,9 проти 56,6%), частіше застосовували статини (29,6 проти 20,1%) й антигіпертензивні засоби (61,7 проти 55,3%), а також мали вищий загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької щільності та холестерин ліпопротеїнів високої щільності. Випадки ІХС спостерігалися частіше в осіб із підвищеним рівнем ліпопротеїну (а): 13,7 проти 8,9%.
У пацієнтів із ліпопротеїном (a) ≤50 мг/дл прийом АСК асоціювався зі зниження ризику подій ІХС на 20%, однак різниця не досягла статистичної значимості. Водночас у пацієнтів із ліпопротеїном (а) >50 мг/дл використання АСК пов’язувалося зі значущим зниженням ризику настання подій ІХС на 46% (табл.).
|
Таблиця. Асоціація між використанням АСК і подіями ІХС, стратифікована за рівнем ліпопротеїну (а) |
||||||
|
|
Ліпопротеїн (а) ≤50 мг/дл (n=1760) |
Ліпопротеїн (а) >50 мг/дл (n=423) |
||||
|
Подій ІХС |
156 |
58 |
||||
|
|
ВР |
95% ДІ |
р |
ВР |
95% ДІ |
р |
|
Нескориговані дані |
0,89 |
0,65-1,22 |
0,48 |
0,65 |
0,39-1,09 |
0,10 |
|
Модель 1 |
0,80 |
0,59-1,10 |
0,18 |
0,62 |
0,37-1,06 |
0,08 |
|
Модель 2 |
0,80 |
0,58-1,10 |
0,17 |
0,54 |
0,31-0,93 |
0,03 |
|
Примітка: модель 1 враховувала поправку на такі змінні, як стать, расова / етнічна приналежність і місце розташування. Модель 2 враховувала поправку на всі змінні моделі 1 + діабет, лікування гіпертонії, куріння, систолічний артеріальний тиск, ліпопротеїни високої щільності, загальний холестерин, використання статинів, індекс маси тіла, сімейний анамнез атеросклеротичних ССЗ і С-реактивний білок. |
||||||
На основі рівня ліпопротеїну (а) і прийому АСК виокремили 4 категорії учасників. Кумулятивні криві частоти подій ІХС для цих категорій продемонстровано на рисунку. В тих пацієнтів, котрі не приймали АСК і мали високий рівень ліпопротеїну (а), спостерігалася найвища частота подій ІХС. Натомість прийом АСК знижував ризик у пацієнтів із підвищеним ліпопротеїном (а) до рівня, зіставного з обома групами пацієнтів із ліпопротеїном (a) ≤50 мг/дл.
Рис. Використання АСК і випадки ІХС за рівнем ліпопротеїну (a)
Примітка: кумулятивні криві відображають ризик подій ІХС для 4 категорій на основі рівня ліпопротеїну (a) та використання АСК. Учасники з ліпопротеїном (а) >50 мг/дл без використання АСК мали найвищу частоту подій, тоді як учасники з ліпопротеїном (а) >50 мг/дл, які приймали АСК, мали такий самий ризик, як і учасники з ліпопротеїном (a) ≤50 мг/дл.
У загальній популяції пацієнтів, які котрі приймали АСК, очікувано спостерігався вищий рівень кровотеч, ніж серед тих, хто не приймав АСК (17,5 vs 12,5%). Однак серед пацієнтів, які приймали АСК, не було різниці в частоті великих кровотеч або типі кровотечі залежно від рівня ліпопротеїну (a).
Отже, у когорті осіб без діагностованих ССЗ використання АСК пов’язувалося з достовірним зниженням ризику подій ІХС на 46% серед тих, у кого рівень ліпопротеїну (a) перевищував 50 мг/дл [5]. Цей висновок, що базується на даних про рівень ліпопротеїну (а) в плазмі крові, доповнюють нещодавні дослідження з визначенням генетичної схильності до підвищення ліпопротеїну (а) (поліморфізмів гена LPA), які свідчать про схожий зв’язок [7, 8]. Отже, зібрано докази того, що пацієнти з підвищеним рівнем ліпопротеїну (а) можуть отримати значну користь від терапії АСК у первинній профілактиці.
Застосування АСК добре обґрунтоване у вторинній профілактиці атеросклеротичних ССЗ. За оцінками метааналізу, АСК забезпечує 25% зниження відносного щорічного ризику серйозних судинних подій [9]. Щодо первинної профілактики у загальній популяції (тобто без діагностованих ССЗ), Американська колегія кардіологів та Американська кардіологічна асоціація у настановах 2019 р. рекомендують розглянути питання про використання низьких доз АСК у дорослих віком від 40 до 70 років із підвищеним ризиком атеросклеротичних ССЗ, але без ризику кровотечі [10].
Важливо зауважити, що наразі не існує схваленої терапії для лікування ризику, опосередкованого ліпопротеїном (a), але є докази того, що зниження ліпопротеїну (a) може спричинити зниження ризику ССЗ. Робота Bhatia та співавт. [5] – перше дослідження, в якому були оцінені та підтверджені переваги використання АСК для первинної профілактики ССЗ в осіб із підвищеним рівнем ліпопротеїну (a). Сильна сторона дослідження – використання для аналізу плазмових рівнів ліпопротеїну (а). Це тестування застосовують у широкій практиці; воно доступніше та дешевше, ніж тести на поліморфізм генів LPA, які використовувалися в попередніх дослідженнях [7, 8].
Що стосується безпеки, то підвищена частота кровотеч під час використання АСК була очікуваною, але встановлено, що частота і локалізація кровотеч не залежали від рівня ліпопротеїну (а).
Таким чином, за даними аналізу когорти пацієнтів без раніше діагностованих ССЗ, використання АСК пов’язувалося зі значно нижчим ризиком серцево-судинних подій серед учасників із підвищеним рівнем ліпопротеїну (a). АСК може мати потенціал як терапія для первинної профілактики у великій популяції осіб з обмеженими можливостями впливу на цей поширений фактор ризику.
Довідка «ЗУ»
В Україні АСК європейського виробництва представлена, зокрема, препаратами Кардіомагніл і Кардіомагніл Форте. 1 таблетка містить АСК 75 (Кардіомагніл) або 150 мг (Кардіомагніл Форте). Ці дозування покривають увесь спектр показань для застосування АСК при гострій та хронічній ІХС. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо лікування гострого коронарного синдрому, АСК призначається в початковій (навантажувальній) дозі 150-300 мг якнайшвидше від появи симптомів, а далі слід продовжувати прийом АСК у підтримувальній дозі 75-100 мг 1 р/день (клас рекомендації І, рівень доказовості А). Крім того, Кардіомагніл у дозуванні 75 мг показаний для первинної профілактики тромбозів і ССЗ у пацієнтів віком >50 років, у яких наявні фактори ризику розвитку захворювань серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, цукровий діабет, ожиріння (індекс маси тіла >30), спадковий анамнез.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Ігор Петренко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р
