9 липня, 2025

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду: сучасні підходи до діагностики та лікування

Серцева недостатність (СН) – це клінічний синдром, який характеризується нездатністю серця забезпечити адекватну перфузію органів і тканин відповідно до їх метаболічних потреб, незважаючи на нормальний або підвищений тиск наповнення. A. Cannata та T.A. McDonagh у статті «Heart Failure with Preserved Ejection Fraction», опублікованій у журналі New England Journal of Medicine (2025; 392 (2): 173‑184), на прикладі клінічного випадку розглянули ключові аспекти діагностики та лікування пацієнтів із СН зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ). Особливу увагу автори приділили сучасним рекомендованим підходам до фармакотерапії, зокрема на тлі супутнього ожиріння та коморбідних патологій. Пропонуємо до вашої уваги адаптований переклад цієї публікації.

Клінічний випадок

До кардіологічного відділення госпіталізовано пацієнтку віком 75 років із виразними периферичними набряками та задишкою на тлі незначного фізичного навантаження. В анамнезі – цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, резистентна артеріальна гіпертензія (АГ), ожиріння та хронічне обструктивне захворювання легень.

Після обстеження було виключено гострий коронарний синдром та встановлено діагноз СН. Рівень N-кінцевого фрагменту попередника мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) був 1529 пг/мл. За результатами ехокардіографії: гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ), фракція викиду (ФВ) ЛШ – 52%, дилатація передсердь, нормальні розміри та функція правого шлуночка, рівень систолічного тиску в легеневій артерії (ЛА) – 65 мм рт. ст.

Подальші кроки щодо обстеження та лікування, що будуть доцільними для цієї пацієнтки, наведені у розділі «Висновки».

Класифікація та поширеність СН

СН – це не окремий патологічний діагноз, а радше, клінічний синдром, що включає симптоми й ознаки серцевого генезу. Здебільшого визначення СН передбачають наявність основних симптомів, таких як задишка, набряки гомілок і втомлюваність, що можуть супроводжуватися фізикальними ознаками (як-то набухання яремних вен, вологі хрипи в легенях, периферичні набряки) і підтвердженням розвитку серцевої дисфункції. Дані симптоми не залежать від наявності або відсутності систолічної дисфункції, яку традиційно оцінюють за ФВ ЛШ (Heidenreich et al., 2022).

Сучасна фенотипова класифікація хронічної СН за функцією ЛШ ґрунтується на пороговому значенні ФВ – вище або нижче 50%. Хоча критерії розподілу за ФВ із часом змінювалися, наразі вважається, що:

при СН зі зниженою ФВ (СНзнФВ) – ФВ ЛШ ≤40%;
при СНзбФВ – ФВ ЛШ ≥50%;
у разі СН із помірно зниженою ФВ (СНпзнФВ) – ФВ ЛШ у межах 41‑49%.

За сучасними даними, СНзбФВ виявляється у ˂50% дорослих пацієнтів, госпіталізованих із приводу СН. Частота цієї форми підвищилася із 38% наприкінці 1980-х рр. до 54% на початку 2000-х рр. (Kapelios et al., 2023). Захворюваність на СНзбФВ серед дорослих становить від 7 до 18 випадків на 1 тис. осіб за рік (Tsao et al., 2022). У зв’язку зі старінням населення та зростанням поширеності супутніх станів, зокрема ожиріння, очікується подальше збільшення захворюваності на СНзбФВ (Pandey et al., 2018).

СНзбФВ є гетерогенним синдромом із мультифакторіальними механізмами розвитку, серед яких важливу роль відіграють старіння серцевого м’яза та кардіометаболічні порушення (Borlaug et al., 2023). На СНзбФВ зазвичай страждають особи літнього віку та переважно жінки. У цій когорті вища частота ожиріння, ЦД 2-го типу, АГ, фібриляції передсердь (ФП), хронічної хвороби нирок та інших несерцевих захворювань порівняно з пацієнтами зі СНзнФВ (Owan et al., 2005). Наявність множинних супутніх станів суттєво впливає на прогноз (Kittleson et al., 2023).

