11 січня, 2025

Емпагліфлозин – невід’ємний компонент сучасної фармакотерапії цукрового діабету, хронічної серцевої недостатності та хронічної хвороби нирок

Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2) первинно апробовані як антигіперглікемічні препарати. Однак у низці масштабних клінічних досліджень було продемонстровано їх потужну терапевтичну дію щодо зниження частоти несприятливих серцево-судинних (СС) результатів, зокрема СС-смерті, госпіталізації з приводу погіршення перебігу серцевої недостатності (СН) та прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН).
Під час XXV Національного конгресу кардіологів України, який відбувся 24‑27 вересня у Києві, провідні фахівці з кардіології, ендокринології та нефрології розповіли про необхідність своєчасного призначення іНЗКТГ‑2 різній категорії пацієнтів.

Клінічна інертність діагностування й лікування СН: магнітуда проблеми та шляхи подолання

Президент ВГО «Всеукраїнська асоціація фахівців із серцевої недостатності», завідувач відділу серцевої недостатності ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д.мед.н., професор Леонід Георгійович Воронков зазначив, що у реальній клінічній практиці дотримання рекомендацій є недостатнім в усьому світі (Metra et al., 2023). Після стаціонарного лікування не всім пацієнтам призначають іНЗКТГ-2, що є найефективнішими для профілактики небажаних наслідків при СН, навіть без визначення фенотипу (Pierce et al., 2023).

Серед можливих причин клінічної інертності лікарів-кардіологів можна виділити: недостатню обізнаність щодо стандартів діагностики СН, ігнорування рекомендацій, надмірну осторогу, пов’язану з коморбідними станами у пацієнтів, відсутність глибокого діалогу із хворим та роз’яснення необхідності дотримання терапії.

Цілі фармакотерапії пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) включають (ESC, 2021):

зниження смертності;
запобігання повторним госпіталізаціям через погіршення СН;
поліпшення клінічного стану, функціональних можливостей та якості життя пацієнтів.

У дослідженні CSI-KHFR (2023) продемонстровано, що науково обґрунтована 4-компонентна терапія забезпечує найнижчий ризик смертності в осіб із СНзнФВ.

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC, 2023) зазначено, що іНЗКТГ‑2, зокрема емпагліфлозин (Джардінс^®), – це базове лікування СНзбФВ та СН із помірно зниженою ФВ (І, А), яке має доведений вплив на перебіг та прогноз захворювання. В оновленій настанові ESC (2024) йдеться про доцільність призначення іНЗКТГ-2 пацієнтам з артеріальною гіпертензією (АГ) та СНзбФВ для покращення клінічних результатів (І, А). Професор також наголосив, що іНЗКТГ-2 недооцінюються в осіб із СН без цукрового діабету (ЦД) (Canonico et al., 2022).

Джардінс^® – яскравий представник групи іНЗКТГ-2, що має доведену ефективність у зниженні частоти СС-смерті та госпіталізацій із приводу СН у всьому діапазоні ФВ лівого шлуночка (ЛШ) (Packer et al., 2020).

У ретроспективному когортному дослідженні TriNetX Research, яке включало 744 914 пацієнтів із СН, порівнювали вплив емпагліфлозину та дапагліфлозину на зменшення загальної смертності та госпіталізації. Науковці використовували базу даних із мережі 81 організації охорони здоров’я США. Відібрані учасники мали діагноз СН, ніколи раніше не отримували іНЗКТГ-2, але нещодавно розпочали лікування емпагліфлозином або дапагліфлозином. Період спостереження становив один рік. Після відбору хворих за демографічними показниками, віком, діагнозом, супутньою патологією і призначеною медикаментозною терапією до груп порівняння увійшли по 11 077 осіб (Modzelewski et al., 2024).

За отриманими результатами, Джардінс^® на 10% знижував комбінований показник ризику смерті або госпіталізацій із приводу СН порівняно з дапагліфлозином після одного року лікування. Зокрема, Джардінс^® зменшував кількість госпіталізацій через СН на 10% порівняно із дапагліфлозином. Летальність від усіх причин не відрізнялася між групами. Різниці в середньому рівні глікованого гемоглобіну або побічних ефектах між групами не виявлено.

Слід зауважити, що наслідки нелікованої СНзбФВ гірші, ніж за окремих супутніх захворювань, які можуть сприяти її розвитку (Campbell et al., 2012). Це свідчить про необхідність вчасної діагностики даного стану.

