20 лютого, 2021

Венозний тромбоемболізм: сучасні підходи до діагностики тромбоемболії легеневої артерії

Автори:

О.М. Пархоменко, д. мед. н., професор, Я.М. Лутай, к. мед. н., ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стажеска» НАМН України, м. Київ

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це оклюзія основного стовбура чи гілок легеневої артерії (ЛА) частинами тромбу, які формуються у венах великого кола кровообігу чи порожнинах правих відділів серця і переносяться в мале коло із плином крові. ТЕЛА є поширеним і прогностично несприятливим ускладненням різних хвороб, травм та оперативних втручань, які призводять до тромбоутворення, частіше у проксимальному відділі глибоких вен нижніх кінцівок. Нерідко тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) та ТЕЛА розглядають як єдиний синдром, який отримав назву «венозний тромбоемболізм», або «венозні тромбоемболії» (ВТЕ).

Поширеність, причини розвитку та фактори ризику ТЕЛА й ТГВ

Останнім часом захворюваність на ВТЕ має тенденцію до збільшення. З одного боку, це зумовлено поліпшенням діагностичних можливостей щодо виявлення цих патологій, з іншого – справжнім зростанням їхньої кількості у зв’язку зі змінами способу життя та харчування, вищою частотою супутніх захворювань, які є факторами ризику тромбозів, а також загальним постарішенням населення.

Поширеність ТЕЛА коливається від 39 до 115, а ТГВ – від 53 до 162 випадків на 100 тис. населення на рік. На жаль, ТЕЛА була і лишається дуже загрозливим станом, госпітальна летальність при якій наразі є на досить високому рівні – від 8 до 12%. Потрібно відзначити, що більш як третина від загальної кількості смертей є раптовими, коли хворий ще не поступив до стаціонара.

Поява ВТЕ є наслідком взаємодії між пацієнт-зумовленими (частіше постійними) та ситуаційними (тимчасовими) факторами ризику. До перших відносяться вроджені або набуті порушення у системі гемостазу (тромбофілії) та вік. Серед тимчасових чинників найбільше значення мають нещодавні травми, переломи (особливо нижніх кінцівок), великі хірургічні втручання, госпіталізації з приводу гострого інфаркту міокарда, серцевої недостатності або фібриляції передсердь, злоякісні новоутворення тощо.

Використання пероральних контрацептивів, що містять естроген, є найпоширенішим фактором ризику ВТЕ у жінок репродуктивного віку. Інфекція також являє собою частий пусковий механізм ВТЕ. Це можна побачити сьогодні на прикладі COVID‑19, для якої характерне суттєве підвищення ризику тромботичних подій. ВТЕ ускладнюють перебіг COVID‑19 у 20‑25% хворих у відділеннях інтенсивної терапії, 3‑4% – у планових відділеннях та 0,5‑1% амбулаторних пацієнтів.

Класифікація ТЕЛА

Клінічна класифікація ТЕЛА базується на оцінці ризику ранньої смерті (госпітальна летальність або смертність впродовж 30 днів). Показано, що дані мультидетекторної комп’ютерної томографії (МДКТ) щодо анатомічної поширеності ТЕЛА не дозволяють прогнозувати розвиток її ускладнень, як-то зупинка кровообігу, смерть тощо. Тому сучасна класифікація ТЕЛА базується на клінічних характеристиках захворювання, які мають суттєву прогностичну значимість.

ТЕЛА високого ступеня ризику підозрюють за наявності гемодинамічної нестабільності у вигляді таких ознак, як:

зупинка кровообігу;
обстуктивний шок;
стійка гіпотензія.

У всіх інших випадках діагностують ТЕЛА проміжного або низького ризику. Визначальними показниками для діагностики ТЕЛА проміжного ризику є відсутність порушень центральної гемодинаміки та наявність хоча б одного із трьох чинників ризику – дисфункції ПШ, підвищення маркерів некрозу міокарда (тропоніни) / серцевої недостатності (BNP, NT-proBNP) чи додаткових клінічних факторів ризику за шкалою PESI. За статистикою пацієнти групи високого ризику становлять 5‑10%, проміжного – 25‑30% та низького – 60‑65% від загальної кількості осіб із ТЕЛА.

