20 вересня, 2025

Комбіновані стратегії на основі розувастатину для профілактики серцево-судинних патологій

Порушення ліпідного обміну залишається провідним модифікованим фактором ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АССЗ) в усьому світі. Попри наявність ефективних ліпідознижувальних засобів, лише близько 20% пацієнтів груп високого та дуже високого ризику досягають цільового рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Пропонуємо до вашої уваги адаптований переклад експертного консенсусу Польської ліпідної асоціації (PoLA), що висвітлює клінічну доцільність застосування комбінованої терапії на основі розувастатину з езетимібом або ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у формі однієї таблетки у хворих із високим та дуже високим кардіоваскулярним ризиком. Матеріал опублікований у журналі Archives of Medical Science (2025; 21 (1): 1‑15).

Зв’язок між рівнем ХС ЛПНЩ та ССЗ

ССЗ залишаються провідною причиною смертності у світі, при цьому основний тягар припадає на АССЗ, яких щороку реєструється близько 20 млн випадків. Згідно із даними G.A. Roth et al. (2020), АССЗ становили понад дві третини усіх смертей, пов’язаних із ССЗ: ішемічна хвороба серця – 49,2%, ішемічний інсульт – 17,7%, захворювання периферичних артерій (ЗПА) – 0,4%.

Впродовж багатьох років основними факторами ризику АССЗ, незалежно від статі, залишаються артеріальна гіпертензія, нездорове харчування та порушення ліпідного обміну (підвищений рівень ХС ЛПНЩ) (Banach et al., 2023; GBD, 2019). На конгресі Американської колегії кардіологів (ACC, 2024) було представлено дані, за якими понад 88% випадків ішемічної хвороби серця – основної причини смертності у світі, асоційовані з недостатнім контролем факторів ризику. Глобальний тягар захворюваності на ішемічну хворобу серця стабільно зростав протягом останніх трьох десятиліть паралельно зі збільшенням чинників ризику (Khalid et al., 2024).

Зв’язок між концентрацією ХС ЛПНЩ та ризиком АССЗ визначається як ступенем, так і тривалістю його підвищення – так званими роками ХС (Banach et al., 2023). Теоретичний поріг кумулятивного впливу ХС ЛПНЩ, за якого ймовірність розвитку гострого коронарного синдрому (ГКС) зростає, становить приблизно 8000 мг/дл-років (206,9 ммоль/л); цей показник досягається у різному віці залежно від індивідуального рівня ХС ЛПНЩ та тривалості впливу (Pirillo et al., 2022). Наприклад, очікуваний вік початку ГКС у пацієнта із ХС ЛПНЩ 200 мг/дл (5,17 ммоль/л), 125 мг/дл (3,23 ммоль/л) і 80 мг/дл (2,07 ммоль/л) становить приблизно 40, 60 та 100 років відповідно. Отже, в осіб із нелікованою гетерозиготною сімейною або тяжкою гіперхолестеринемією, пов’язаною зі способом життя, середній вік початку ГКС може становити 40‑45 та 55‑60 років відповідно, а в загальній популяції – 70‑75 років (Pirillo, Catapano, 2022; Banach, Surma, 2023).

Варто зазначити, що ризик ГКС залежить від кумулятивного впливу ХС ЛПНЩ з урахуванням періоду життя, коли він розпочався. Такий самий рівень впливу в молодшому віці асоційований із вищим ризиком ГКС, ніж у старшому (Domanski et al., 2020). Це особливо важливо, оскільки порушення ліпідного обміну є ключовим чинником передчасного інфаркту міокарда (ІМ), який нині становить 25% усіх випадків ГКС (Banach, Surma, 2024).

