13 жовтня, 2026
Досвід застосування левосимендану (Прескор) у хворих з гострою серцевою недостатністю в умовах серцево-судинного центру
Гостра й рефрактерна хронічна серцева недостатність (СН) сьогодні залишаються основними причинами захворюваності та смертності в кардіохірургічній і кардіологічній практиці. Сучасна фармакологія в більшості випадків дозволяє ефективно лікувати СН в амбулаторних та стаціонарних умовах, включаючи гострі й післяопераційні випадки.
Одним з найефективніших доказово доведених інотропних препаратів для лікування СН є левосимендан, який сприяє запобіганню прогресування СН, зниженню частоти госпіталізацій через погіршення СН. Інфузії левосимендану чітко асоціюються з більшим (порівняно з іншими інотропними агентами) середнім зниженням артеріального тиску (АТ) і плазмових концентрацій NT-proBNP, що клінічно проявляється в статистично значущому покращенні клінічного статусу пацієнтів, збільшенні їхніх функціональних можливостей та якості життя у випадках хронічної СН (ХСН), а також у зменшенні кількості несприятливих клінічних подій та смертності. Водночас застосування левосимендану є одним із містків до трансплантації серця.
Фармакологічні властивості левосимендану полягають у посиленні чутливості скоротливих білків до кальцію та активації ураженого міокарда в пацієнтів після коронарної ангіопластики або тромболізису. Левосимендан відкриває АТФ-чутливі калієві канали гладких м’язів артерій, стимулюючи коронарну вазодилатацію. Отже, левосимендан має інотропні та вазодилатаційні властивості, що збільшують скоротливість міокарда і зменшують перед- і постнавантаження без побічного впливу на діастолічну функцію. Крім того, левосимендан чинить позитивний вплив на стан нирок, підвищуючи нирковий кровоток через вазодилатацію з переважною дією на аферентні артеріоли, що зумовлює підвищення внутрішньоклубочкового тиску та збільшення фільтрації [13, 14]. Завдяки прямим судинним ефектам левосимендан може покращувати швидкість клубочкової фільтрації при гострому ураженні нирок навіть за відсутності порушення серцевої функції. Дофамін і добутамін розширюють як аферентну, так і еферентну артерію, тому суттєво збільшується об’єм крові, що надходить до нирок, але тиск у самому клубочку майже не змінюється, отже, не збільшуються продукція сечі та діурез. Левосимендан розширює аферентну артеріолу, тому збільшується не лише об’єм кровотоку через нирки, а й внутрішньоклубочковий тиск. Це на певний час збільшує продукцію сечі, що зазвичай дозволяє зменшити дози діуретиків.
Рішення про використання конкретного інотропного препарату ухвалюється індивідуально для кожного пацієнта та диктується конкретними гемодинамічними параметрами кожного випадку відповідно до найпоширеніших клінічних сценаріїв (табл. 1).
|
Таблиця 1. Найпоширеніші клінічні сценарії та відповідно застосовані інотропні агенти |
|
|
Супутні стани, які часто зустрічаються при гострій СН |
Препарати вибору |
|
◆ Гіпотонія ◆ Завдяки властивому інотропам вазодилатаційному ефекту вони добре підходять пацієнтам, які мають периферичну вазоконстрикцію |
◆ Норадреналін ◆ Добутамін ◆ Дофамін |
|
◆ Пацієнти, які приймають β-блокатори ◆ Дія левосимендану не залежить від β-адренергічного шляху, вони є кращим варіантом для лікування пацієнтів із хронічною β-блокадою [7] |
◆ Левосимендан ◆ Мілринон |
|
◆ Легенева гіпертензія ◆ Левосимендан має підтверджену вазодилататорну дію на судини малого кола кровообігу [8] |
◆ Левосимендан ◆ Мілринон |
|
◆ Гострий кардіоренальний синдром ◆ Використання левосимендану в підгрупі пацієнтів із гострим кардіоренальним синдромом, оскільки він підвищує ниркову перфузію ефективніше, ніж інші препарати [9] |
◆ Дофамін ◆ Левосимендан ◆ Добутамін |
|
◆ СН ішемічної етіології |
◆ Левосимендан ◆ Добутамін |
|
◆ Пацієнти, яким проводять АКШ ◆ Левосимендан покращує післяопераційні результати, включаючи тривалість перебування та час до екстубації [10] |
◆ Добутамін ◆ Левосимендан ◆ Мілринон |
|
◆ СН, пов’язана із сепсисом ◆ Левосимендан знижує рівень лактату в сироватці крові, виконує ренопротекторну роль і відновлює серцевий індекс без збільшення потреби міокарда в кисні, що сприяє кращим короткостроковим результатам [11, 12] |
◆ Норадреналін ◆ Добутамін ◆ Левосимендан |
За останні 20 років накопичено достатню кількість даних, які підтверджують цінність левосимендану при дуже широкому спектрі випадків гострої та тяжкої ХСН у стаціонарних й амбулаторних умовах.