Показники смертності при СНзбФВ варіюють приблизно від 15% протягом першого року після госпіталізації та до 75% упродовж 5‑10 наступних років (Borlaug et al., 2023). За даними рандомізованих клінічних досліджень (РКД) та популяційних спостережень, ризик смерті від усіх причин у пацієнтів із СНзбФВ нижчий, ніж на тлі СНзнФВ. Щороку орієнтовно 6‑10% осіб із СНзбФВ потребують госпіталізації через декомпенсацію СН.

Діагностика

Встановлення діагнозу СНзбФВ є складним завданням через наявність багатьох супутніх станів, що імітують її клінічну картину, а також існування різних фенотипових підтипів, які зумовлюють патофізіологічні особливості цього синдрому (рисунок). Пацієнти зазвичай звертаються до лікаря зі скаргами на задишку та клінічні ознаки застою. Діагностичний підхід передбачає проведення ехокардіографії для оцінки ФВ ЛШ ≥50% (при цьому виключають осіб із відновленою ФВ) та об’єктивне підтвердження діастолічної дисфункції ЛШ або підвищеного тиску наповнення ЛШ.

Показники серцевих порушень: чим більше виявлено відхилень, тим вища ймовірність СНзбФВ

Рисунок. Алгоритм діагностики СНзбФВ
Примітки: CВ – серцевий викид, E:e’ – співвідношення швидкості раннього діастолічного трансмітрального потоку (E) до швидкості руху кільця мітрального клапана у фазу раннього наповнення (e’) за даними ехокардіографії.
Адаптовано за A. Cannata, T.A. McDonagh (2025)

Важливим етапом є виключення станів, що можуть імітувати СНзбФВ, зокрема респіраторної патології, гіпертрофічної кардіоміопатії, а також накопичувальних або інфільтративних захворювань (як-то хвороба Фабрі, кардіальний амілоїдоз) (Pieske et al., 2020). Наявність структурних або функціональних змін серця є ключовим фактором для підтвердження діагнозу СНзбФВ і виключення несерцевих причин клінічної симптоматики.

У разі підозри на СН рекомендовано проводити лабораторне визначення рівня натрійуретичних пептидів (НУП). Вміст NT-proBNP ≥125 пг/мл має діагностичне значення для встановлення СН, із високою чутливістю та специфічністю (Zaphiriou et al., 2005). Однак важливо враховувати, що рівень НУП може бути штучно підвищеним, наприклад, при нирковій недостатності або ФП, або ж непропорційно низьким, особливо у пацієнтів з ожирінням.

Наявність несерцевих супутніх станів, таких як ожиріння, інсулінорезистентність, кардіометаболічні порушення, гіподинамія та захворювання органів дихання, також ускладнює діагностику СНзбФВ, оскільки вони можуть спричиняти задишку при навантаженні (Savji et al., 2018). Існують діагностичні шкали оцінки ймовірності СНзбФВ, однак більшість із них не мають достатньої валідації (Pieske et al., 2020). Навіть при їх використанні діагноз залишається сумнівним приблизно у 30% пацієнтів. У таких випадках для підтвердження СНзбФВ доцільне проведення інвазивної оцінки гемодинаміки ЛШ у стані спокою або при фізичному навантаженні чи тесту із діастолічним стресом (або обох методів).

Крім того, магнітно-резонансна томографія серця може бути корисною для виключення захворювань, що імітують СНзбФВ, таких як гіпертрофічна кардіоміопатія або кардіальний амілоїдоз.

Лікування

Ключовими цілями лікування пацієнтів із СНзбФВ є:

усунення або зменшення симптомів та ознак СН;
поліпшення якості життя;
зниження ризику госпіталізацій.

На сьогодні жоден із методів лікування не продемонстрував достовірного зниження смертності у цій когорті хворих. До недавнього часу терапія мала переважно підтримувальний характер, а у низці РКД щодо потенційних модифікаторів захворювання не було виявлено переконливих доказів користі. Більшість РКД включали осіб із ФВ ЛШ >40% або >45%, що ускладнює інтерпретацію результатів саме для СНзбФВ за сучасного порогового значення ФВ ≥50%.

