28 грудня, 2024
Комбіноване застосування статинів низької/помірної інтенсивності та езетимібу порівняно з високоінтенсивною статинотерапією в пацієнтів з атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) – основна причина смертності й інвалідності в усьому світі, а підвищений рівень ліпідів у сироватці крові, зокрема холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), є одним з основних факторів ризику розвитку ССЗ (Roth et al., 2020; Du et al., 2022). Зниження рівня ХС ЛПНЩ має вирішальне значення для пом’якшення негативних наслідків ССЗ, особливо в пацієнтів з атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням (АССЗ) в анамнезі. З цією метою призначаються статини, однак, як демонструють статистичні дані, однією монотерапією не завжди вдається досягти цільових рівнів. Пропонуємо до уваги читачів адаптований переклад статті Н. Soleimani та співавт., нещодавно опублікованої у журналі Clinical Cardiology, де автори проаналізували сучасну базу даних щодо застосування комбінованої терапії пацієнтів із АССЗ статинами та езетимібом порівняно з високоінтенсивною статинотерапією.
Статини – препарати першої лінії для зниження рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів з АССЗ, однак водночас значний відсоток осіб, які приймають статини низької / помірної інтенсивності, не досягає цільових рівнів ХС ЛПНЩ. Згідно із сучасними настановами для лікування дисліпідемії, у цих випадках рекомендована високоінтенсивна статинотерапія, проте таке лікування може супроводжуватися певними проблемами, як-от лікарські взаємодії і дозозалежні побічні ефекти. Альтернативою за таких ситуацій є комбінування нестатинового препарату езетимібу з переносимою дозою статинів. У клінічних дослідженнях езетиміб зарекомендував себе як ефективний і безпечний препарат для зниження рівня ХС ЛПНЩ. Метою цієї роботи було проведення всебічного систематичного огляду та метааналізу для порівняння ефективності й безпеки двох ліпідознижувальних стратегій у пацієнтів з АССЗ.
Результати
Проаналізовано 3060 статей; після видалення дублікатів і додаткової перевірки 32 дослідження додали до метааналізу. Відібрані статті включали 12 042 пацієнтів з АССЗ, серед яких 5880 (48,4%) отримували статини низької / помірної інтенсивності й езетиміб, тоді як 6162 (51,6%) учасники – монотерапію статинами високої інтенсивності. У включених дослідженнях використовувалися різні статини, а саме розувастатин (n=5), аторвастатин (n=12), симвастатин (n=3), правастатин (n=1), декілька статинів (n=10), в 1 дослідженні використовували як аторвастатин, так і декілька статинів. Приблизно половина випробувань були сліпими (47%). Лише в 2 дослідженнях використовували плацебо в групі монотерапії. Тривалість лікування в цих випробуваннях становила від 1 до 36 міс.
Лабораторні дані
У 21 дослідженні порівнювали вплив монотерапії статинами високої інтенсивності з комбінованою терапією статинами низької / помірної інтенсивності й езетимібом на рівні ХС ЛПНЩ у пацієнтів із ССЗ. Комбінована терапія продемонструвала значніше зниження рівня ХС ЛПНЩ порівняно з монотерапією. Зниження рівня ХС ЛПНЩ спостерігалося винятково в підгрупах аторвастатину та розувастатину (p<0,001). Розглядаючи різні підгрупи, гетерогенність ефекту не пов’язувалася з варіаціями у використовуваних статинах або тривалістю лікування у включених дослідженнях.
Побічні явища, пов’язані із застосуванням препаратів
Припинення лікування через побічні ефекти в обох групах лікування оцінювалося в 14 дослідженнях. Ризик припинення лікування через побічні ефекти виявився значно нижчим у групі комбінованої терапії порівняно із групою монотерапії (відносний ризик (ВР) 0,61). Аналіз підгруп, заснований на типі препарату, продемонстрував, що спостережуваний ефект був винятково для підгрупи розувастатину, тоді як в інших не спостерігалося суттєвих відмінностей (p=0,04). Цікаво, що подальший аналіз підгруп включених досліджень продемонстрував, що ризик припинення лікування через побічні ефекти виявився приблизно вдвічі вищим у групі монотерапії через 12 міс лікування. Досліджуючи розвиток інших побічних ефектів, аналіз на основі результатів 5 випробувань свідчив про нижчий ризик міалгії у групі комбінованої терапії порівняно із групою монотерапії (ВР 0,27). І навпаки, на основі аналізу 10 включених досліджень не виявлено істотної різниці між двома способами лікування щодо підвищення рівня печінкових ферментів (ВР 0,65).
Обговорення
Лише ≈25% пацієнтів з АССЗ високого та дуже високого ризику досягають цільових рівнів ХС ЛПНЩ, рекомендованих настановами ESC/EAS (2019). Незважаючи на те що поєднане застосування езетимібу зі статинами низької / помірної інтенсивності знижує частоту ССЗ і підвищує рівень досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, його використання в клінічній практиці залишається низьким. Дані нещодавнього дослідження засвідчили, що лише 4% пацієнтів групи високого ризику та 9% хворих дуже високого ризику отримували комбіновану терапію. Водночас езетиміб у поєднанні зі статинами низької / помірної інтенсивності є доступним, безпечним і економічно ефективним. Поточне дослідження демонструє значний внесок езетимібу в досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ. У цьому випробуванні науковці довели, що комбінована терапія статинами низької / помірної інтенсивності з езетимібом чинить значніший знижувальний вплив на рівні ХС ЛПНЩ порівняно з монотерапією статинами високої інтенсивності в пацієнтів з АССЗ. Окрім того, дослідники виявили, що в хворих груп комбінованого лікування спостерігалися нижча частота міалгії, пов’язаної з прийманням препарату, а також припинення лікування через побічні ефекти порівняно із групою монотерапії.