Ризик смерті протягом перших 30 днів захворювання у хворих на ТЕЛА високого ризику складає близько 25% (50% за наявності кардіогеного шоку), проміжного – 3‑15%, низького – 1‑2%. Тому всі пацієнти із ТЕЛА високого та проміжного ризику повинні бути госпіталізовані в екстреному порядку (до 2 год). До 20% осіб із ТЕЛА (низького ризику) не потребують госпіталізації та можуть лікуватися амбулаторно. Для більшості пацієнтів проміжного ризику також немає необхідності у тривалому стаціонарному лікуванні, їх можна виписати для амбулаторного приймання антикоагулянтів через 48‑72 год після госпіталізації.

Ранню виписку пацієнта із гострою ТЕЛА та продовження антикоагулянтної терапії в домашніх умовах слід розглядати за наявності трьох умов:

Ризик ранньої смерті, пов’язаної з ТЕЛА або її ускладнень, низький.
Відсутня серйозна супутня захворюваність або обтяжливі умови, що зумовлюють необхідність госпіталізації.
Пацієнту може бути забезпечено належну амбулаторну допомогу та антикоагулянтне лікування.

При цьому слід враховувати як дотримання пацієнтом рекомендованої терапії, так і можливості системи охорони здоров’я та стан соціальної інфраструктури. Вони включають доступність невідкладної медичної допомоги 7/24 у разі розвитку ускладнень, а також державну/родинну підтримка пацієнта.

Клінічна картина ТЕЛА

Клінічна картина ТЕЛА неспецифічна та характеризується поліморфізмом ознак – від виразних гемодинамічних порушень і розвитку гострої правошлуночкової недостатності до безсимптомного перебігу. В 90% випадків ТЕЛА підозрюють на підставі наявності таких клінічних симптомів, як задишка, біль за грудиною та втрата свідомості. У 97% хворих виявляють сукупність задишки, тахіпное та болю у грудній клітці.

Відомості про фактори схильності до розвитку ВТЕ дуже важливі для визначення ймовірності виникнення ТЕЛА, рівень якої підвищується разом зі збільшенням їхньої кількості. Однак у 30% пацієнтів із ТЕЛА будь-які провокувальні фактори не виявляють («ідіопатична» ТЕЛА). Гіпоксемія вважається типовою ознакою гострої ТЕЛА, що визначається під час проведення аналізу на гази крові, проте до 40% хворих мають нормальний рівень насичення артеріальної крові киснем, а 20% – нормальний альвеолярно-артеріальний градієнт за киснем.

Велике значення у своєчасній діагностиці ТЕЛА має настороженість лікаря щодо розвитку цього захворювання, що ґрунтується на оцінці факторів ризику і клінічних симптомів. Визначення клінічної ймовірності – важливий компонент ведення пацієнтів із підозрою на ТЕЛА. У клінічній практиці для цього найчастіше використовують канадську (P.S. Wells) і женевську шкали.

Методи виявлення ТЕЛА

Показник D-димер

У більшості пацієнтів із венозним тромбозом відзначають активацію ендогенного фібринолізу, який викликає руйнування певної кількості фібрину з утворенням продуктів його розпаду, зокрема D-димеру. Підвищення його концентрації >500 нг/мл свідчить про спонтанну активацію фібринолітичної системи крові. Оскільки процеси коагуляції та фібринолізу часто активуються одночасно, D-димер умовно розглядається також як маркер тромбозу.

Розвиток ТЕЛА або ТГВ у пацієнтів із нормальним рівнем D-димеру малоймовірний, що свідчить про високу негативну прогностичну значимість тесту.

З іншого боку, активацію фібринолізу реєструють при різних станах, таких як рак, запалення, кровотеча, травма, хірургічне втручання, некроз та навіть вагітність. Відповідно, тест на D-димер не підходить для підтвердження ТЕЛА, адже має низьку специфічність. Таким чином, нормальний рівень D-димеру в периферичній крові хворого з високою імовірністю дозволяє виключити ТЕЛА, а підвищений потребує продовження обстеження для підтвердження патології.

Специфічність D-димеру при підозрі на ТЕЛА знижується з віком. Стандартизовані за віком межові значення (вік × 10 мкг/л для осіб після 50 років) дозволяють підвищити специфічність методу зі збереженням його чутливості (>97%).

Електрокардіографія

Зміни на електрокардіографії (ЕКГ) спостерігають у більшості хворих на ТЕЛА, які також нерідко є неспецифічними. Найчастіше зустрічаються зміни, що відображають гостре перевантаження правих відділів серця і легеневу гіпертензію (рис. 1.А, 2А):

поява зубця Q у III відведенні, одночасне збільшення амплітуди зубця S в I та негативного зубця Т – у III відведенні (синдром МакГінна – Уайта);
поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях V₁-V₃;
підйом сегмента ST у відведеннях III, aVF, aVR і V₁-V₃;
блокада ПНПГ;
виникнення зубців Р-pulmonale;
зміщення перехідної зони вліво до відведень V₅-V₆;
синусова тахікардія та/або інші порушення ритму (фібриляція/тріпотіння передсердь, екстрасистолія тощо).

