5 грудня, 2024
«Портрети» пацієнтів із метаболічним синдромом: як персоналізувати лікування?
За матеріалами XXV Національного конгресу кардіологів України (24‑27 вересня 2024 року)
Метаболічний синдром (МС) є досить поширеною проблемою у світі. МС – це хронічний неінфекційний синдром, який клінічно характеризується наявністю факторів серцево-судинного (СС) ризику, що включають резистентність до інсуліну, артеріальну гіпертензію (АГ), абдомінальне ожиріння, порушення метаболізму глюкози та дисліпідемію. Про особливості МС як симптомокомплексу, фактори ризику його розвитку та аспекти персоналізованої терапії розповіла Наталія Юріївна Осовська, д.мед.н., професорка, засновниця та керівниця центру «Кардіоклініка проф. Осовської Н.Ю.» (м. Вінниця).
Визначення МС та фактори ризику
Професорка зауважила, що з огляду на прогрес у розумінні окремих компонентів МС і нові рекомендації щодо лікування кожного окремого стану, сучасне визначення МС охоплює наявність ожиріння та двох із трьох таких критеріїв, як (Dobrowolski et al., 2022):
- високий нормальний АТ або АГ;
- порушення метаболізму глюкози – предіабет або цукровий діабет (ЦД);
- підвищення рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), зниження рівня ХС ліпопротеїнів високої щільності, підвищення рівня тригліцеридів (ТГ) (атерогенна дисліпідемія).
Причиною даних змін є ожиріння, як генетично зумовлене, так і епігенетично надбане.
Пацієнти із МС частіше за все вмирають не від ускладнень ЦД, а від серцево-судинних захворювань. Нерідко хворі з МС мають такий еквівалент стенокардії, як задишка. Також це можуть бути біль, тиск або стиснення у грудях, плечах, руках, шиї, спині, верхній частині живота чи щелепі, задишка та втомлюваність, що вважаються еквівалентами стенокардії (АНА, 2021). Тригери дискомфорту в грудній клітці включають емоційний стрес, тривогу, гнів чи ажитацію, а на тлі задишки ймовірні труднощі з переведенням дихання. Ці ознаки можуть свідчити про розвиток хронічного коронарного синдрому (ESC, 2024).
До модифікованих факторів СС-ризику, які повинен аналізувати лікар, належать аномалії сну, тютюнокуріння, неправильне харчування, низька фізична активність, підвищений АТ, дисліпідемія, предіабет чи ЦД 2-го типу, надмірна вага або ожиріння. Як зазначалося вище, чотири останніх чинники є ключовими ознаками МС. Ці фактори ризику зумовлюють прозапальний стан, окисний стрес, гемодинамічну дисфункцію та ішемію міокарда, які збігаються у «дисметаболічних» пацієнтів (Silveira Rossi et al., 2022).
Окрім основних компонентів, МС також включає такі додаткові стани, як порушення функції нирок, стеатоз печінки, обструктивне апное уві сні, серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду, синдром полікістозу яєчників, хронічне запалення, симпатична активація, гіперурикемія, остеоартрит (Dobrowolski et al., 2022).
Немодифіковані фактори СС-ризику включають вік (чоловіки ≥45 років, жінки ≥55 років), стать (ризик вищий у чоловіків, ніж у жінок в пременопаузі), обтяжений сімейний анамнез щодо раннього дебюту ішемічної хвороби серця або захворювань інших артерій на тлі атеросклерозу.
З огляду на потужний зв’язок між патологіями серця, нирок, ЦД 2-го типу та ожирінням, Американська асоціація серця (АНА) вперше офіційно сформулювала поняття «серцево-судинно-нирково-метаболічний синдром». Чітке визначення пацієнта із даним синдромом і прогнозування ризику допоможе лікарям раніше ідентифікувати таких хворих і надати своєчасну допомогу (Brooks, 2023).
Персоналізована терапія
Терапія МС передбачає лікування його окремих складових. Так, за ознак стенокардії антиангінальна терапія може мати два напрями. Насамперед це гемодинамічний шлях за допомогою β-блокаторів, антагоністів кальцію, нітратів пролонгованої дії, ранолазину й реваскуляризації (ESC, 2024). Також це може бути метаболічний шлях із застосуванням триметазидину, L-карнітину й L-аргініну. Спікерка зауважила, що L-карнітину останнім часом приділяють значну увагу завдяки їх властивостям забезпечувати й регулювати роботу низки життєво важливих функцій в організмі.