Діагностичні критерії СНзбФВ, описані в настанові ESC (2023) щодо діагностики та лікування гострої та хронічної СН (ХСН), включають:

симптоми й ознаки СН;
ФВ ЛШ ≥50%;
ознаки структурних та/або функціональних аномалій серця, що узгоджуються з наявністю діастолічної дисфункції ЛШ / підвищеного тиску за даними ехокардіографії (ЕхоКГ);
підвищення рівня натрійуретичних пептидів (у відповідних випадках).

Рівні натрійуретичного пептиду (BNP) <35 пг/мл (<105 пг/мл при фібриляції передсердь) або N-термінального попередника натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) <125 пг/мл (<365 пг/мл при фібриляції передсердь) вказують на те, що діагноз СН малоймовірний. Проте у <20% пацієнтів із підтвердженою СНзбФВ дані показники нижчі за діагностичні межі, особливо у разі наявності ожиріння (McDonagh et al., 2023).

Окремо спікер наголосив на важливості належної комунікації з пацієнтом та роз’яснення необхідності дотримання лікування. Інформування хворих про перебіг патології, прогноз і терапію – обов’язок лікаря. Комунікація між медичними працівниками та пацієнтами важлива для того, щоб останні розуміли свій діагноз. Як показують дослідження, лише 37% хворих знають про свій діагноз СН, що є дуже низьким показником (Shropshire et al., 2023). Стратегії, спрямовані на підвищення обізнаності пацієнтів про діагноз СН, необхідні для покращення побутової поведінки, самодогляду та клінічних результатів.

Отже, іНЗКТГ-2, такі як Джардінс^®, – єдина терапія СН із показаннями, що відповідають класу рекомендацій І та рівню доказовості А у всьому спектрі ФВ ЛШ. Джардінс^® є ефективним та безпечним, його можна призначати пацієнтам із СН одразу з цільової дози (10 мг), без титрування, разом з іншою терапією. Підсумовуючи, професор Воронков закликав не ігнорувати та не зволікати із призначенням науково обґрунтованої терапії (Джардінс^®) відповідно до чинної настанови ESC та рекомендацій Асоціації кардіологів України.

Переваги раннього призначення науково обґрунтованої терапії іНЗКТГ‑2

Олександр Миколайович Пархоменко, д.мед.н., професор, член-кореспондент НАМН України, науковий керівник спеціалізованого відділення інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), наголосив, що терапію іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із СН необхідно розпочинати якнайшвидше (ESC, 2023). З метою зниження ризику смерті або повторної госпіталізації з приводу СН рекомендовано застосовувати інтенсивну стратегію початку і швидкого підвищення дози препаратів для лікування клінічно доведеними та ефективними методами. Такий підхід запроваджують перед випискою пацієнта та під час частих і ретельних контрольних візитів впродовж перших шести тижнів після гострої СН (І, В) (McDonagh et al., 2023).

Слід зауважити, що чим важчий стан хворого на момент початку патогенетично значущого лікування, тим швидше з’являється терапевтичний ефект. Переваги раннього призначення препаратів для квадротерапії з приводу СН доведені у дослідженнях COPERNICUS, EMPHASIS-HF та IONEER-HF (Krum et al., 2003; Monzo et al., 2023; Morrow et al., 2019). Крім того, результати випробувань показують, що науково обґрунтована терапія працює незалежно від вихідного медикаментозного лікування, що доводить необхідність призначення іНЗКТГ‑2 на тлі стандартного підходу до ведення пацієнтів із СН.

У контексті питання – як швидко можна отримати клінічний ефект при призначенні іНЗКТГ‑2, зокрема препарату Джардінс^®, професор зауважив, що у випробуванні EMPEROR-Reduced при додаванні Джардінс^® до стандартного лікування пацієнтів із СНзнФВ вже на 12-й день спостерігалася менша кількість загострень епізодів СН, а в EMPEROR-Preserved при СНзбФВ – на 18-й день (Packer et al., 2021; Anker et al., 2021). Таким чином, Джардінс^® подовжував час до розвитку загострення епізодів СН, незалежно від ФВ ЛШ.