Метааналізи досліджень [1, 5] ефектів левосимендану порівняно із плацебо щодо короткострокової та довгострокової смертності включали >3814 пацієнтів, з яких 1744 левосимендан отримували повторно. На основі характеру протоколів дослідження та кінцевих точок обрали 9 із характеристиками, що робить їх придатними для метааналізу смертності. Цей список охоплює дані 680 пацієнтів (з яких 399 отримували повторні дози левосимендану) та 110 летальних випадків (з яких 50 спостерігалися в когорті левосимендану). В метааналізі повторна/переривчаста терапія левосименданом внутрішньовенно пов’язувалася зі значним зниженням смертності в найдовшому доступному періоді часу: 50 із 399 (12,5%) проти 60 із 281 (21,4%) у контрольних групах з коефіцієнтом ризику 0,62 (95% довірчий інтервал 0,42-0,90; р<0,01). В аналізі чутливості видалення кожного випробування та повторний аналіз решти набору даних не змінили тенденції, величини чи значущості результатів. Візуальний огляд воронкоподібної діаграми не виявив упередженості публікації. Результати надають дуже вагоме обґрунтування для продовження дослідження повторного застосування левосимендану пацієнтами із прогресуючою СН шляхом відповідних регулятивних клінічних випробувань. Імовірно, використання повторних або переривчастих внутрішньовенних інфузій левосимендану стало одним із небагатьох ефективних варіантів збереження гемодинамічного та симптоматичного балансу в таких пацієнтів. Продемонстровано, що повторні або переривчасті внутрішньовенні інфузії левосимендану є одними з небагатьох ефективних варіантів для пацієнтів із СН із частою госпіталізацією через гемодинамічний та симптоматичний дисбаланс.
Під час проведення дослідження LevoRep [2] оцінювали стратегію амбулаторного лікування гострої СН із повторними інфузіями інодилататора. Не спостерігалося статистично значущої різниці між левосименданом і плацебо щодо первинної кінцевої точки дослідження функціональної здатності та якості життя. Проте дані вторинної кінцевої точки свідчать про таке: порівняно із плацебо 4 цикли 2-тижневих 6-годинних інфузій левосимендану можуть зумовити зниження ризику смерті, трансплантації серця або застійної СН через 24 тиж. Інфузії левосимендану пов’язувалися з більшим середнім зниженням систолічного АТ порівняно із плацебо, але загальні профілі побічних ефектів двох втручань були схожими.
У дослідженні LION-HEART [3] 6 циклів періодичних інфузій левосимендану амбулаторним пацієнтам із прогресуючою ХСН значуще знизили рівні NT-proBNP (первинна кінцева точка дослідження) порівняно із плацебо. Цей позитивний ефект забезпечив клінічне покращення: порівняно із групою плацебо в пацієнтів, які отримували левосимендан, зменшилася кількість госпіталізацій, пов’язаних із СН. Окрім того, зведені кінцеві точки, включаючи госпіталізацію (з усіх причин, серцево-судинну або серцево-судинну недостатність), смерть або інші термінальні події, також були значно нижчими в групі левосимендану. Отже, спостерігалося і значне зниження HRQoL (вторинні кінцеві точки: оцінка безпеки, клінічних подій та якості життя, пов’язаної зі здоров’ям). Важливо, що безпека та переносимість левосимендану були схожими на такі плацебо. Хоча раніше припускали позитивні клінічні ефекти періодичного застосування левосимендану при поширеній СН [8-10], це дослідження є першим багатоцентровим випробуванням, що демонструє позитивні результати як щодо первинних (зниження рівня NT-proBNP), так і щодо ключових вторинних кінцевих точок, як-от госпіталізація.
Ці результати можна пояснити гемодинамічними та кардіопротекторними ефектами левосимендану [6, 7], які можуть покращити роботу лівого шлуночка (ЛШ) без збільшення споживання кисню [12]. Імовірно, періодична дія левосимендану забезпечувала нетривалі періоди покращення гемодинаміки, що могло спричинити зниження концентрації натрійуретичного пептиду та зменшення кількості клінічних подій.
Багатоцентрове подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження в паралельних групах LAICA [4] показало, що інтермітуюче призначення левосимендану в пацієнтів із прогресуючою СН забезпечувало зниження частоти повторних госпіталізацій щодо гострої декомпенсованої СН, достовірно нижчу кумулятивну частоту гострої декомпенсації СН та/або летальних виходів через 1 та 3 міс лікування і значне покращення виживання протягом 12 міс лікування.
