4 січня, 2025

Сучасні парадигми лікування дисліпідемій у хворих із високим і дуже високим серцево-судинним ризиком

Автори:

Завідувач відділу ендокринної кардіології та дисліпідемій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М. Д. Стражеска Національної академії медичних наук України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олена Іванівна Мітченко

За матеріалами науково-практичної конференції «Новітні досягнення в діагностиці, профілактиці та лікуванні атеросклерозу й ішемічної хвороби серця»

20-21 листопада в Києві відбулася науково-практична конференція Українського товариства з атеросклерозу «Новітні досягнення в діагностиці, профілактиці та лікуванні атеросклерозу й ішемічної хвороби серця». У програмі заходу було представлено багато цікавої інформації для лікарів загальної практики – сімейної медицини, терапевтів, кардіологів, лікарів медицини невідкладних станів, неврологів, спеціалістів із функціональної діагностики. У форматі круглих столів, лекцій, майстер-класів розглянуто можливості покращення діагностики ішемічної хвороби серця в Україні, шляхи фармакологічної корекції дисфункції ендотелію як основи розвитку атеросклерозу, питання ефективності та безпеки гіполіпідемічного лікування в хворих із високим кардіоваскулярним ризиком, можливості покращення прогнозу в пацієнтів з ішемічною хворобою серця, ведення хворих із високим кардіометаболічним ризиком і багато інших актуальних тем. Одна з доповідей завідувача відділу ендокринної кардіології та дисліпідемій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М. Д. Стражеска Національної академії медичних наук України» (м. Київ), доктора медичних наук, професора Олени Іванівни Мітченко присвячувалася лікуванню дисліпідемій у хворих із високим і дуже високим серцево-судинним ризиком.

На початку свого виступу доповідачка нагадала, що в 1985 р. американські лікарі та біохіміки Майкл Браун (Michael Brown) і Джозеф Ґолдштейн (Joseph Goldstein) отримали Нобелівську премію з фізіології та медицини за розкриття механізму функціонування рецепторів до холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), та з глибоким сумом повідомила, що цього року пішов із життя розробник першого у світі статину, видатний японський вчений Акіро Ендо (Akiro Endo). Сьогодні статини є загальновизнаним золотим стандартом ліпідознижувальної терапії (ЛЗТ), основні принципи якої полягають у такому: що нижчим є рівень ХС ЛПНЩ, то краще; що довше триває терапія, то краще; що раніше її призначити, то краще. Так, сьогодні добре відомо, що ефективне зниження рівня ХС асоційоване зі зниженням ризику основних великих серцево-судинних подій (major adverse cardiovascular events, МАСЕ). Що нижчим є рівень ХС ЛПНЩ, то більшим буде успіх. Зниження рівня ХС ЛПНЩ у сироватці крові на 1 ммоль/л асоційоване зі зниженням ризику МАСЕ на 12% за 1 рік, на 20% – за 3 роки, на 23% – за 5 років і на 29% – за 7 років.

Згідно з даними дослідження SANTORINI, на жаль, цільових рівнів ХС ЛПНЩ у Європі досягають лише 30-37% пацієнтів, при цьому дуже багато хворих є неприхильними до ЛЗТ уже через 1 рік після її призначення [1]. Якщо раніше вважали, що достатньо призначити хворому статини та можна більше не перейматися, то цей підхід, імовірно, сьогодні вже не є актуальним. Наразі доступні інші опції ЛЗТ, окрім статинотерапії, – езетиміб, моноклональні антитіла, інклісиран. Якщо є можливість покращити результати лікування за допомогою розширення сучасної ЛЗТ, стратегія «призначив і забув» уже не є етично прийнятною.

Сьогодні ліпідологія – одна з найбільших галузей, у яких наразі розроблюються лікарські препарати. Можливості звичайних ліпідознижувальних препаратів не завжди дозволяють досягти цільових рівнів ХС ЛПНЩ, тому комбінована терапія, яка включає ліки, що впливають на механізм інгібування PCSK9, є найефективнішою і дозволяє отримувати значно більший відсоток досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ (табл.). Сьогодні комбіновану ЛЗТ вважають першою лінією стратегії лікування для хворих із дуже високим серцево-судинним ризиком; призначати її слід якнайраніше. Якщо немає можливості застосовувати трикомпонентну ЛЗТ, доцільно призначити хоча б комбінацію статини + езетиміб, особливо в пацієнтів із високою гіперхолестеринемією.

