10 травня, 2025

Алгоритм вибору антиаритмічних препаратів при захворюваннях щитоподібної залози

За матеріалами IV науково-практичної конференції «Мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів з метаболічними порушеннями» (20‑21 лютого 2025 року)

Фібриляція передсердь (ФП) – найпоширеніша аритмія світу, на яку в США страждають близько 3,3 млн, у Європі – 6‑7 млн, в Україні – майже 0,5 млн осіб. Ризик розвитку ФП як серед чоловіків, так і серед жінок із віком зростає. Витрати на лікування пацієнтів із ФП сягають 2% усіх витрат на європейську систему охорони здоров’я. Тож актуальність вибору антиаритмічної терапії важко переоцінити, особливо за наявності у хворого супутньої патології. Таїсія В’ячеславівна Гетьман, к.мед.н., завідувачка спеціалізованого відділення аритмій серця, старша наукова співробітниця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), присвятила свою доповідь алгоритмам і практичним рекомендаціям щодо вибору антиаритмічних препаратів (ААП) при захворюваннях щитоподібної залози.

Підходи до лікування ФП

Окрім очевидних і гострих проблем щодо поширення ФП, Таїсія В’ячеславівна звернула увагу на важливі несприятливі наслідки цієї патології. Це, зокрема, повторні госпіталізації, розвиток серцевої недостатності, ішемічного інсульту, тромбоемболії, депресії, судинної деменції, зниження когнітивних функцій, погіршення якості життя та смерть пацієнта (ESC, 2024).

Підходи до лікування осіб із порушеннями ритму серця мають включати кілька основних аспектів, як-от вплив на етіологію аритмії, фактори, що провокують аритмію, механізми аритмогенезу, переносимість аритмії (Дощицин, 2009). Відтак, у новій європейській настанові запропоновано міждисциплінарний підхід до менеджменту пацієнтів із ФП навіть із залученням родичів (доглядальників) хворого (ESC, 2024). Також рекомендовано алгоритм ведення хворих на ФП, окреслений за абревіатурою «AF-CARE», де:

AF – ФП;
С – коморбідність і контроль факторів ризику, що передбачає допомогу із впровадження відповідного способу життя; на цьому етапі залучені лікарі первинної ланки, середній медичний персонал, кардіологи, терапевти тощо;
A – запобігання інсультам і тромбоемболії; на цьому етапі передбачено підбір та контроль антикоагулянтної терапії, який здійснюють кардіологи, неврологи, лікарі первинної ланки та медсестри;
R – зменшення симптомів шляхом контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) та ритму; здійснюється також лікарями первинної ланку разом із кардіологами, кардіохірургами тощо.
E – оцінка та динамічна повторна оцінка; на цьому етапі рекомендовано залучати доглядальників та родичів за підтримки сімейних лікарів, медсестер, кардіологів, фармацевтів.

Дисфункція щитоподібної залози як фактор ризику ФП

Лекторка наголосила, що впродовж базового обстеження пацієнта із ФП необхідно звернути увагу, зокрема, на гематологічні показники функції нирок, печінки й щитоподібної залози. Чому це важливо? Дисфункція щитоподібної залози є вагомим фактором ризику виникнення ФП (ESC, 2024).

Так, при гіпертиреоїдизмі кількісні показники структурних та функціональних кардіальних білків виходять за межі норми, а саме підвищується рівень SERCA i Connexin 40 та знижується рівень Connexin 45. Окрім того, відбувається негативний вплив на іонні канали та обмін кальцію. Спостерігається збільшення вмісту біомаркерів запалення, а саме С-реактивного білка, фактора некрозу пухлин, а також антитіл хвороби Грейвса.

Зокрема, гіпотиреоїдизм може бути фактором ризику виникнення ФП за рахунок впливу на іонні канали К⁺ та Са⁺, а також міокардіального фіброзу, що супроводжується подовженням інтервалу QT і формуванням вогнищ реентрі. І навпаки, низка чинників за наявності у хворого ФП може бути причиною дисфункції щитоподібної залози. Одним із таких факторів є застосування ААП із високим вмістом йоду (Bekiaridou et al., 2022). Наприклад, ААП аміодарон слід призначати з обережністю та під ретельним моніторингом екстракардіальної токсичності. Так, в одній таблетці аміодарону міститься 375 фізіологічних добових доз йоду. Таке надмірне навантаження йодом може призвести до порушення утворення тиреоїдних гормонів і, своєю чергою, до аміодарон-асоційованої дисфункції щитоподібної залози у 15-20% випадків (Mediс et al., 2022).