L-карнітин відіграє важливу роль в енергетичному обміні серця, оскільки бере участь у транспортуванні фрагментів жирних кислот за допомогою системи «карнітинового човника» як із цитоплазми до мітохондрії, де відбувається синтез АТФ у циклі Кребса, так і з клітини, забираючи токсичні залишки β-окислення на тлі гіпоксії/ішемії. Окрім того, карнітин зменшує інсулінорезистентність. Надлишок жирів, що надходять з їжею, призводить до накопичення ліпідів та «метаболічного стресу» в скелетних м’язах, печінці, що спричиняє резистентність до інсуліну. Карнітин знижує рівень ліпідних метаболітів шляхом транспортування жирних кислот у мітохондрії та тим самим підвищує чутливість до інсуліну (Mynatt, 2009).
На додаток, за тривалого застосування L-карнітин знижує рівні ЛПНЩ та ТГ. Також він запобігає звуженню судин серця й мозку, знижує ризик розвитку інфарктів та інсультів (Malaguarnera et al., 2007).
L-карнітин помірно покращує переносимість фізичного навантаження і час до відновлення змін сегмента ST при хронічній стабільній стенокардії. Такі дані було отримано у пацієнтів, які приймали L-карнітин у дозі 2 г/добу перорально протягом трьох місяців (Iyer et al., 2000).
L-карнітин є одним із компонентів комбінованого засобу Кардонат Макс («Сперко Україна»). Крім того, до його складу входить бурштинова кислота, що є потужним джерелом енергії. Вона знижує вміст лактату в організмі, підвищує активність антиоксидантних ферментів (каталази, глутатіонпероксидази), відновлює активність цитохромоксидази – ключового ферменту окисно-відновного ланцюга мітохондрій, володіє потужною ангіопротекторною активністю. Також бурштинова кислота активує лімфопоез, збільшує фагоцитарну, бактерицидну й лізоцимну активність сироватки крові, підвищує опірність до збудників інфекційних захворювань, захищає клітини печінки від метаболічних наслідків ендотоксемії.
Оптимальними пацієнтами для призначення комбінованого засобу Кардонат Макс є хворі з метаболічним, або серцево-судинно-нирково-метаболічним синдромом (ожирінням, АГ, предіабетом або ЦД 2-го типу, дисліпідемією, гіперглікемією).
На прикладі клінічних випадків Наталія Юріївна продемонструвала особливості застосування комбінованого засобу Кардонат Макс у рутинній практиці.
Клінічний випадок № 1
Пацієнтка, 40 років, скарги на прискорене серцебиття, перебої серцевого ритму, задишку, відчуття, що «тягне серце». Перенесла значний стрес через втрату домівки, переселення. Після прибуття до лікарні вперше дізналася про те, що є гіпертоніком, коли прийшла в себе після втрати свідомості (перенесла транзиторну ішемічну атаку).
Жінка страждає на головний біль з молодих років, тому і не пов’язувала його з високим АТ. Для полегшення болю приймала спазмалгон, доларен, німесил, цитрамон. Останніми роками з’явилася задишка, на думку пацієнтки, через зайву вагу та куріння (звичка давня, курить багато).
При обстеженні: індекс маси тіла (ІМТ) – 40 кг/м2, рівень глюкози натще – 6,0 ммоль/л, після навантаження – 8,9 ммоль/л, АТ – 160/100 мм рт. ст. У судинах шиї – бляшки зі стенозом 20%. Діагностовано високий СС-ризик, неконтрольовану АГ, гіперсимпатикотонію, предіабет, глікемію натще, значний ступінь ожиріння.
Призначене лікування: гіпотензивні засоби (подвійні комбінації), β-блокатор, статин у максимальній дозі, АСК, метформін, Кардонат Макс по 1 капсулі двічі на день протягом 1 місяця, із повторенням через 2 місяці.
Клінічний випадок № 2
Пацієнт, 38 років, скарги на підвищений АТ, задишку при фізичному навантаженні. Раніше був спортсменом-бодібілдером, активно вживав «спалювачі» жиру й інші препарати, які рекомендував тренер. У 30 років отримав травму коліна, покинув спорт. Через малорухомий спосіб життя («сидячу» роботу) набрав вагу. АТ підвищувався і раніше, наразі постійно його «збиває» за допомогою антигіпертензивних ліків швидкої дії. Приймає нестероїдні протизапальні препарати для зменшення болю в коліні.
При обстеженні: ІМТ – 34 кг/м2, рівень глюкози натще – 5,9 ммоль/л, АТ – 140/90 мм рт. ст., при навантаженні – 150/95 мм рт. ст., загальний ХС – 6,1 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – 1,1 ммоль/л, ТГ – 3,5 ммоль/л. Діагностовано предіабет, глікемію натще, ожиріння, атеросклероз/дисліпідемію/АГ.
Призначене лікування: антигіпертензивні засоби, метформін, Кардонат Макс по 1 капсулі двічі на день протягом 1 місяця, із повторенням один раз на 3‑4 місяці.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 5 (96) 2024 р.