О.М. Пархоменко підкреслив, що надмірна осторога лікаря, викликана наявністю супутніх захворювань, не має стояти на шляху пацієнта до отримання терапії з найвищим рівнем доказовості. Так, результати вже згаданих досліджень свідчать про задовільний профіль безпеки препарату Джардінс^® в осіб із супутніми захворюваннями незалежно від віку та ФВ ЛШ (Filippatos et al., 2022). Частота гіпотензії, зокрема симптоматичної, була подібною у групах лікування емпагліфлозином та плацебо незалежно від вихідного систолічного артеріального тиску (АТ) (Bоhm et al., 2023). Отже, Джардінс^® можна безпечно призначати пацієнтам із відносно низьким АТ.

Дані досліджень демонструють, що Джардінс^® зменшує ймовірність розвитку серйозних порушень із боку нирок у пацієнтів зі збереженою ФВ на 28% та зі зниженою ФВ на 48% (Zannad et al., 2020). Зокрема, об’єднаний аналіз даних EMPEROR-Preserved та EMPEROR-Reduced продемонстрував, що Джардінс^® знижує частоту гіперкаліємії на 18% (Ferreira et al., 2022).

Таким чином, до потенційних переваг призначення препарату Джардінс^® належать (Greene et al., 2021):

Зниження ризику виникнення гіперкаліємії.
Повільне прогресування порушення функції нирок, зменшення ймовірності розвитку термінальної ХХН або стійкого погіршення функції нирок.
Мінімальний вплив на АТ, відсутність підвищеного ризику розвитку симптоматичної гіпотензії.
Покращення переносимості інших препаратів для лікування СН (інгібіторів рецепторів ангіотензину та неприлізіну, антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів).

Отже, пероральну терапію іНЗКТГ‑2 необхідно розпочинати у стаціонарі, спираючись на наукові фактичні дані (І, С). При цьому доцільно зазначити, що припинення приймання іНЗКТГ‑2, зокрема Джардінс^®, асоційоване зі збільшенням кількості клінічних подій на 75% (Packer et al., 2023).

Насамкінець Олександр Миколайович наголосив, що не варто зволікати із призначенням інноваційної науково обґрунтованої терапії, як-от Джардінс^®, при СН у всьому спектрі ФВ ЛШ, незалежно від супутньої патології та іншого лікування.

Який основний критерій ефективності лікування СН із позиції пацієнта?

Олег Йосипович Жарінов, д.мед.н., професор, завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), зазначив, що про ефективність лікування необхідно говорити, зокрема, і з позиції пацієнта. СН значно знижує якість життя хворих та зумовлює високий тягар симптомів (Calvert et al., 2005). Так, 66% пацієнтів мають проблеми із ходою, 76% зазнають труднощів у зосередженні на повсякденній діяльності, 24% не можуть подбати про себе і 50% відзначають тривогу чи депресію. Зменшення виразності симптомів СН та покращення якості життя, як і раніше, залишаються незадоволеними медичними потребами осіб із СН (Johannson et al., 2021).

До основних завдань лікування осіб із СН належать зниження частоти летальних випадків і госпіталізацій, а також поліпшення клінічного стану, якості життя та функціональних можливостей пацієнтів (McDonagh et al., 2021). Професор наголосив, що це саме ті акценти, які є важливими для успішного переконання хворого у необхідності дотримання рекомендацій лікаря.

Умовно можна виділити дві основні складові лікування СН: «терапевтичну», яка полягає в усуненні симптомів, та «профілактичну» – вплив на перебіг і зниження ризику подій, зокрема частоти госпіталізацій із приводу СН.

Госпіталізація – досить серйозний критерій, який свідчить про погіршення перспектив для здоров’я та виживання осіб із СНзбФВ та СНзнФВ (Shah et al., 2017). Крім того, кожна наступна госпіталізація веде до погіршення клінічного стану пацієнта (Gheorghiade et al., 2005; Haricrishnan et al., 2021). Тому одне з основних завдань, яке постає перед лікарем при веденні хворого на СН, – це запобігання госпіталізації.

Тож сьогодні численні дослідження сфокусовані на оцінюванні безпосередньо якості життя пацієнтів. Із метою адекватної оцінки розробляються специфічні інструменти, як-от канзаський опитувальник для хворих із кардіоміопатією (KCCQ) – рекомендований настановами інструмент з оцінки якості життя. Доведено, що КCCQ є обґрунтованим, надійним і чутливим показником клінічних змін (Butler et al., 2022). Низький бал за шкалою KCCQ являє собою предиктор несприятливого прогнозу в осіб із СН незалежно від клінічного профілю та рівня BNP (Heldenreich et al., 2006).