Зменшення концентрації ХС ЛПНЩ на 50% знижує серцево-судинний (СС) ризик незалежно від тривалості гіперхолестеринемії, але найбільший ефект досягається при ранньому початку лікування (у віці 30 років відносний ризик (ВР) становить 0,48; у 40 років – 0,54; у 50 років – 0,63; у 60 років – 0,73) (Ray et al., 2022). Кожне зниження рівня ХС ЛПНЩ у сироватці крові на 1 ммоль/л корелює зі зменшенням ймовірності серйозних СС-подій (MACE) в середньому на 12% протягом першого року, на 20% – на третій рік, на 23% – на п’ятий рік і на 29% – на сьомий рік ЛЗТ (Wang et al., 2022). Доцільно зауважити, що інтенсивне лікування, спрямоване на зниження ХС ЛПНЩ <40 мг/дл (<1 ммоль/л), є безпечним і не підвищує ризику нейрокогнітивних порушень, раку, геморагічного інсульту, цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, гепатобіліарних захворювань, м’язових порушень чи катаракти та водночас забезпечує ще більше зменшення ймовірності СС-подій (Patti et al., 2023).

За первинної профілактики ЛЗТ асоційована зі зниженням ризику смерті від будь-якої причини на 11%, від СС-причин – на 20%, ГКС – на 38%, інсульту – на 17%, нестабільної ішемічної хвороби серця – на 25% та MACE – на 26% (Yebyo et al., 2019). У разі вторинної профілактиці ЛЗТ зменшує ймовірність летального наслідку від будь-якої причини на 22%, від СС-причин – на 31%, ГКС – на 38%, потреби у коронарній реваскуляризації – на 44% та цереброваскулярних подій – на 25% (Ma et al., 2021). Наведені дані підтверджують, що ЛЗТ слід призначати відповідно до принципів, які протягом років просувають Міжнародна експертна група з ліпідів (ILEP) та PoLA: «чим раніше – тим краще», «чим нижче – тим краще», «чим довше – тим краще» (Banach et al., 2021). Лише такий підхід дозволяє максимально знизити вплив підвищеного ХС ЛПНЩ впродовж життя.

Розувастатин з езетимібом в одній таблетці: переваги комбінованої терапії

Цільовий рівень ліпідних показників залежить від індивідуального СС-ризику кожного пацієнта (табл. 1) (Banach et al., 2021; Solnica et al., 2024). Згідно із настановою Європейського товариства кардіологів / Європейського товариства з атеросклерозу (ESC/EAS, 2019), у хворих із високим та дуже високим СС-ризиком цільовий рівень ХС ЛПНЩ має становити <55 мг/дл (1,4 ммоль/л; включно зі зниженням базового рівня на ≥50%) та <70 мг/дл (1,8 ммоль/л; також зі зниженням ≥50%) відповідно (клас I). Рекомендації щодо фармакологічної корекції повністю узгоджуються з цим підходом: слід застосовувати потужний статин у найвищій переносимій дозі для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (клас I). Якщо в пацієнтів із високим та дуже високим ризиком монотерапія потужним статином у максимальній переносимій дозі не дозволяє досягти лікувальної мети, варто додати езетиміб (клас I) (Mach et al., 2020). Це означає, що рекомендації ESC/EAS (2019), а також настанова ESC (2021) щодо профілактики ССЗ передбачають поетапне посилення ЛЗТ (Visseren et al., 2022).