Хоча в попередніх дослідженнях вивчали ефективність і безпеку цих методів лікування, це, наскільки нам відомо, найповніший систематичний огляд і метааналіз, у якому порівнюється ефективність таких двох підходів до лікування дисліпідемії у пацієнтів з АССЗ. Отже, отримані дані підтверджують доцільність призначення та/або додавання езетимібу до статинів для покращення досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ.
За допомогою метааналізу продемонстровано, що застосування комбінованої терапії статинами низької / середньої інтенсивності та езетимібом виявилося ефективнішим у зниженні рівня ХС ЛПНЩ порівняно з монотерапією лише статинами.
Отримані результати узгоджуються з попереднім метааналізом, проведеним Y.-M. Ah та співавт. (2021), який охоплював 18 публікацій і продемонстрував, що приймання комбінації статинів низької / помірної інтенсивності й езетимібу було ефективнішим у зниженні не лише ХС ЛПНЩ, а й інших параметрів ліпідів, С‑реактивного білка.
В метааналізі Y. Zhu та співавт. (2020) порівнювали монотерапію статинами високої інтенсивності з комбінованою терапією статинами низької / помірної інтенсивності й езетимібом у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком. Відповідно до результатів 14 досліджень визначено, що комбінована терапія так само виявилася ефективнішою в досягненні цільових рівнів ХС ЛПНЩ порівняно з монотерапією статинами.
Варто зазначити, що зниження рівня ХС ЛПНЩ є основною метою лікування пацієнтів із ССЗ. Комбінуючи статини низької / помірної інтенсивності з езетимібом, клініцисти можуть досягти значнішого зниження ХС ЛПНЩ, а це може сприяти покращенню довгострокових серцево-судинних наслідків. Однак відсутність суттєвої різниці в інших параметрах ліпідів свідчить про те, що переваги комбінованої терапії можуть зумовлюватися насамперед посиленим ефектом зниження ХС ЛПНЩ. Однією із причин цього спостереження є те, що регуляція рівня ХС ЛПНЩ безпосередньо пов’язана зі шляхом біосинтезу холестерину, який інгібується статинами. Крім того, пацієнти з різними початковими відхиленнями ліпідів можуть по-різному реагувати на терапію статинами. Наприклад, в осіб із переважно підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ може спостерігатися суттєвіше зниження рівня ХС ЛПНЩ, тоді як в осіб із гіпертригліцеридемією – різноманітний вплив на рівні тригліцеридів.
Поточний аналіз показав, що комбінація статинів низької / помірної інтенсивності й езетимібу має нижчий ризик щодо припинення лікування через розвиток побічних ефектів і міалгію порівняно з монотерапією статинами високої інтенсивності.
У поточному дослідженні ризик підвищення рівня печінкових ферментів виявився зіставним між двома групами лікування. Попередні метааналізи також показали, що не було значної різниці щодо підвищення рівня печінкових ферментів при обох підходах до лікування.
Важливо зауважити, що прихильність до лікування та наполегливість є вирішальними для досягнення довгострокових переваг щодо серцево-судинної системи. Покращена переносимість комбінованої терапії може забезпечити кращу прихильність хворих, крім того, поліпшення клінічних результатів. Зіставний ризик підвищення рівня печінкових ферментів у двох групах лікування також заспокоює, оскільки ця побічна дія є загальною проблемою при застосуванні статинів.
Висновки
Отже, в цьому всебічному систематичному огляді та метааналізі оцінювали ефективність і безпеку комбінованої терапії статинами й езетимібом порівняно з високоінтенсивною монотерапією статинами в пацієнтів із наявними АССЗ. Ґрунтуючись на загальному аналізі дослідження, комбінована терапія статинами низької / помірної інтенсивності з езетимібом зумовила більше зниження рівня ХС ЛПНЩ, нижчу частоту розвитку міалгії та припинення приймання препарату порівняно з монотерапією статинами високої інтенсивності.
Список літератури знаходиться в редакції.
За матеріалами: Soleimani H. et al. Safety and Effectiveness of High-Intensity Statins Versus Low/Moderate-Intensity Statins Plus Ezetimibe in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease for Reaching LDL-C Goals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Cardiol. 2024 Aug 12;47(8): e24334.
Реферативний огляд підготувала Людмила Суржко
Довідка «ЗУ»
На ринку України комбінація розувастатину й езетимібу представлена препаратом Розуліп® Плюс в одній капсулі (ЗАТ «Фармацевтичний завод «Егіс», Угорщина). Розуліп® Плюс доступний до застосування в двох дозуваннях: розувастатин/езетиміб 10/10 і 20/10 мг. Поєднання двох діючих речовин в одній капсулі надає можливість ефективно відкоригувати дисліпідемію в пацієнтів високого та дуже високого ризику, збільшити прихильність до лікування, мінімізувати розвиток побічних ефектів, а також можливість пропуску приймання препарату та/або самовільного припинення.
ⓘ
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (584), 2024 р