У великих рандомізованих дослідженнях, таких як EMPEROR-Reduced та EMPEROR-Preserved, достеменно вивчали вплив представника іНЗКТГ‑2 емпагліфлозину – препарату Джардінс^®, на показники за шкалою KCCQ у популяції хворих на СН в усьому спектрі ФВ ЛШ. Було виявлено, що Джардінс^® поліпшував якість життя пацієнтів та чинив сприятливий вплив на функціональний клас за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) в усьому спектрі ФВ ЛШ (Packer et al., 2020; Anker et al., 2021).

Окрім того, у дослідженні EMPULSE було досягнуте покращення за шкалою KCCQ, а саме загального показника (TSS), що включав оцінку частоти й тяжкості симптомів, та клінічного сумарного показника (CSS), що включав оцінку фізичної активності й симптомів, на тлі застосування Джардінс^® у госпіталізованих пацієнтів із СН.

Таким чином, критерії, за якими доведено ефективність препарату Джардінс^®, відповідають основним завданням лікування СН. Емпагліфлозин (Джардінс^®) є простим у застосуванні препаратом для лікування СН, що продемонстрував стабільну користь у різних підгрупах пацієнтів та сприятливий профіль безпеки (McDonagh et al., 2023; Anker et al., 2021).

Ведення хворих на СН та ЦД 2-го типу: обов’язкові алгоритми для виконання

Костянтин Олександрович Зуєв, к.мед.н., лікар-ендокринолог вищої категорії, член «Європейської асоціації дослідників діабету», завідувач ендокринологічного відділення КНП «Київська міська клінічна лікарня № 8», зауважив, що за даними американо-британського реєстру, лише 12,2% пацієнтів із ЦД 2-го типу мають супутню СН, а 19,6% – ХХН (Arnold et al., 2018; Cherney et al., 2020).

Доповідач зазначив, що для зручності розуміння рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA, 2024) можна розділити на два блоки: зниження кардіоренального ризику та досягнення метаболічного контролю і підтримання оптимальних показників маси тіла / глікемії. Якщо мова йде про кардіоренальний захист, то препаратами вибору для зниження кардіоренальних ризиків у пацієнтів із ЦД 2-го типу та СН, а також в осіб із ЦД та ХХН є іНЗКТГ‑2 чи агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1-го типу (ADA, 2024). У категорії хворих на СН тільки іНЗКТГ‑2 можуть бути обрані для лікування.

Необхідно зазначити, що позитивні ефекти іНЗКТГ‑2 на СН є класовими. Ще в дослідженні EMPA-REG OUTCOME було показане зниження рівня госпіталізації з приводу СН на 35% на тлі терапії емпагліфлозином (Zinman et al., 2015). У випробуваннях CANVAS/CANVAS-R (канагліфлозин) та DECLARE-TIMI 58 (дапагліфлозин) науковці отримали зіставні дані – зменшення кількості госпіталізацій через СН на 33 та 27% відповідно (Neal, 2017; Wiviott, 2019). Ці результати були доповнені даними досліджень EMPEROR-Reduced та EMPEROR-Preserved за участю пацієнтів із СНзнФВ та СНзбФВ. Схожі докази були отримані у випробуваннях DELIVER та DAPA-HF. Окрім того, в численних дослідженнях із різними іНЗКТГ-2 задокументований їх нефропротекторний ефект, який сьогодні, так само, як позитивний вплив на перебіг СН, можна назвати класовим ефектом цієї групи препаратів.

Тож, якщо вважати, що за впливом на пов’язані з СН події та нефропротекторною ефективністю іНЗКТГ-2 не відрізняються, що ж буде дороговказом для вибору найкращого на сьогодні іНЗКТГ-2?

З точки зору експертів ADA (2024) вибір препарату має насамперед ґрунтуватися на доказах ефективності іНЗКТГ-2 в категорії пацієнтів із будь-яким атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням (ССЗ). Такій категорії хворих необхідно призначати препарати із доведеними СС-перевагами, на тлі застосування яких у клінічних дослідженнях було продемонстроване достовірне зниження частоти серйозних несприятливих СС-подій (MACE), загальної смерті й від ССЗ, а також інфаркту міокарда (ІМ) та госпіталізацій із приводу СН тощо.