Таблиця 1. Категорії СС-ризику
Категорія ризику	Визначення
Екстремальний	1. Пацієнт на етапі первинної профілактики із показником SCORE2 >25%1 2. Пацієнт після ГКС та іншої СС-події протягом останніх двох років 3. Пацієнт після ГКС із наявністю периферичного артеріального захворювання або поліваскулярної патології2 (багаторівневий атеросклероз) 4. Пацієнт після ГКС із супутнім багатосудинним ураженням коронарних артерій 5. Пацієнт після ГКС із сімейною гіперхолестеринемією 6. Пацієнт після ГКС, який має ЦД та принаймні один додатковий фактор ризику, зокрема: • підвищений рівень ліпопротеїну (a) >50 мг/дл, або >125 нмоль/л • підвищений рівень високочутливого С-реактивного білка >3 мг/л • ХХН із рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2
Дуже високий	1. Наявність ССЗ, підтвердженого клінічно або за допомогою візуалізаційних методів 2. ЦД з ураженням органів3 або іншими значущими факторами ризику4, 5 3. Ранній початок ЦД 1-го типу, що триває понад 20 років 4. ХХН із показником рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 5. Сімейна гіперхолестеринемія у поєднанні з ССЗ або іншим значущим фактором ризику5 6. Дуже високий ризик згідно зі SCORE2 або SCORE‑2-OP, з урахуванням статі та віку
Високий	1. Наявність одного значно підвищеного фактора ризику, як-то: • загальний ХС >310 мг/дл (>8 ммоль/л) • ХС ЛПНЩ >190 мг/дл (>4,9 ммоль/л) • артеріальний тиск ≥180/110 мм рт. ст. 2. Сімейна гіперхолестеринемія без інших факторів ризику 3. ЦД без ураження органів (незалежно від тривалості) 4. ХХН із показником рШКФ 30‑59 мл/хв/1,73 м2 5. Високий ризик згідно зі SCORE2 або SCORE‑2-OP, з урахуванням статі та віку
Помірний	Низький або помірний ризик згідно з оцінкою SCORE2 або SCORE‑2-OP, з урахуванням статі та віку
Низький	Ризик <1% за Pol-SCORE/SCORE
Примітки: ХХН – хронічна хвороба нирок, рШКФ – розрахункова швидкість клубочкової фільтрації. ¹ Рівень ризику SCORE2 >25% відповідає, наприклад: жінці віком 65 років, яка курить, із систолічним артеріальним тиском 165 мм рт. ст. та рівнем ХС ліпопротеїнів невисокої щільності (не-ЛПВЩ) 155 мг/дл (4 ммоль/л); або чоловіку віком 60 років, який курить, із таким самим артеріальним тиском і рівнем ХС не-ЛПВЩ 194 мг/дл (5 ммоль/л); орієнтовний рівень ХС ЛПНЩ >160 мг/дл (4,1 ммоль/л). ² Поліваскулярне захворювання (багаторівневий атеросклероз) – наявність значущих атеросклеротичних уражень принаймні у 2 із 3 судинних басейнів, як-то коронарні, сонні та хребтові артерії, периферичні судини. ³ Ураження органів визначається як наявність мікроальбумінурії, ретинопатії, невропатії та/або ураження міокарда лівого шлуночка. ⁴ Під терміном «інші» маються на увазі щонайменше два додаткові фактори ризику. ⁵ Основні фактори ризику включають: вік ≥65 років, артеріальну гіпертензію, дисліпідемію, куріння, ожиріння. Ці критерії не застосовуються до ЦД 1-го типу в молодих дорослих (<35 років) із тривалістю захворювання <10 років. При оцінці функції нирок рекомендовано визначати альбумінурію за співвідношенням альбумін/креатинін. Адаптовано за М. Banach et al. (2021)

У рекомендаціях PoLA (2021) наголошено на деталізації та виокремленні пацієнтів з екстремальним СС-ризиком і запропоноване інтенсивніше лікування. Відповідно до настанови ILEP (2021), в осіб з екстремальним та дуже високим ризиком, у яких заздалегідь відомо, що монотерапія потужним статином не дозволить досягти цільових показників (у більшості випадків), слід одразу призначати комбіноване лікування: потужний статин у максимальній переносимій дозі разом з езетимібом (Banach et al., 2021). Це обґрунтовано тим, що кожна із цих груп хворих має досягти терапевтичних цілей якомога раніше, щоб мінімізувати кумулятивний вплив підвищеного рівня ХС ЛПНЩ протягом життя (Banach et al., 2023).

У настанові ESC (2023) щодо ведення пацієнтів із ГКС міститься дещо модифікована рекомендація щодо ЛЗТ. Зокрема, зазначено, що в осіб із ГКС може розглядатися початкова комбінована терапія потужним статином з езетимібом (клас IIb А) (Byrne et al., 2024).

