10 травня, 2025

Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з ожирінням: фокус на модифікацію симпатичної активності

У межах науково-практичної конференції «Нове про головне: кардіологічні алгоритми у коморбідних хворих», що відбулася 15 березня 2025 року, д.мед.н., професорка, лікарка вищої категорії за фахом кардіології, терапії та функціональної діагностики Наталія Юріївна Осовська виступила із доповіддю на тему «Акцент на центральну блокаду симпатоадреналової системи у гіпертоніків з ожирінням: міжнародна позиція». Ця тема привернула значну увагу клініцистів завдяки глибокому аналізу сучасних стратегій контролю артеріального тиску (АТ) у складних коморбідних пацієнтів.

Особливості, типи АГ та основні аспекти фармакотерапії

Як зауважила Наталія Юріївна, артеріальна гіпертензія (АГ) залишається провідною причиною інвалідизації та серцево-судинної (СС) смертності у світі, певною мірою визначаючи тягар хронічних неінфекційних захворювань. АГ асоційована із пошкодженням органів-мішеней: серця, головного мозку, нирок, очей, судин макро- та мікроциркуляторного русла. Ці ураження мають як клінічні, так і субклінічні прояви, що значною мірою впливають на прогноз і потребують ранньої діагностики (McEvoy et al., 2024).

АГ діагностують, коли систолічний АТ (САТ) ≥140 мм рт. ст. чи діастолічний АТ (ДАТ) ≥90 мм рт. ст.; при цьому показники підтверджені позаофісними методами вимірювання або принаймні одним повторним обчисленням під час наступного візиту до лікаря (ESC, 2024). Цільовий САТ для дорослих, які отримують гіпотензивну терапію, має знаходитись у межах 120‑129 мм рт. ст. за умови переносимості. При цьому САТ понад 140 мм рт. ст. свідчить про необхідність корекції лікування. За умов збереження високого АТ попри приймання ≥3 препаратів у максимальних дозах, включно із діуретиком, йдеться вже про резистентну АГ.

На сьогодні клінічна практика свідчить про те, що лише незначна частка пацієнтів з АГ отримують монотерапію. У більшості випадків початкова стратегія передбачає застосування комбінованих засобів у низьких дозах. За недостатнього ефекту хворих переводять на потрійну комбінацію ліків, після чого вже додають спіронолактон як препарат вибору при резистентній АГ. У разі потреби також додатково призначають β-блокатори, а за подальшої неефективності – препарати центральної дії.

Очевидна резистентна АГ визначається як неконтрольований АТ за приймання трьох препаратів, включно із діуретиком, або ж контрольований АТ на тлі антигіпертензивного лікування чотирма і більше засобами. Рефрактерна АГ – це неконтрольований АТ у разі застосування п’яти або більше препаратів, включно зі спіронолактоном. У будь-якому разі важливо виключити псевдорезистентність, що може бути наслідком технічних похибок вимірювання АТ, неадекватної комбінації препаратів, АГ білого халата або низької прихильності до терапії.

Основою лікування резистентної АГ, за умови достатньої функції нирок, залишається спіронолактон. Водночас рефрактерна АГ потребує індивідуалізованих рішень, включно з оцінкою на предмет вторинної АГ та використанням альтернативних підходів (Filippone et al., 2024).

Роль моксонідину в контролі симпатоадреналової активації

Професорка Осовська нагадала, що у пацієнтів із резистентною або рефрактерною АГ із надмірною масою тіла та метаболічним синдромом (МС) центральний симпатичний тонус відіграє важливу патофізіологічну роль. Надмірна активність симпатичної нервової системи (СНС) не лише сприяє підвищенню АТ, але й пов’язана з інсулінорезистентністю (ІР), затримкою натрію та прогресувальним ремоделюванням СС-системи. Відомо, що модуляція центральної симпатичної активності – це перспективний і патогенетично обґрунтований напрям у лікуванні АГ, який протягом тривалого часу залишався недооціненим у щоденній клінічній практиці. Попри це, терапевтичні підходи для зниження симпатичного тонусу традиційно асоціювалися із низькою переносимістю та побічними ефектами, що обмежувало їх застосування.