У дослідженні EMPA-REG OUTCOME було доведено, що емпагліфлозин знижує смертність від усіх причин у пацієнтів з атеросклеротичним ССЗ на 32%, при цьому тенденція до зниження смертності була достовірною вже через три місяці приймання. Також на тлі лікування емпагліфлозином первинна комбінована кінцева точка, яка поєднувала СС-смерть, випадки нефатального ІМ та інсульту (3P-MACE), достовірно знижувалася на 14% (Zinman et al., 2015).

Разом із тим, доцільно зазначити, що у дослідженні DECLARE-TIMI 58 не спостерігалося зниження рівня смертності від усіх причин на тлі застосування дапагліфлозину як у хворих на ЦД 2-го типу з АССЗ, так і в пацієнтів із лише факторами ризику АССЗ. Також дапагліфлозин виявився не гірше, але й не краще за плацебо щодо впливу на 3P-MACE (Wiviott, 2019). Такі дані демонструють вагому перевагу в ефективності емпагліфлозину над дапагліфлозином.

Що стосується метаболічних ефектів іНЗКТГ‑2, доповідач зауважив, що препарати зменшують масу тіла. У дослідженні з використанням емпагліфлозину (Джардінс^®) мало місце зниження ваги на 3,12 кг порівняно із застосуванням глімепіриду. Додатковою перевагою емпагліфлозину виявилося зниження систолічного АТ на 7,7 мм рт. ст. унаслідок терапії (Roden et al., 2013; Hach et al., 2013). Варто також зазначити, що не спостерігалося різниці щодо ефективності зниження HbA_1С на тлі застосування емпагліфлозину чи похідних сульфонілсечовини, проте у групі емпагліфлозину було у 12 разів менше випадків гіпоглікемії (Roden et al., 2013).

Підсумовуючи, Костянтин Олександрович наголосив, що з 2002 р. застосування іНЗКТГ‑2 у лікуванні пацієнтів із ЦД 2 типу зросло, однак на сьогодні становить лише 12%, що є недостатнім. Чинні міжнародні настанови та товариства пропонують використовувати іНЗКТГ‑2 (Джардінс^®) як препарати першої лінії для осіб із ЦД 2-го типу та ризиком розвитку ускладнень як із боку нирок, так і СС-системи (KDIGO, 2024; Primary Care Diabetes Europe, 2022; ADA, 2024). Тож перед лікарями постає завдання продовжувати імплементувати ці рекомендації у клінічну практику.

Як не зволікати з терапією пацієнтів із СН?

Олена Акіндинівна Коваль, д.мед.н., професорка кафедри внутрішньої медицини 3 Дніпровського Державного медичного університету, зазначила, що препарати групи іНЗКТГ‑2 визнано основою лікування СН у всьому спектрі ФВ ЛШ: СНзнФВ ≤40%, СН із помірно зниженою ФВ – 41‑49% та СНзбФВ ≥50% (І, А) (McDonagh et al., 2023).

Вже перший огляд хворого дозволяє клінічно запідозрити у нього СНзбФВ. Н₂FPEF – це зважена шкала, що об’єднує шість предиктивних змінних для створення комбінованої оцінки з метою виявлення СНзбФВ (рис. 1). Після встановлення діагнозу СНзбФВ необхідно якнайшвидше призначити іНЗКТГ‑2.

У дослідженнях EMPEROR-Reduced та EMPEROR-Preserved доведено, що емпагліфлозин (Джардінс^®) має стійкий профіль безпеки і покращує результати порівняно із плацебо у хворих на СН будь-якого віку з широким діапазоном ФВ ЛШ. Окрім того, Джардінс^® забезпечує зниження прогресування ХХН на 50%. Препарат можна призначати пацієнтам із ЦД 2-го типу, СН та ХХН у діапазоні розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) до 20 мл/хв/1,73 м² (рис. 2).

Варто зазначити, що іНЗКТГ‑2 також сприяють зниженню рівня альбумінурії в усьому діапазоні від <30 до ˃300 мг/г, що свідчить про покращення функції нирок.

Таким чином, іНЗКТГ‑2 (Джардінс^®) показаний для лікування ХХН наступним категоріям пацієнтів (KDIGO, 2024):

дорослі хворі на ХХН із рШКФ ≥20 мл/хв/1,73 м² та співвідношенням рівня альбуміну/креатиніну в сечі ≥200 мг/г (≥20 мг/ммоль) або на СН незалежно від рівня альбумінурії (І, А);
дорослі пацієнти із ХХН та СН незалежно від рівня альбумінурії (І, А);
пацієнти із ЦД 2-го типу, ХХН і рШКФ ≥20 мл/хв/1,73 м² (І, А);
дорослі з рШКФ 20‑45 мл/хв/1,73 м² та співвідношенням рівня альбуміну/креатиніну в сечі <200 мг/г (<20 мг/ммоль) (ІІ, В).