Оновлена настанова ILEP (2024) щодо ЛЗТ у пацієнтів із дуже високим СС-ризиком передбачає суттєві зміни в підходах до лікування. Зокрема, в осіб із вже встановленим АССЗ до будь-якого СС-епізоду – тобто без ГКС, гетерозиготної сімейної гіперхолестеринемії, екстремального ризику, ЦД або непереносимості статинів – рекомендовано одразу призначати комбіновану ЛЗТ. Вона має включати потужний статин у максимально переносимій дозі разом з езетимібом, бажано у вигляді фіксованої комбінації в одній таблетці. Для хворих з екстремальним СС-ризиком ILEP (2024) пропонує ще агресивніший підхід, як-то початкова терапія потрійною фіксованою комбінацією, що включає потужний статин у максимально переносимій дозі, езетиміб та інгібітор або модулятор пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9), наприклад інгібітори PCSK9 чи інклісіран, або як альтернатива – статин з езетимібом і бемпедоєвою кислотою.

Крім того, нові рекомендації містять чіткі алгоритми персоналізації лікування для пацієнтів із частковою або повною непереносимістю статинів, а також за наявності метаболічних порушень. Цей підхід суттєво відрізняється від попередніх настанов ESC/EAS (2019), рекомендацій ESC щодо ведення хворих на ГКС (2023) та рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із хронічним коронарним синдромом (2024), які передбачають поступове посилення терапії: спочатку статин, потім додавання езетимібу через 4‑6 тижнів, якщо не досягнуто цільового рівня ХС ЛПНЩ, і лише після цього – додавання інгібітора PCSK9, інклісірану або бемпедоєвої кислоти.

Натомість ЛЗТ-підхід ILEP (2024) набагато ближчий до реальної клінічної практики та має значні переваги для пацієнтів, що підтверджено результатами клінічних досліджень і метааналізів, а саме (Banach et al., 2025):

Швидше досягнення цільових показників.
Менша кількість випадків припинення лікування через побічні ефекти.
Суттєвіше зниження СС-ризику.

Актуальні реєстрові та рандомізовані клінічні дослідження підтверджують переваги комбінації статину з езетимібом над монотерапією – як у вторинній, так і первинній профілактиці ССЗ. У дослідженні за участю 72 050 пацієнтів після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) поєднання розувастатину з езетимібом знижувало ризик СС-подій на 25%, частоту припинення лікування та нових випадків ЦД (Lee et al., 2023). Дані PL-ACS (n=38023) показали зниження загальної смертності на 4,7% за три роки, при цьому ефект спостерігався вже на 52-й день (Lewek et al., 2023). У дослідженні J.Y. Jang et al. (2024) комбінована терапія статином й езетимібом зменшувала ймовірність розвитку ГКС, інсульту та смертності на 15%. Своєю чергою метааналіз шести рандомізованих досліджень засвідчив додаткове зниження MACE на 7% і нефатального ГКС на 12% при застосуванні такої ЛЗТ (Oliveira et al., 2024). У первинній профілактиці комбіноване лікування статином з езетимібом також переважало: ризик ГКС знижувався на 19%, інсульту – на 22% (Jun et al., 2024).

Метааналіз 14 досліджень за участю понад 108 тис. пацієнтів із дуже високим СС-ризиком продемонстрував, що комбінована ЛЗТ достовірно ефективніше знижувала рівень ХС ЛПНЩ, загальну смертність, частоту MACE та інсультів порівняно із монотерапією статином. Частота несприятливих явищ виявилася подібною, а в мережевому аналізі було зафіксоване зниження припинення лікування на 44% при застосуванні статину середньої інтенсивності з езетимібом (Banach et al., 2025). Інші дані свідчать, що монотерапія потужним статином асоціювалася із вищою смертністю порівняно з комбінованим підходом (Damarpally et al., 2025). Через шість місяців комбінованої терапії спостерігалося достовірне зниження ХС ЛПНЩ як у пацієнтів з АССЗ, так і з ГКС, а також досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ у 85% випадків (Banach et al., 2025; Kelly et al., 2024).

Виразніші СС-ефекти, пов’язані з комбінованою терапією статином та езетимібом, зумовлені їх синергічною (а не просто адитивною) антиатеросклеротичною дією. Статини знижують рівень ХС ЛПНЩ, мають антиоксидантні, протизапальні та антикоагулянтні властивості, здатні розчиняти кристали ХС. Езетиміб, своєю чергою, також знижує рівень ХС ЛПНЩ, чинить антиоксидантний ефект, зменшує вміст стеролів, пригнічує проліферацію гладком’язових клітин судинної стінки та сприяє розчиненню кристалів ХС (Crea, Niccoli, 2015).