Дизайн дослідження
Командою серцево-судинного центру Київської міської клінічної лікарні № 1 проведено одноцентрове дослідження ефективності застосування левосимендану (Прескор, АТ «Фармак») у пацієнтів із гострою СН і виражено зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ (<35%) незалежно від етіології. До дослідження залучили 50 пацієнтів (28 чоловіків, 22 жінки). Критерії виключення: тяжке порушення ниркової (кліренс креатиніну <30 мл/хв) і печінкової функції. Пацієнти мали широкий спектр кардіальної патології, у т. ч. кардіогенний шок ішемічної та неішемічної етіології (гострий інфаркт міокарда, гострі міокардити із фенотипом дилатаційної кардіоміопатії, декомпенсоване аритмогенне серце на тлі фібриляції передсердь) й ускладнення кардіохірургічних нозологій, включаючи відриви хорд мітрального клапана, декомпенсовані мітральну недостатність і аортальний стеноз, а також пацієнти в умовах реанімації після клапанних втручань, котрі потребували інотропної підтримки щодо артеріальної гіпотензії та з клінікою гіпоперфузії.
З метою інотропної підтримки в умовах відділення реанімації й інтенсивної терапії (ВРІТ) пацієнти отримували 1 інфузію Прескору (5 мл, 2,5 мг/мл). Летальних випадків під час перебування хворих на стаціонарному лікуванні не зафіксовано (первинна кінцева точка дослідження). Всі хворі отримали стандартне (згідно з наявними рекомендаціями) консервативне інвазивне або хірургічне лікування (ангіопластика, аортокоронарне шунтування, протезування або пластика клапанів при тяжкій дисфункції тощо, відповідно до показань при відповідних нозологіях), а також були переведені з ВРІТ до палати після стабілізації гемодинаміки та виписані з покращенням. Жодних ускладнень (ранніх або відтермінованих) на введення препарату зафіксовано не було.
Для оцінки покращення гемодинаміки оцінювалися основні показники центральної гемодинаміки за даними трансторакальної ехокардіографії, а саме ФВ ЛШ (%) за біплановим методом дисків за Simpson, ступінь дилатації лівого передсердя за даними індексу його об’єму (іОЛП, мл/м2) за біплановим методом дисків за Simpson, тиск наповнення ЛШ за даними інтегрального показника співвідношення швидкостей раннього діастолічного наповнення Е до середнього арифметичного значення швидкостей септального та латерального мітрального кільця Е’ за даними тканинної доплерографії Е/Е’, ударного об’єму та середнього тиску в легеневій артерії (середній АТЛА, мм рт. ст.) за формулою 79-0,45 × АссТ (час прискорення систолічного потоку на клапані легеневої артерії), а також концентрація NT-ProBNP плазми крові (пг/мл) (вторинні кінцеві точки дослідження). Різниця та статистична значущість змін оцінювалися за t-критерієм Стьюдента за даними середніх значень і стандартних відхилень показників. Результати лікування та змін показників наведено в таблиці 2.
Результати та обговорення
|
Таблиця 2. Динаміка досліджуваних показників до та після інфузії препарату Прескор (левосимендан) |
|||
|
Показник |
До інфузії препаратом Прескор, n=50 |
Після інфузії препаратом Прескор, n=50 |
р |
|
ФВ ЛШ, % |
30,76±14,0 |
34,12±13,8 |
<0,0001 |
|
іОЛП, мл/м2 |
83±14 |
43±12 |
0,032 |
|
Е/Е’, у. о. |
16,3±2,6 |
11,4±1,9 |
0,026 |
|
Середній АТЛА, мм рт. ст. |
54±5 |
38±4 |
<0,0001 |
|
NT-ProBNP, пг/мл |
10556,4±7881,4 |
3056,9±3268,3 |
<0,0001 |
Отже, одноразова інфузія препаратом Прескор (левосимендан) на тлі швидшого покращення гемодинаміки та клінічного статусу пацієнтів супроводжувалася в період перебування у ВРІТ статистично значущим зростанням глобальної скоротливості ЛШ за даними ФВ ЛШ (р<0,0001), зменшенням об’єму ЛП за даними іОЛП (р=0,032) з одночасним зменшенням тиску в ЛП (р=0,026) та середнім АТ у малому колі кровообігу (р<0,0001), що відображалося на вираженому (майже втричі) зниженні середніх значень NT-ProBNP плазми крові (р<0,0001).