Основою лікування пацієнтів із СНзбФВ є встановлення основної причини її розвитку та контроль супутніх серцево-судинних (СС) і несерцевих патологій, зокрема АГ, ФП, ЦД, захворювань органів дихання, ішемічної хвороби серця, клапанних вад серця, ожиріння.

Аспекти фармакотерапії

Інгібітори ренін-ангіотензинової системи

Механізми блокади ренін-ангіотензинової системи (РАС) були предметом численних РКД у контексті СНзбФВ. У дослідженні CHARM-Preserved не було продемонстровано достовірної користі від застосування блокатора рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) кандесартану щодо комбінованої первинної кінцевої точки – смертності від СС-причин або госпіталізації через СН. Проте терапія БРА асоціювалася з нижчою частотою госпіталізацій із приводу СН порівняно із плацебо (Yusuf et al., 2003).

Подібні результати було отримано в дослідженні I-PRESERVE при застосуванні ірбесартану: відсутність переваг щодо первинної комбінованої кінцевої точки, крім відомого антигіпертензивного ефекту БРА (Rector et al., 2012). У випробуванні PEP-CHF, в якому вивчали ефективність інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) периндоприлу, також не відзначалося достовірної різниці за первинною кінцевою точкою – смерті або госпіталізації з приводу СН. Проте на першому році спостереження периндоприл асоціювався зі зниженням ризику госпіталізацій через СН (Cleland et al., 2006). Попри відсутність доведеної ефективності інгібіторів РАС у зниженні смертності чи довготривалих ускладнень СНзбФВ, їх використання доцільне для лікування супутніх станів, зокрема АГ.

Інгібітори рецепторів ангіотензину і неприлізину

У випробуванні PARAGON-HF оцінювали ефективність інгібітора рецепторів ангіотензину і неприлізину (ARNI) – комбінації сакубітрилу/валсартану в 4822 пацієнтів із СН та ФВ ЛШ >45%. У цьому дослідженні не було досягнуто статистично значущого зниження частоти первинної кінцевої точки – смерті від СС-причин або госпіталізації з приводу СН (Solomon et al., 2019). Однак було виявлено потенційний клінічний ефект у хворих жіночої статі, а також в осіб із ФВ ЛШ нижче медіанного значення 57%.

У дослідженні PARAGLIDE-HF із залученням 466 пацієнтів зі стабілізацією стану після епізоду декомпенсації СНзбФВ при ФВ >40% було показано, що застосування комбінації сакубітрилу/валсартану порівняно із валсартаном знижувало концентрацію NT-proBNP на 15% між вихідним рівнем і 8-м тижнем лікування, особливо у хворих із ФВ ЛШ <60%. Цей ефект супроводжувався вищою частотою симптоматичної гіпотензії (Mentz et al., 2023).

У випробуванні PARALLAX, що включало 2572 хворих на СН із ФВ ЛШ >40%, мало місце більш значуще зниження NT-proBNP на 12-му тижні за терапії сакубітрилом/валсартаном порівняно зі стандартним медикаментозним лікуванням (як-то еналаприл, валсартан або плацебо). Проте не було досягнуто поліпшення другої первинної кінцевої точки – дистанції при виконанні 6-хвилинного тесту ходьби на 24-му тижні (Pieske et al., 2021).

Сукупні дані цих досліджень стали підставою для схвалення застосування сакубітрилу/валсартану Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) у когорти пацієнтів із СНзбФВ, зокрема за наявності ФВ ЛШ нижче межі норми.

Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

Докази щодо застосування антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) при СНзбФВ було отримано переважно із трьох клінічних випробувань. У фазі 2 дослідження Aldo-DHF, яке включало 422 пацієнта, оцінювали вплив спіронолактону в дозі 25 мг/добу на діастолічну функцію та функціональні показники. Внаслідок лікування відзначалося зменшення маси ЛШ і вмісту НУП, а також поліпшення параметрів діастолічної функції, однак без впливу на симптоми, клінічні ознаки СН чи якість життя хворих (Edelmann et al., 2013).

У фазі 3 масштабного дослідження TOPCAT пацієнтів із СНзбФВ та ФВ ЛШ >45% рандомізували для отримання спіронолактону або плацебо. Результати показали відсутність ефекту щодо зниження первинної комбінованої кінцевої точки – смерті від СС-причин, раптової зупинки серця або госпіталізації з приводу СН (Pfeffer et al., 2015).