Результати наведених вище досліджень, а також оновлені рекомендації ILEP (2024) мають остаточно завершити дискусію щодо доцільності початку ЛЗТ у пацієнтів із дуже високим СС-ризиком із застосуванням потужного статину в максимально переносимій дозі у комбінації з езетимібом. Такий підхід, що достовірно покращує прогноз хворих, слід розглядати як «золотий стандарт» лікування (Banach et al., 2025).

На жаль, попри переконливі докази значних СС-переваг та безпеки ЛЗТ, наявні дані свідчать про низький рівень досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ і недостатнє застосування комбінованого лікування в осіб із високим та дуже високим ризиком. У дослідженні SANTORINI, яке включало ~9 тис. пацієнтів із високим або дуже високим СС-ризиком, лише 20,1% (24% у групі високого ризику та 18,6% – дуже високого ризику) досягли терапевтичної мети, визначеної ESC/EAS (2019) (Mach et al., 2020; Ray et al., 2023).

Під час розширеного періоду спостереження у межах дослідження SANTORINI частота застосування монотерапії та комбінованого лікування зросла із 53,6 до 57,1% та із 25,6 до 37,9% відповідно. Середня концентрація ХС ЛПНЩ знизилася із 2,4 до 2,0 ммоль/л. Кількість випадків досягнення цільових показників ХС ЛПНЩ, згідно з EAS (2019), збільшилася із 21,2 до 30,9%, переважно за рахунок призначення ЛЗТ пацієнтам, які не отримували її на вихідному рівні (Mach et al., 2020). Досягнення цільового значення ХС ЛПНЩ було достовірно вищим на тлі комбінованого лікування порівняно із монотерапією (39,4 vs 25,5%) (Ray et al., 2024).

Із клінічної точки зору на етапі ініціації терапії доцільно обирати статин з високою інтенсивністю дії. Відповідно до класифікації Міжнародного товариства атеросклерозу (IAS), до таких належать розувастатин, аторвастатин і пітавастатин. Водночас згідно із польською настановою, пітавастатин класифікується як препарат середньої інтенсивності (Banach et al., 2023; Watts et al., 2023). За здатністю знижувати рівень ХС ЛПНЩ статини розташовуються у такому порядку: розувастатин > аторвастатин > пітавастатин > симвастатин > правастатин > флувастатин > ловастатин > плацебо. Розувастатин також демонструє найвищу ефективність у зниженні аполіпопротеїну B та підвищенні аполіпопротеїну A1 (Zhang et al., 2020). Щодо протизапального ефекту (зниження високочутливого С-реактивного білка), найсильнішу дію має розувастатин, далі йдуть флувастатин, пітавастатин, аторвастатин, правастатин, симвастатин і ловастатин (Shakour et al., 2020). Відповідно до даних Управління із контролю за якістю харчових продуктів там медикаментів США (FDA), розувастатин є найефективнішим статином для зниження ХС ЛПНЩ – він на 4‑6% потужніший порівняно з аторвастатином у подвоєній дозі.

Розувастатин показав регрес атеросклерозу в дослідженні ASTEROID (Nicholls et al., 2011). У SATURN він мав потужнішу ліпідознижувальну дію, ніж аторвастатин, хоча об’єм бляшок зменшувався однаково (Nicholls et al., 2011). За даними метааналізу шести рандомізованих досліджень, розувастатин ефективніше зменшував вміст ХС ЛПНЩ і об’єм атеросклеротичних бляшок (Hong et al., 2024).

Потужні статини можуть підвищувати ризик нових випадків ЦД, який знижується при додаванні езетимібу (Hong et al., 2024). У дослідженні RACING комбінована терапія розувастатином (10 мг) з езетимібом після ЧКВ асоціювалася із нижчою частотою нових випадків ЦД і кращою переносимістю порівняно з монотерапією (Lee et al., 2024). Зокрема, така комбінація рідше спричиняла міалгію і знижувала ризик припинення лікування (Surma et al., 2023; Soleimani et al., 2024).