Результати нашого дослідження цілком підтверджують наявні світові літературні дані [1-9] та свідчать про ефективність використання препарату Прескор (левосимендан) в умовах кардіохірургічного профільного центру в пацієнтів із гострою або рефрактерною декомпенсованою ХСН незалежно від етіології з метою покращення гемодинаміки та клінічного статусу пацієнтів і зменшення ускладнень і смертності в таких хворих навіть при одноразовій інфузії препарату в умовах ВРІТ.
Висновки
Прескор (левосимендан) є цінним інотропним засобом, що може бути рекомендований як безпечний та ефективний для всіх пацієнтів із гіпоперфузією на тлі гострої або рефрактерної прогресуючої ХСН незалежно від етіології.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (627), 2026 р
- Метааналіз досліджень з використання левосимендану проти плацебо щодо короткострокової та довгострокової смертності / Еurореаn J of Heart Fail, Volume: 8, Issue: 1, Pages: 105-110, First published: 31 December 2005, doi: (10.1016/j.ejheart.2005.12.003).
- Ефективність і безпека імпульсних інфузій левосимендану в амбулаторних пацієнтів із прогресуючою СН (LevoRep): багатоцентрове рандомізоване дослідження/Altenberger J. et al. Eur J Heart Fail, 2014; 16 (8): 898-906.
- Ефективність і безпека інтермітуючого внутрішньовенного амбулаторного введення левосимендану пацієнтам із розвиненою серцевою недостатністю: багатоцентрове рандомізоване дослідження LION-HEART/Comin-Colet J. et al. LION-HEART Study Investigators. Eur J Heart Fail, 2018; 20 (7): 1128-1136.
- Ефективність і безпека періодичних повторних інфузій левосимендану у пацієнтів із розвиненою серцевою недостатністю: дослідження LAICA/Garcia-Gonzalez M.J. et al. ESC Heart Fail, 2021; 8 (6): 4820-4831.
- Переривчаста інфузія левосимендану амбулаторним пацієнтам із термінальною стадією серцевої недостатності: систематичний огляд і метааналіз 984 пацієнтів/Elsherbini Н. et al. Heart Fail Rev., 2022 Mar; 27 (2): 493-505.
- Повторні інфузії левосимендану в лікуванні прогресуючої серцевої недостатності: огляд доказів і метааналіз впливу на смертність/Wang W. et al. Front Cardiovasc Med., 2023; 10: 1084300.
- Переривчаста інотропна підтримка левосименданом при поширеній серцевій недостатності як цільова терапія: реєстр LEVO-D/ Dobarro D. et al. The LEVO-D registry. ESC Heart Fail, 2023; 10 (2): 1193-1204.
- Ніємінен М.С., Альтенбергер Дж., Бен-Гал Т. та співавт. Повторне застосування левосимендану для лікування хронічної прогресуючої серцевої недостатності: клінічні докази, практичні міркування та перспективи: консенсус експертної групи. Int J Cardiol., 2014; 174: 360-367.
- Альтенбергер Дж., Парізіс Дж.Т., Костард-Джекл А. та співавт. Ефективність та безпека імпульсних інфузій левосимендану в амбулаторних пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю (LevoRep) дослідження: багатоцентрове рандомізоване дослідження. Eur J Heart Fail, 2014; 16: 898-906.
- Клеланд Дж.Г., Еха Дж., Бєленков Ю. та співавт. Пероральний левосимендан у пацієнтів з тяжкою хронічною серцевою недостатністю – дослідження PERSIST. Eur J Heart Fail, 2008; 10:1246-1254 рр.
- Скрукка Л., Сантуччі А., Аверса Ф. Аналіз конкуруючих ризиків за допомогою R: простий посібник для клініцистів. Трансплантація кісткового мозку, 2007; 40: 381-387.
- Ніємінен М.С., Аккіла Дж., Хазенфусс Е. та співавт. Гемодинамічні та нейрогуморальні ефекти безперервної інфузії левосимендану у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю. J Am Coll Cardiol., 2000; 36: 1903-1912.
- Брагадоттір Г., Редфорс Б., Рікстен С. Вплив левосимендану на швидкість клубочкової фільтрації, нирковий кровоток та оксигенацію після кардіохірургічного втручання з серцево-легеневим шунтуванням: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Crit Care Мес., 2013; 41 (10): 2328-35.
- Ланнемир Л., Рікстен С.Е., Рундквіст Б. та співавт. Диференційний вплив левосимендану та добутаміну на швидкість клубочкової фільтрації у пацієнтів із серцевою недостатністю та порушенням функції нирок: рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження. J Am Heart Assoc., 2018; 7 (16): е 008455.
- Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Прескор.