Професорка підкреслила, що тільки Джардінс^® (емпагліфлозин) добре досліджений і продемонстрував свою ефективність у найширшій популяції за спектрами рШКФ та альбумінурії (EMPA KIDNEY Сollaborative Group, 2022). Жоден із класів препаратів для нефропротекції при ХХН не має такого високого визнання серед нефрологів.

Таким чином, зважаючи на зазначені переваги, незалежно від ФВ ЛШ або попередньої терапії СН, рекомендований ранній початок застосування препарату Джардінс^®, тобто за принципом «побачив – призначив». При цьому важливо, що одночасне використання широкого спектра лікарських засобів не впливає на фармакокінетику Джардінс^® (Metra et al., 2023). Препарат зручний у застосуванні: приймається один раз на добу в будь-який час, але регулярно, незалежно від вживання їжі.

При призначенні препаратів іНЗКТГ-2 навіть на тлі терапії діуретиками не спостерігається зменшення внутрішньосудинного об’єму, що сприяє покращенню кровопостачання нирок і утриманню АТ у безпечних межах незалежно від ФВ ЛШ. Отже, частота гіпотензії, зокрема симптоматичної, є однаковою на тлі приймання емпагліфлозину (Джардінс^®) та плацебо в межах всіх категорій систолічного АТ на вихідному рівні (Bohm et al., 2023).

На завершення Олена Акіндинівна зробила такі висновки:

ІНЗКТГ‑2, такі як Джардінс^®, є єдиним методом лікування із класом рекомендації І та рівнем доказовості А по всьому спектру ФВ ЛШ.
Коморбідні пацієнти із СН мають додаткові переваги від терапії Джардінс^®:

безпечний для осіб похилого та старечого віку;
може бути призначений пацієнтам із низьким АТ;
рекомендований хворим на АГ для поліпшення результатів лікування;
знижує прогресування ХХН;
легкий та зручний у застосуванні;
покращує введення у базисну терапію СН препаратів інших класів.

Рис. 1. Шкала Н2FPEF як доказовий підхід до виявлення СНзбФВ
Примітка: Адаптовано за Reddy et al. (2018)

Рис. 2. Граничні значення рШКФ для Джардінс® у пацієнтів різного профілю

Рис. 2. Граничні значення рШКФ для Джардінс® у пацієнтів різного профілю
Примітка: Адаптовано за Boer et al. (2022)

Кардіоренальна взаємодія та захист нирок у кардіологічного пацієнта

Олександр Вікторович Більченко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри терапії, кардіології та нефрології Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Харківського національного медичного університету, наголосив, що найважливішим коморбідним станом при ССЗ є супутня ХХН. Прогнозується, що найближчим часом захворюваність на ХХН продовжуватиме зростати, а до 2040 р. випередить ЦД як причину смерті (консенсус ASN, ISN, ERA, WHO, 2024). ЦД є основною причиною ХХН, на другому місці – АГ.

Скринінг на наявність ХХН необхідно проводити у пацієнтів з АГ, ЦД, ССЗ (включно із ХСН) та епізодами гострого пошкодження нирок в анамнезі (KDIGO, 2024; ESC, 2024).

Яким чином проводити скринінг на наявність у пацієнта ХХН? Наразі є два простих методи: розрахунок ШКФ та визначення рівня альбумінурії. Для визначення ШКФ застосовують спеціально розроблені калькулятори на основі рівня креатиніну та/або цистатину С. При цьому необхідно пам’ятати, що у разі використання креатиніну як маркера, за яким розраховується ШКФ, існує певна погрішність, яка у низці випадків може становити до 30%. Тому за таких станів, як ожиріння, куріння, ХСН, онкологічні захворювання, цироз печінки, а також за приймання кортикостероїдів чи антибіотиків обчислювати ШКФ необхідно за формулою, яка враховує і цистатин С, і креатинін (KDIGO, 2024).