Відповідно до настанов, комбіновану ЛЗТ рекомендовано максимально використовувати у формі фіксованої комбінації в одній таблетці (SPC). Пацієнти, які отримують статин з езетимібом у складі SPC, мають на 87% вищу прихильність до лікування порівняно з окремим прийманням тих самих препаратів. Високий комплаєнс, своєю чергою, асоційований зі зниженням ризику СС-смертності або госпіталізації на 55% (REA et al., 2021).

Комбінація розувастатину з АСК: кому показана і коли доцільна?

Комбінована терапія розувастатином і АСК є доцільною для пацієнтів із високим СС-ризиком. АСК рекомендована для вторинної профілактики АССЗ у дозі 75‑100 мг/добу (клас I A) (ESC, 2021). У первинній профілактиці її можна розглядати в осіб із ЦД і високим / дуже високим ризиком АССЗ за відсутності протипоказань (клас IIb А) (Visseren et al., 2021). У разі наявності ризику шлунково-кишкових кровотеч варто додавати інгібітор протонної помпи (ІПП) (Visseren et al., 2022). АСК не рекомендована за низького/помірного ризику через ймовірність серйозних кровотеч (клас III A) (Visseren et al., 2021).

Порушення ендотеліальної функції, гіперактивність тромбоцитів і тромбогенне ремоделювання атером при АССЗ і ЦД підтверджують доцільність антитромбоцитарної терапії (Della Bona et al., 2024; Marx et al., 2024). Рекомендації ESC щодо застосування АСК при різних захворюваннях наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Рекомендації ESC щодо застосування АСК при різних захворюваннях
Рекомендація	Клас	Рівень доказовості
Первинна профілактика
У пацієнтів із ЦД та високим або дуже високим ризиком АССЗ АСК у низьких дозах може розглядатися для первинної профілактики за відсутності чітких протипоказань	IIb	А
Вторинна профілактика
АСК у дозі 75‑100 мг/добу рекомендована для вторинної профілактики	І	А
Пацієнти із ЦД
У дорослих із ЦД 2-го типу без анамнезу симптоматичного АССЗ або реваскуляризації АСК (75‑100 мг/добу) може розглядатися для запобігання першій серйозній судинній події	IIb	А
АСК у дозі 75‑100 мг/добу рекомендована особам із ЦД та перенесеним ІМ або реваскуляризацією (АКШ або стентуванням)	І	А
Захворювання периферичних артерій та аорти
У пацієнтів із безсимптомним ЗПА та ЦД за відсутності протипоказань АСК (75‑100 мг) може розглядатися для первинної профілактики	IIb	А
Антитромбоцитарна терапія лише АСК (75‑160 мг/добу) або лише клопідогрелом (75 мг/добу) рекомендована для зниження ризику MACE у хворих на симптоматичне ЗПА	І	А
Комбіноване лікування ривароксабаном (2,5 мг двічі на добу) та АСК (100 мг/добу) слід розглядати у пацієнтів із ЗПА, високим ризиком ішемії та низьким ризиком кровотеч	IIа	А
Така ж комбінація рекомендована особам із ЗПА та низьким ризиком кровотеч після реваскуляризації нижніх кінцівок	IIа	В
У пацієнтів із безсимптомним стенозом сонної артерії >50% слід розглядати довготривалу антитромбоцитарну терапію (зазвичай АСК у низьких дозах), якщо ризик кровотечі низький	IIа	С
У хворих з атеросклеротичним стенозом ниркової артерії може бути розглянуто АСК у низьких дозах	IIb	С
Хронічні коронарні синдроми
У пацієнтів із ХКС без перенесеного ІМ або реваскуляризації, але з ознаками значного стенозу коронарних артерій АСК у дозі 75‑100 мг щоденно рекомендована для довічного застосування	І	В
Після АКШ рекомендовано довічно приймати АСК у дозі 75‑100 мг щоденно	І	А
В осіб із ХКС після ІМ або віддаленої ЧКВ рекомендовано АСК у дозі 75‑100 мг щоденно для довічного застосування після подвійної антитромбоцитарної терапії	І	А
Гострі коронарні синдроми
АСК рекомендована усім пацієнтам без протипоказань у початковій пероральній дозі 150‑300 мг (або 75‑250 мг внутрішньовенно) та підтримувальній дозі 75‑100 мг/добу перорально для довготривалого лікування	І	А
АСК не рекомендована онкологічним хворим із кількістю тромбоцитів <10 000/мкл	ІІІ	С
Примітки: АКШ – аортокоронарне шунтування, ХКС – хронічний коронарний синдром. Адаптовано за М. Banach et al. (2025)