У цьому контексті варто зауважити, що основною метою ААП є зменшення симптомів ФП. Однак слід пам’ятати, що індуковані ААП проаритмія або екстракардіальні побічні ефекти є частим явищем, і при виборі ААП слід керуватися не стільки міркуваннями ефективності, скільки, більшою мірою, безпекою (ESC, EACTS, EHRA, 2020).

Ведення пацієнтів із дисфункцією щитоподібної залози та ФП

Таїсія В’ячеславівна наголосила, що при веденні осіб із дисфункцією щитоподібної залози та ФП насамперед слід сфокусуватися на відновленні еутиреоїдного стану. Також обов’язковим є визначення ризику інсульту і кровотеч, зокрема, за допомогою шкали оцінки ризику розвитку інсульту CHA₂DS₂-VASc та шкали оцінки ризику кровотеч HAS-BLED. Крім того, доцільно проводити моніторинг ефективності й безпеки антикоагулянтної терапії, особливо у пацієнтів із гіпотиреозом (Bekiaridou et al., 2022).

Наступним вагомим кроком є контроль ЧСС і ритму в даної когорти хворих. Цільовий показник ЧСС є аналогічним, як у пацієнтів без дисфункції щитоподібної залози. Для контролю ритму і ЧСС використовуються β-блокатори й ААП, за виключенням препаратів із високим вмістом йоду. Своєю чергою проведення абляції розглядається у пацієнтів, які не реагують або не переносять терапію контролю ЧСС та ритму тільки після досягнення еутиреоїдного стану (Bekiaridou et al., 2022).

Слід зазначити, що пацієнтам із субклінічним гіпертиреозом необхідно приділяти не меншу увагу, адже навіть субклінічні стани можуть значно впливати на розвиток та рецидиви ФП. Особливо це має значення для літніх хворих (˃65 років) із рівнем тиреотропного гормону в сироватці крові ˂0,1 мОД/л і молодих пацієнтів із ФП. Слід зазначити, що за субклінічного гіпертиреозу терапевтичні цілі будуть аналогічними із такими при клінічно вираженому гіпертиреозі.

Застосування антитиреоїдних препаратів разом із β-блокаторами покращує стан осіб з гіпертиреозом. Що стосується субклінічного гіпотиреозу, лікування таких пацієнтів не включає ризик розвитку ФП. Проте надмірно знижений рівень тиреотропного гормону і зміни показників гормонів щитоподібної залози можуть призвести до виникнення ФП. Тому необхідними є досягнення і контроль гормонів щитоподібної залози на оптимальному рівні для уникнення побічних аритмогенних ефектів (Bekiaridou et al., 2022).

Критеріями вибору ААП для пацієнтів із ФП і дисфункцією щитоподібної залози є:

Безпека тривалого застосування.
Відсутність впливу на функцію щитоподібної залози.
Антиаритмічна ефективність та швидкість настання клінічного ефекту.
Можливість впровадження підходу «таблетка в кишені» і зручність застосування.
Доказова база та включення препарату в міжнародні й національні рекомендації.

Т.В. Гетьман зазначила, що таким критеріям відповідає препарат пропафенон. Так, відповідно до європейських рекомендацій щодо лікування ФП, пропафенон доцільно призначати пацієнтам із ФП, які потребують тривалого контролю ритму, для запобігання рецидиву та прогресуванню ФП, за винятком осіб із порушенням систолічної функції лівого шлуночка, його тяжкою гіпертрофією або ішемічною хворобою серця (І, А). Крім того, пропафенон рекомендований для фармакологічної кардіоверсії (підхід «таблетка в кишені») (ESC/EACTS, 2024).

Згідно із Резолюцією VIII Ради експертів – сумісного засідання робочої групи з порушень ритму серця Асоціації кардіологів України та правління Асоціації аритмологів України «Мистецтво прийняття обґрунтованих рішень» (2019), пропафенон є препаратом вибору для постійного протирецидивного приймання у пацієнтів із ФП завдяки відсутності побічних ефектів на клітини щитоподібної залози та β-блокувальним властивостям. Отже, пропафенон швидко усуває пароксизми ФП, із можливістю тривалого застосування.

На вітчизняному ринку пропафенон представлений препаратом Пропанорм^®, що доступний у двох дозуваннях – 150 і 300 мг. Це зручно для оптимального вибору терапії та її регулювання за потреби.

Таким чином, пропафенон (Пропанорм^®) є хорошим вибором для пацієнтів із ФП, зокрема із дисфункцією щитоподібної залози, через β-блокувальні властивості, швидкість відновлення ритму, можливість використання за схемою «таблетка в кишені» та тривале застосування, а також відсутність негативного впливу на функцію щитоподібної залози.

Підготувала Наталія Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (99) 2025 р.