У дослідженні ADVANCE було продемонстровано, що зниження рШКФ та підвищення рівня протеїнурії незалежно асоціювалися зі значною імовірністю смерті від ССЗ та ниркових подій. Показники визначали як смерть внаслідок ниркових ускладнень, або потребу в діалізі чи трансплантації, або подвоєння вмісту креатиніну в сироватці крові до 2,26 мг/дл (Ninomiya et al., 2009).

Раннє виявлення та втручання при ХХН – дуже важливий момент, оскільки може сприяти зниженню ризику прогресування захворювання та подовження періоду до моменту початку нирковозамісної терапії (Gohda and Murakoshi, 2022).

Професор Більченко зазначив, що інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) як нефропротекторна терапія ефективні лише в пацієнтів з альбумінурією різного ступеня виразності (KDIGO, 2024). За результатами дослідження W. Mullens et al. (2022), іАПФ не забезпечували достатнього захисту нирок в осіб із СН.

Вперше дані щодо нефропротекції у хворих на ХСН були отримані в дослідженні із застосуванням іНЗКТГ‑2 (Parker, 2020). Зокрема, приймання емпагліфлозину (Джардінс^®) в EMPEROR-Reduced сприяло зниженню ризику досягнення об’єднаної ренальної кінцевої точки на 50% у пацієнтів із термінальною стадією ХХН або стійким серйозним зниженням ШКФ. Варто зауважити, що іНЗКТГ‑2 (як-то Джардінс^®) викликають початкове транзиторне зменшення ШКФ, але надалі значно сповільнюють загальне погіршення функції нирок (Zannad et al., 2022). Такий ефект не є порушенням функції нирок, а лише наслідком механізму дії препарату (Verma, McMurray, 2018).

У подвійному сліпому плацебо контрольованому рандомізованому випробуванні EMPA-KIDNEY оцінювали ефект емпагліфлозину (Джардінс^®) у широкій популяції хворих (близько 6 тис. осіб) на ХХН із ризиком прогресування патології, включно із пацієнтами без ЦД та особами із низьким рівнем протеїнурії. Особливістю дослідження було те, що до нього увійшла значна частка хворих, які не мали протеїнурії взагалі. В результаті було доведено, що Джардінс^® знижував ризик прогресування ХХН або смерті від ССЗ в осіб із ХХН, навіть серед пацієнтів без альбумінурії, чого раніше не спостерігалося при застосуванні жодного із відомих нефропротекторних засобів.

З огляду на результати останніх досліджень, в рекомендації KDIGO (2024) були внесені зміни стосовно застосування іНЗКТГ‑2 при лікуванні ХХН. Отже, іНЗКТГ‑2 тепер рекомендовано призначати дорослим із рШКФ 20‑45 мл/хв/1,73 м² при співвідношенні рівня альбуміну та креатиніну в сечі <200 мг/г (<20 мг/ммоль) (ІІ, В). Управління із контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) класифікувало таке лікування як «проривна терапія».

Тож раннє (ще на рівні рШКФ 80‑90 мл/хв/1,73 м²) призначення іНЗКТГ‑2 як базового лікування ХХН дозволяє значно відстрочити необхідність початку нирковозамісної терапії у пацієнтів. Тож особам з АГ, ішемічною хворобою серця, іншими ССЗ та супутньою ХХН, незалежно від наявності ХСН або ЦД 2-го типу, доцільно використовувати емпагліфлозин (Джардінс^®) за помірної та тяжкої альбумінурії при будь-якій рШКФ або <60/мл/хв/1,73 м² без альбумінурії.

Підсумовуючи, доповідач зауважив, що раннє виявлення та втручання при ХХН сприяє зменшенню ймовірності прогресування захворювання. Емпагліфлозин (Джардінс^®) порівняно із плацебо знижує відносний ризик прогресування хвороби нирок або смерті від ССЗ на 28% у широкого кола пацієнтів із ХХН, а також у тих, хто отримує або не отримує лікування блокаторами ренін-ангіотензинової системи. Ефект лікування очевидний незалежно від основної причини розвитку ХХН у межах широкого діапазону рШКФ до 20 мл/хв/1,73 м², а також у значної частки пацієнтів без ЦД.

Таким чином, пацієнтам із ХХН (рШКФ <60 мл/хв/1,73 м² та/або альбумінурія А2-А3) показане призначення препарату Джардінс^® незалежно від наявності ЦД 2-го типу або СН. У зоні особливої уваги – хворі на АГ.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 6 (97) 2024 р.