Відповідно до рекомендацій ESC (2021) та AHA/ACC (2019), в первинній профілактиці допускається застосування АСК у пацієнтів із ЦД і високим / дуже високим СС-ризиком – після індивідуальної оцінки переваг та ризиків. Таке обережне формулювання зумовлене непереконливими доказами ефективності АСК у первинній профілактиці. З огляду на це, важливо ідентифікувати хворих, які справді можуть отримати клінічну користь.

Перспективним інструментом для стратифікації ризику є коронарна КТ-ангіографія з оцінкою кальцієвого індексу, що може допомогти у прийнятті терапевтичних рішень. Зокрема, при індексі кальцію коронарних артерій (CAC-Score) >100 спостерігається значна ефективність застосування АСК у первинній профілактиці СС-подій, що підтверджено багатьма випробуваннями. Зокрема, у дослідженні E. Ajufo et al. (2021) за участю 2191 особи вищий показник CAC-Score достовірно асоціювався із підвищеним ризиком кровотеч (ВР 2,6) та особливо – АССЗ (ВР 5,3). Після корекції з урахуванням факторів ризику кореляція з АССЗ залишалася вельми значущою, але зв’язок із кровотечами послаблювався (при цьому не залежав від віку, статі чи раси). Автори дійшли висновку, що пацієнти із CAC-Score >100 і низьким ризиком кровотеч можуть отримати користь від приймання АСК. Таким чином, застосування АСК доцільно розглядати у первинній профілактиці для осіб віком <70 років із CAC ≥100 та ймовірністю розвитку АССЗ ≥5% (Doshi et al., 2024).

На додаток, варто згадати настанову щодо профілактики ССЗ, розроблену ACC та Американською асоціацією серця (AHA) у 2019 р. В документі зазначено, що АСК у низьких дозах (75‑100 мг перорально щоденно) може розглядатися для первинної профілактики АССЗ у ретельно відібраної категорії хворих віком 40‑70 років із підвищеним ризиком АССЗ, але без підвищеного ризику кровотеч (клас IIb А) (Arnett et al., 2020). Водночас рутинне використання АСК у низьких дозах для первинної профілактики АССЗ у дорослих віком понад 70 років, а також в осіб будь-якого віку із підвищеною ймовірністю кровотеч не рекомендоване (клас III) (Arnett et al., 2020).

У пацієнтів із ЦД застосування АСК у первинній профілактиці асоціювалося зі значним зниженням ризику MACE на 8%, але із загальним збільшенням ймовірності великих кровотеч на 30% та ризику серйозних шлунково-кишкових кровотеч на 39% (Cordeira et al., 2020). У рандомізованому випробуванні ASCEND за участю осіб із ЦД, які отримували АСК або плацебо протягом 7,4 року, було виявлене значне зниження ризику MACE на 12%, але ймовірність серйозних кровотеч зросла на 29% (Bowman et al., 2018). У метааналізі восьми досліджень H. Ma et al. (2021) за участю хворих на ЦД також спостерігалося зниження ризику MACE на 9% на тлі приймання АСК. Окрім того, метааналіз 10 рандомізованих клінічних випробувань показав, що застосування АСК асоціювалося зі значним зменшенням імовірності MACE, ГКС та ішемічного інсульту. Водночас АСК підвищувала ризик побічних ефектів, зокрема великих кровотеч, внутрішньочерепних крововиливів та шлунково-кишкових кровотеч (Wang et al., 2022). Виразніше зниження ризику в первинній профілактиці мало місце у пацієнтів віком ≤70 років із ЦД групи високого ризику. Тож застосування АСК у первинній профілактиці може забезпечити СС-користь лише у хворих із принаймні високим СС-ризиком (зниження MACE на 12%) (Masson et al., 2022).