Водночас у нещодавньому випробуванні FINEARTS-HF за участю пацієнтів із ФВ ЛШ ≥40% фінеренон (максимальна доза – 40 мг/добу) знижував частоту первинної комбінованої кінцевої точки – смерті від СС-причин та всіх епізодів СН. Це підтверджує перспективність його застосування у хворих на СНзбФВ (Solomon et al., 2024).

Бета-блокатори

За спостережними даними, до 80% осіб із СНзбФВ отримують β-блокатори з інших клінічних показань. Проте результати досліджень, в яких вивчали застосування небівололу або карведилолу в цієї категорії хворих, не продемонстрували зменшення смертності чи госпіталізацій через СН, які і поліпшення якості життя пацієнтів (Fu et al., 2020; Fukuta et al., 2021).

Діуретики

До останніх років діуретики залишалися єдиними фармакологічними засобами, рекомендованими при СНзбФВ, попри відсутність РКД. У пацієнтів із СНзбФВ діуретики застосовуються з метою зменшення застійних явищ і симптомів, а також зниження ризику госпіталізацій із приводу СН. Петльові діуретики використовуються приблизно у 90% осіб із гострою СН (Cannata et al., 2024). У настановах рекомендоване застосування діуретиків у найнижчій ефективній дозі з можливістю поступового скасування при досягненні еуволемії (McDonagh et al., 2021). В осіб із супутньою АГ також імовірне використання тіазидних діуретиків (Heidenreich et al., 2022).

Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу

Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2) – це клас препаратів, які спочатку вивчалися як гіпоглікемічні засоби при ЦД 2-го типу. Однак згодом було доведено їх ефективність у зниженні ризику СС-подій у пацієнтів із СН. Наявні докази застосування іНЗКТГ‑2 при СНзбФВ ґрунтуються на двох великих РКД ЕMPEROR-Preserved (емпагліфлозину в дозі 10 мг/добу) та DELIVER (дапагліфлозину по 10 мг/добу).

У цих дослідженнях іНЗКТГ‑2 достовірно знижували ризик первинної комбінованої кінцевої точки – смерті від СС-причин або госпіталізації з приводу СН, порівняно із плацебо. Не було виявлено значущої варіабельності ефекту залежно від статі або величини ФВ (Anker et al., 2021; Solomon et al., 2022). Подальший метааналіз обох досліджень підтвердив результати, продемонструвавши стійке зниження ризику первинної кінцевої точки – смерті від СС-подій або госпіталізації через СН.

У сучасних клінічних настановах застосування іНЗКТГ‑2 рекомендоване для пацієнтів із СНзбФВ. Також наголошено, що основний ефект препаратів пов’язаний зі зниженням ризику госпіталізації з приводу СН.

Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1

СНзбФВ часто асоційована із кардіометаболічними порушеннями, зокрема ЦД та ожирінням, які можуть обмежувати толерантність до фізичних навантажень. У зв’язку із цим серед потенційних терапевтичних цілей розглядаються такі ефекти, як:

поліпшення кардіометаболічного профілю;
зниження ваги;
зменшення системного запалення.

У нещодавньому дослідженні STEP-HFpEF за участю пацієнтів із СНзбФВ, асоційованою з ожирінням, вивчали ефективність агоніста рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГГП‑1) семаглутиду в дозі 2,4 мг один раз на тиждень. Семаглутид порівняно із плацебо забезпечував поліпшення якості життя за канзаським опитувальником для пацієнтів із кардіоміопатією (KCCQ), суттєве зменшення маси тіла, покращення толерантності до фізичних навантажень та зниження системного запалення (Kosiborod et al., 2023).

У подібному випробуванні за участю пацієнтів із СНзбФВ та ЦД 2-го типу терапія семаглутидом упродовж одного року також приводила до виразнішого зменшення симптомів СН і суттєвішого зниження ваги, ніж застосування плацебо (Kosiborod et al., 2024).