У цьому контексті селективні агоністи імідазолінових рецепторів першого типу (I₁-рецепторів), зокрема моксонідин, відкривають нові можливості для безпечного й ефективного контролю симпатоадреналової активації. Моксонідин діє переважно на нейрони ростральної вентролатеральної ділянки довгастого мозку, що відповідальна за регуляцію симпатичного відтоку. Через активацію I₁-рецепторів відбувається зниження активності СНС, що веде до помірного зниження АТ без рефлекторного підвищення частоти серцевих скорочень або виразної ортостатичної гіпотензії.

На відміну від клонідину, який активно стимулює α₂-рецептори і часто викликає седацію, сухість у роті, запаморочення, сонливість або синдром відміни, моксонідин практично позбавлений цих недоліків завдяки високій селективності щодо I₁-рецепторів і мінімальному впливу на α₂-рецептори. Подібним чином, на відміну від метилдопи, що потребує метаболічної активації та часто асоційована із гепатотоксичністю або депресією, моксонідин має сприятливий профіль безпеки та кращу переносимість у пацієнтів різного віку.

Особливо важливою є здатність моксонідину не лише знижувати АТ, але й впливати на метаболічні показники: сприяти зменшенню резистентності до інсуліну, маси тіла та альбумінурії. Саме ця комбінація антигіпертензивного та плейотропного ефектів робить його цінним препаратом для гіпертоніків із МС, ожирінням або цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу.

Ефективність моксонідину щодо зниження САТ і ДАТ у широкій популяції пацієнтів було продемонстровано в масштабному метааналізі 27 клінічних досліджень. Так, у пацієнтів з есенціальною АГ легкого та середнього ступеня тяжкості препарат у дозах 0,2‑0,6 мг забезпечував стійке зниження АТ.

На рисунку відображено результати окремих досліджень, де моксонідин корелював зі стабільним зниженням САТ і ДАТ. Зокрема, середній САТ знизився із 156-192 до 121-153 мм рт. ст., а ДАТ – із 92-108 до 79-98 мм рт. ст., що підтверджує його ефективність у лікуванні АГ в різних групах пацієнтів (Ebinc et al., 2008; Abellan et al., 2005).

Рисунок. Зниження САТ і ДАТ на тлі монотерапії моксонідином

У постмаркетинговому дослідженні за участю 4005 пацієнтів з ожирінням, АГ та/або МС, які отримували моксонідин у дозі 0,3‑0,6 мг, середній АТ знизився зі 168/97 до 141/83 мм рт. ст. (Chazova et al., 2012; Masajtis-Zagajewska et al., 2010). Схожі результати були отримані в інших випробуваннях, включно із динамікою системного судинного опору без значного впливу на серцевий викид або легеневу гемодинаміку.

Крім того, доступні дані про помірний ефект моксонідину щодо зменшення маси тіла. У семи дослідженнях, включених до метааналізу, відзначалося зниження ваги у межах 1‑3 кг, що було особливо помітним у пацієнтів з ожирінням. Наприклад, Sharma et al. (2004) повідомили про зниження ваги на 1,4 кг після восьми тижнів терапії моксонідином у дозі 0,3‑0,4 мг. Ці дані підтверджують плейотропний ефект моксонідину, який на додаток до зниження АТ може сприяти зменшенню маси тіла, особливо в осіб з ожирінням або МС.

Профіль безпеки моксонідину вивчали у 14 дослідженнях. Отримані дані щодо побічних реакцій свідчили про його сприятливу переносимість. Найчастіше повідомлялося про сухість у роті (1,51%), сонливість (0,42%), головний біль (0,40%), нудоту (0,39%) і запаморочення (0,38%). Всі ці побічні ефекти мали легкий або помірний характер і зазвичай не потребували відміни препарату.

За словами Н.Ю. Осовської, у 2024 р. було опубліковано міжнародну експертну позицію, підготовлену 12 провідними фахівцями з АГ із Європи та Австралії, яка стосується місця моксонідину в сучасній терапії АГ (Schlaich et al., 2024). Цей консенсус став відповіддю на потребу в переосмисленні підходів до лікування складних категорій пацієнтів, у яких центральна гіперактивація СНС відіграє ключову патофізіологічну роль. Експерти відзначили, що таргетна дія на СНС є патогенетично обґрунтованою терапевтичною стратегією, а серед ліків, здатних реалізувати цей ефект, моксонідин посідає провідне місце. На відміну від «старіших» препаратів центральної дії, моксонідин асоційований із нижчим ризиком седації, ортостатичної гіпотензії та побічних реакцій із боку шлунково-кишкового тракту, що робить його більш прийнятним для довготривалого застосування.