Фіксована комбінація розувастатину та АСК суттєво покращує СС-прогноз у пацієнтів, яким показане таке лікування. У дослідженні Т. Liu et al. (2023) за участю 3778 осіб на тлі цієї ЛЗТ відзначалося зниження ризику АССЗ на 56% порівняно із монотерапією АСК при первинній профілактиці (Zhou et al., 2024).

Lp(а) як додатковий критерій для стратифікації ризику та вибору антитромбоцитарної терапії

СС-користь унаслідок застосування АСК у пацієнтів з ЦД пов’язана із залишковим ризиком АССЗ, який включає: недостатнє зниження рівня ХС ЛПНЩ, хронічне низькоінтенсивне запалення, протромботичні фактори, підвищений рівень тригліцеридів, підвищений вміст ліпопротеїну (а) (Lp(a)), неадекватний глікемічний контроль (Makover et al., 2023). АСК сприяє оптимізації ризику АССЗ завдяки впливу на протромботичні фактори, а як показано нещодавно – також на Lp(a). Дослідження щодо застосування АСК у контексті протромботичного ризику, пов’язаного із підвищеним рівнем Lp(a), були непереконливими. Проте наявність таких властивостей не викликає сумнівів, оскільки молекула Lp(a) має структурну подібність до плазміногену. Це підтверджено, зокрема, реєстром LIP(a)R, який продемонстрував незалежну асоціацію між більшим вмістом Lp(a) (>30 мг/дл, або 75 нмоль/л) та тромбоцитів у пацієнтів із дуже високим СС-ризиком у межах вторинної профілактики (Dyrbus et al., 2024).

Таким чином, новим потенційним показанням щодо розгляду застосування АСК у первинній профілактиці є підвищений рівень Lp(a). У нещодавньому аналізі дослідження MESA за участю 2183 пацієнтів без анамнезу АССЗ було показано, що застосування АСК асоціювалося зі значним зменшенням імовірності АССЗ на 46% при концентрації Lp(a) >50 мг/дл (125 нмоль/л). Особи із рівнем Lp(a) >50 мг/дл, які приймали АСК, мали схожий ризик АССЗ, як і ті, у кого показник був ≤50 мг/дл, незалежно від лікування (Bhatia et al., 2024). Подібні дані були отримані в іншому випробуванні, відповідно до яких регулярне застосування АСК корелювало зі зниженням ризику смерті від АССЗ на 52% у хворих із вмістом Lp(a) >50 мг/дл, але не в осіб без підвищеного показника (Razavi et al., 2024). Варто зазначити, що Lp(a) є незалежним фактором ризику, не пов’язаним із ХС ЛПНЩ (у п’ять разів більш атерогенний), концентрація якого переважно генетично зумовлена (Sosnowska et al., 2024; Surma et al., 2024). Отже, розгляд застосування АСК у хворих із принаймні високим СС-ризиком у первинній профілактиці при підвищеному рівні Lp(a) може сприяти оптимізації ризику АССЗ, пов’язаного з цим біомаркером.

Висновки

Комбіновані препарати, особливо у формі SPC, відіграють ключову роль у підвищенні прихильності до терапії, досягненні цільових показників та зниженні частоти СС-подій і смертності. Їх застосування є перспективним шляхом до поліпшення результатів лікування в умовах реальної клінічної практики. Експертний консенсусний документ PoLA (2025) покликаний бути практичним орієнтиром для оптимізації ведення пацієнтів, яким показано ЛЗТ та антитромбоцитарне лікування, з акцентом на доступних комбінаціях на основі розувастатину.

В Україні комбінація розувастатину з езетимібом представлена препаратом європейської якості Клівас^® Плюс у дозах 10/10 та 20/10 мг, а розувастатину з АСК – Клівас^® Дуо в дозах 5/100, 10/100 та 20/100 мг. Наявність різних дозувань дозволяє індивідуалізувати терапію відповідно до клінічних потреб кожного пацієнта.

Підготувала Людмила Суржко

UA-CLIP-PIM-092025-406

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (101) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 (101) 2025 р.