У комбінованому аналізі обох досліджень використання семаглутиду асоціювалося зі зниженням частоти великих СС-подій (Butler et al., 2024).

Нещодавно було оприлюднено результати дослідження SUMMIT із залученням 364 осіб із СНзбФВ (ФВ ЛШ >50%) та ожирінням, в якому оцінювали арГГП‑1 тривалої дії тирзепатид. Призначення препарату супроводжувалося зниженням ризику комбінованої кінцевої точки (як-то СС-смерть або декомпенсація СН) і поліпшенням якості життя пацієнтів (за опитувальником KCCQ) (Packer et al., 2024).

Таким чином, ці дослідження демонструють ефективність арГГП‑1 в осіб із СНзбФВ та ожирінням. Водночас для формулювання остаточних рекомендацій потрібні подальші клінічні випробування.

Додаткові методи лікування

Моніторинг тиску в ЛА з метою контролю за водним балансом є перспективною стратегією зниження частоти госпіталізацій у пацієнтів із СН. Система CardioMEMS – це мініатюрний інвазивний пристрій для дистанційного моніторингу, що постійно вимірює тиск у ЛА та передає дані лікареві, який, відповідно, коригує медикаментозну терапію.

У рандомізованому односторонньо сліпому дослідженні CHAMPION, в якому взяли участь 550 пацієнтів, оптимізація лікування під контролем CardioMEMS асоціювалася зі значним зниженням частоти госпіталізацій із приводу СН порівняно зі стандартною тактикою ведення, незалежно від рівня ФВ ЛШ (Abraham et al., 2011). Схожі результати було отримано у відкритому випробуванні MONITOR-HF із залученням 348 хворих на хронічну СН (28% мали ФВ ЛШ >40%). Гемодинамічний моніторинг за допомогою CardioMEMS забезпечував достовірне поліпшення якості життя пацієнтів (згідно з опитувальником KCCQ) (Brugts et al., 2023).

У ІІІ фазі дослідження REDUCE LAP-HF II за участю пацієнтів із СНзбФВ вивчали інший вид лікування – міжпередсердне коронарне шунтування. Не було продемонстровано позитивного впливу на комбіновану первинну кінцеву точку, як-то СС-смерть, інсульт, госпіталізація із приводу СН та якість життя (Shah et al., 2022). Окрім того, попередні результати випробування RELIEVE-HF не показали достовірних відмінностей щодо первинної кінцевої точки. В осіб із ФВ ЛШ >40% встановлення міжпередсердного шунта може бути шкідливим; частота побічних подій становила 60,2% у групі шунтування та 35,9% – без шунта (Stone et al., 2024).

Клінічні рекомендації

Фармакотерапевтичні засоби в лікуванні СНзбФВ, відповідно до міжнародних клінічних настанов, наведені в таблиці. У сучасних клінічних рекомендаціях одностайно йдеться про необхідність застосування діуретиків для зменшення симптомів застою в пацієнтів із СНзбФВ. Основна відмінність між настановами полягає у рівні рекомендацій щодо застосування іНЗКТГ‑2. Це зумовлено тим, коли було опубліковано результати ключових клінічних досліджень відносно часу публікації самих настанов.