Таблиця. Інтенсивність ЛЗТ [2]
Терапія	Зниження рівня ХС ЛПНЩ (%)
Помірна статинотерапія	30
Інтенсивна статинотерапія	50
Інтенсивна статинотерапія + езетиміб	65
Інгібітори PCSK9	60
Інгібітори PCSK9 + інтенсивна статинотерапія	75
Інгібітори PCSK9 + інтенсивна статинотерапія + езетиміб	85

Загалом лікувальний алгоритм фармакологічного зниження рівня ХС ЛПНЩ включає, по-перше, призначення статинів (найефективнішим є розувастатин), по-друге, обов’язково езетимібу (в Україні представлений як у комбінаціях, так і в моноваріанті, зокрема, препаратом Ліпобон), по-третє, інгібування PCSK9 / застосування інклісирану. Сьогодні президентом ILEP (International Lipid Expert Panel), професором Мацеєм Банахом (Maciej Banach) запропоновано багатогранник ЛЗТ на кшталт загальновідомого багатогранника антигіпертензивної терапії (рис.) [3], тобто при гіперхолестеринемії ЛЗТ слід розпочинати із призначення статинів, згодом – додавати езетиміб, а потім – інгібітори PCSK9. Бемпедоєва кислота, також представлена в зазначеному багатограннику як опція ЛЗТ, дозволяє знизити рівень ХС ЛПНЩ щонайбільше на 30% (тоді як статини – на 50%). При гіпертригліцеридемії слід додати фібрати чи омега‑3 поліненасичені жирні кислоти, а саме високоочищену ейкозапентаєнову кислоту у високій концентрації (4 мг/добу), причому без додавання докозагексаєнової кислоти, адже разом вони нівелюють ефект одна одної.

Рис. Послідовність призначень комбінованої ЛЗТ за Maciej Banach [3]

На підставі даних метааналізу 11 досліджень із загальною кількістю пацієнтів >106 тис. доведено, що раннє застосування комбінації статинів з езетимібом є значно ефективнішим (порівняно з високодозовою статинотерапією), а також знижує рівень ХС ЛПНЩ на додаткові 12-16 мг/дл, при цьому шанси досягнення цільового рівня ЛПНЩ збільшуються на 85%, серцево-судинна смертність і смертність від усіх причин знижується на 25%, ризик МАСЕ – на 28%, інсульту – на 18% за відсутності збільшення ризику будь-яких небажаних явищ [4].

Якщо статини пригнічують синтез ХС, то механізм дії езетимібу полягає у пригніченні реабсорбції ХС з кишечнику. У разі призначення цих препаратів у комбінації досягається подвійне пригнічення, а рівень ХС ЛПНЩ знижується на 65%. Встановлено, що додавання езетимібу є у 4 рази ефективнішим за подвоєння дози розувастатину. Так, при збільшенні дози останнього з 10 до 20 мг ефективність збільшується лише на 6,3%. Водночас за додавання езетимібу 10 мг до розувастатину 10 мг ефективність підвищується до 23,7%. Окрім того, досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ при додаванні езетимібу становить 62,8% (при подвоєнні дози розувастатину – лише 30,6%), тобто підвищується вдвічі. Важливо й те, що терапія комбінацією розувастатин + езетиміб сприяє вираженішій стабілізації та регресу атеросклеротичної бляшки в пацієнтів з ішемічною хворобою серця порівняно з монотерапією.

Комбінація розувастатину та езетимібу в Україні представлена препаратом Розуліп Плюс (фармацевтичний завод «Егіс», Угорщина), доступним у двох варіантах дозування: розувастатин/езетиміб 10/10 мг і 20/10 мг. Порівняно з прийомом двох лікарських препаратів окремо застосування фіксованих комбінацій є зручнішим для пацієнта, що сприяє підвищенню його прихильності до лікування, а отже, успішному результату терапії. Поєднана комбінація розувастатин/езетиміб (Розуліп Плюс) є ефективною фармакотерапевтичною опцією в боротьбі з дисліпідеміями.

Література

Evaluation of contemporary treatment of high- and very high-risk patients for the prevention of cardiovascular events in Europe – Methodology and rationale for the multinational observational SANTORINI study. Ray, Kausik K. et al. Atherosclerosis Plus, Volume 43, 24-30.
François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano et al., ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111-188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
Banach M. et al. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci., 2021 Nov 8; 17 (6): 1447-1547. doi: 10.5114/aoms/141941.
Banach M. et al. The upfront lipid-lowering combination therapy of statins and ezetimibe vs statin monotherapy in the reduction of cardiovascular outcomes. A meta-analysis., European Heart Journal, Volume 45, Issue Supplement_1, October 2024.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (585-586), 2024 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (585-586), 2024 р