На фармацевтичному ринку України моксонідин представлений під торговою назвою Моксогама^®, що поєднує доведену ефективність, сприятливу переносимість та зручність дозування. Його доцільно використовувати як у складі комбінованої, так і монотерапії за легкої або помірної АГ.

Професорка наголосила, що застосування препарату Моксогама^® є обґрунтованим і патогенетично доцільним у широкому спектрі клінічних ситуацій, де провідну роль відіграє гіперактивність СНС, порушення метаболізму або недостатній ефект від стандартних гіпотензивних стратегій.

Зокрема, Моксогама^® рекомендована:

У складі комбінованої терапії при резистентній АГ, коли пацієнт вже отримує три або більше антигіпертензивних препарати в максимально переносимих дозах, включно із діуретиком, але не досягає цільового рівня АТ. Особливо виправдане його застосування у випадках, коли спіронолактон неефективний або не переноситься.
В осіб із МС, ожирінням, ІР або ЦД 2-го типу, де підвищена симпатична активність відіграє ключову роль у патогенезі АГ. У таких пацієнтів моксонідин не лише сприяє контролю АТ, але й чинить додаткові метаболічні ефекти, як-то покращення чутливості до інсуліну, зниження ваги, зменшення альбумінурії.
У хворих з ознаками гіперсимпатикотонії, наприклад із синусовою тахікардією, відчуттям внутрішньої напруги, лабільністю АТ, коли необхідна саме центральна модуляція симпатичної активності.
У випадках непереносимості або недостатньої ефективності периферичних β-блокаторів, особливо коли є потреба у контролі частоти серцевих скорочень, але застосування β-блокаторів обмежується побічними явищами (як-от бронхоспазм, депресія, статева дисфункція тощо).
Для поступової відміни клонідину, з уникненням синдрому відміни, оскільки моксонідин має схожий, але значно селективніший механізм дії та кращу переносимість.
У пацієнтів із нефропатією та альбумінурією будь-якого генезу, де призначення моксонідину додатково забезпечує нефропротекцію за рахунок зниження симпатичного тонусу та АТ.
У жінок будь-якого віку, зокрема тих, хто має надмірну вагу, метаболічні порушення або непереносимість інших гіпотензивних засобів, моксонідин може бути альтернативою або додатковим засобом, що покращує загальну переносимість терапії.
У пацієнтів із низькою прихильністю до лікування завдяки м’якій дії, низькому профілю побічних ефектів і зручності дозування, що сприяє підвищенню комплаєнсу.
У молодих хворих із раннім початком АГ, коли ураження органів-мішеней ще не розвинене, але відзначається гіперсимпатикотонія, що є провідним фактором патогенезу. У таких випадках моксонідин може бути як першим кроком до контролю АТ, так і частиною комбінованої терапії.

Отже, Моксогама^® чинить не лише антигіпертензивну дію, але й модулює симпатичну активність. Це особливо важливо для коморбідної популяції пацієнтів, які часто не відповідають на стандартні схеми лікування або мають побічні ефекти.

Рекомендований алгоритм титрування моксонідину:

початкова доза – 0,2 мг один раз на добу;
через 2‑3 тижні – підвищення до 0,4 мг в 1‑2 приймання;
максимальна добова доза – 0,6 мг в 1‑2 приймання залежно від переносимості.

Така схема дозволяє адаптувати терапію під індивідуальні особливості пацієнта та досягти цільового АТ із мінімальним ризиком побічних ефектів.

Висновки

АГ у пацієнтів з ожирінням, ІР або МС становить значний клінічний виклик, що потребує індивідуалізованого та патогенетично обґрунтованого підходу до лікування. Надмірна активність СНС відіграє ключову роль у патофізіології таких форм АГ.

Моксогама^® (моксонідин), як селективний агоніст імідазолінових рецепторів, забезпечує таргетний контроль над центральною симпатичною активністю, нормалізує АТ, зменшує ІР, позитивно впливає на масу тіла та має сприятливий профіль безпеки. Моксогама^® – це ефективний і доступний варіант антигіпертензивної терапії, рекомендований у складі комбінованого підходу для пацієнтів із резистентною АГ, метаболічними порушеннями та супутнім ожирінням. Такий терапевтичний вибір відповідає сучасним міжнародним рекомендаціям та забезпечує кращий контроль АТ у складних клінічних ситуаціях.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.