Таблиця. Фармакотерапевтичні засоби для лікування СНзбФВ
Препарат/клас	Початкова добова доза	Максимальна добова доза	Показання до застосування	Поширені побічні ефекти та протипоказання
Петльові діуретики Фуросемід Буметанід Торасемід	20‑40 мг 0,5‑1 мг 10‑20 мг	600 мг 10 мг 200 мг	Зменшення застою, якщо наявне	Гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіповолемія, погіршення функції нирок
Тіазидні/тіазидоподібні діуретики Хлорталідон Гідрохлортіазид Індапамід Метолазон	25 мг 25 мг 2,5 мг 2,5 мг	200 мг 200 мг 5 мг 20 мг	Зменшення застою та контроль АТ	Гіпокаліємія, гіперурикемія, гіпохлоремія, гіперглікемія, нудота, постуральна гіпотензія
іНЗКТГ‑2 Дапагліфлозин Емпагліфлозин	10 мг 10 мг	10 мг 10 мг	Зниження ризику госпіталізацій	Інфекції сечовивідних шляхів, діабетичний кетоацидоз
АМР Спіронолактон Фінеренон	12,5‑25 мг 10 мг	100 мг 40 мг	Для супутніх станів, зниження ризику госпіталізацій в осіб із низькою ФВ ЛШ (спіронолактон)	Гіперкаліємія, погіршення функції нирок (для обох препаратів) Гінекомастія (спіронолактон)
Інгібітори РАС (іАПФ/БРА) Ірбесартан Кандесартан Валсартан Лозартан	75 мг 4 мг 20 мг 25 мг	300 мг 32 мг 160 мг 150 мг	Для супутніх станів (АГ, ІХС тощо), зниження ризику госпіталізацій, переважно в осіб із ФВ ЛШ, нижчою за нормальне значення	Погіршення функції нирок, стеноз ниркової артерії, гіпотензія
ARNI Сакубітрил/валсартан	24-26 мг двічі на добу	97-103 мг двічі на добу	Для супутніх станів, особливо при ФВ <60%	Погіршення функції нирок, стеноз ниркової артерії, гіпотензія
Бета-блокатори Бісопролол Метопролол Небіволол Карведилол	1,25 мг 12,5-25 мг 1,25 мг 3,125 мг двічі на добу	10 мг 200 мг 10 мг 25 мг двічі на добу	Для супутніх станів (наприклад, ІХС, ФП), необхідна ретельна корекція дози	Брадикардія, гіпотензія, загострення обструктивного захворювання легень, астма тяжкого ступеня
арГГП‑1 Семаглутид	2,4 мг 1 р/тиждень		Для пацієнтів із СНзбФВ та ожирінням	Нудота, блювання, діабетичний кетоацидоз
Агоністи рецепторів ГГП‑1 та ГІП Тирзепатид	2,5 мг 1 р/тиждень	15 мг 1 р/тиждень	–	Нудота, блювання, здуття, діарея, закреп, алопеція, астенія, запаморочення
Примітки: ІХС – ішемічна хвороба серця, ГІП – глюкозозалежний інсулінотропний поліпептид. Адаптовано за A. Cannata, T.A. McDonagh (2025)

Так, оновлені європейські настанови (ESC, 2023) включають використання іНЗКТГ‑2 як рекомендацію класу I («рекомендовано»). Американські (ACC/AHA/HFSA) та японські настанови містять рекомендацію класу IIb («може розглядатися») щодо застосування ARNI та АМР при СНзбФВ. Канадські настанови підтримують призначення інгібіторів РАС і АМР, тоді як європейські настанови утрималися від таких рекомендацій. Це пояснюється небажанням робочої групи формулювати висновки, що ґрунтуються на субгрупових аналізах досліджень, в яких первинні кінцеві точки не мали достовірного клінічного ефекту (Heidenreich et al., 2022; McDonagh et al., 2023).

Висновки

Для лікування пацієнтки, клінічний випадок якої розглянуто вище, автори статті рекомендують керуватися сучасними настановами для лікування СНзбФВ. Насамперед слід усунути застій у малому та великому колі кровообігу за допомогою внутрішньовенного введення діуретиків. Після досягнення еуволемії необхідно перевести пацієнтку на пероральні петльові діуретики. Для зменшення симптомів і зниження ризику повторних госпіталізацій доцільно додати іНЗКТГ‑2. Ефективна деконгестія має сприяти зниженню тиску в ЛА та полегшенню дихання.

Також слід контролювати артеріальний тиск та коригувати ожиріння. Враховуючи наявність у хворої резистентної АГ при АТ >130/80 мм рт. ст. на тлі терапії раміприлом та амлодипіном, необхідно додати спіронолактон. Для корекції ожиріння варто розглянути можливість застосування арГГП‑1. Окрім того, важливо оцінити наявність розладів дихання уві сні, зокрема обструктивного апное уві сні, та за потреби призначити відповідне лікування.

У довгостроковій перспективі важливо пропагувати здоровий спосіб життя, спостерігати за прогресуванням захворювання та лікувати супутні стани, що в сукупності може знизити ризик майбутніх госпіталізацій і поліпшити якість життя пацієнтки.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.