Іноді, особливо у пацієнтів, які мають супутню серцево-судинну патологію та приймають β-адреноблокатори, тахікардія на ЕКГ відсутня. Досить часто при ТЕЛА на ЕКГ реєструють симетричні глибокі негативні зубці Т у правих грудних відведеннях та відведеннях III, aVF, що також свідчить про перевантаження ПШ серця, навіть за відсутності інших характерних ознак (рис. 1Б). Після ефективного лікування ТЕЛА і нормалізації тиску в ЛА ці ознаки швидко зменшуються, а через деякий час зникають (рис 2).

Рентгенографія органів грудної клітки

У більшості випадків ТЕЛА супроводжується появою на рентгенограмі непостійних і малоспецифичних рентгенологічних ознак. Відсутність змін на оглядовій рентгенограмі грудної клітки не виключає діагнозу ТЕЛА. Найчастішими патологічними змінами є розширення тіні серця (27%), плевральним випіт (23%), високе стояння купола діафрагми (20%), розширення ЛА (19%), ателектази (18%), інфільтрат легеневої тканини (17%), симптоми застою в легенях (14%). Досить рідко (5%) можна виявити класичні ознаки інфаркту легені – клиноподібну тінь у легеневому полі, основою повернену до плеври (симптом Хемптона).

Комп’ютерна томографічна ангіографія легень

МДКТ із внутрішньосудинним контрастуванням – швидкий, інформативний, неінвазивний та доступний спосіб дослідження судин легенів у пацієнтів із підозрюваною ТЕЛА. На сьогодні цей метод є стандартом діагностики ТЕЛА. Він дозволяє отримати належну візуалізацію ЛА щонайменше до сегментного рівня в сучасніших апаратах до субсегментарного рівня (рис. 3).

Негативний результат MДКT є досить надійним критерієм виключення ТЕЛА у пацієнтів, що мають невисоку клінічну ймовірність розвитку ТЕЛА. Для виключення ВТЕ у хворих із негативними результатами КТ та високою клінічною імовірністю ТЕЛА необхідно провести компресійне ультразвукове дослідження (КУЗД) вен нижніх кінцівок, щоб переконатись у відсутності ТГВ. КУЗД є доцільним також у разі виявлення тромбів при МДКТ тільки на субсегментарному рівні. В осіб з ізольованою субсегментарною ТЕЛА та відсутністю проксимального ТГВ рішення щодо проведення лікування приймають в індивідуальному порядку з урахуванням клінічної імовірності та ризику розвитку кровотеч.

Випадкове виявлення клінічно непідозрюваної ТЕЛА зустрічається у 1‑2% пацієнтів, яким проводили МДКТ грудної клітки з інших причин, особливо у хворих на рак, серцеву недостатність та фібриляцію передсердь. Більшість експертів дотримуються думки, що в онкохворих та осіб із тромбами у дольових чи більш проксимальних ділянках слід проводити терапію антикоагулянтами.

Необхідність опромінення, що особливо небезпечно для молодих жінок (опромінення молочної залози), та використання контрасту (зважаючи на можливість алергічних реакцій та погіршення функції нирок) є суттєвими недоліками МДКТ. Тому МДКТ можна використовувати як перший метод дослідження тільки у пацієнтів із високою клінічною ймовірністю ТЕЛА (за шкалами). Втім у хворих із низьким або середнім ризиком МДКТ слід проводити після отримання позитивного тесту на D-димер (>500 нг/мл).

Прогностичне значення деяких параметрів МДКТ вивчали у низці досліджень. Найбільше значення для розвитку смерті від будь-яких причин має співвідношення діаметрів ПШ/ЛШ ≥1,0; об’ємів ПШ/ЛШ >1,2 та ПП/ЛП >1,2, а також наявність рефлюксу контрасту в нижню порожнисту вену.

Вентиляційно-перфузійні методи діагностики

Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія є традиційним варіантом діагностики ТЕЛА. Обмеженнями цього методу є погана доступність та непереконливі результати майже у 50% випадків. Утім сцинтиграфія майже не має протипоказань та дає значно нижчий рівень променевого навантаження, ніж МДКТ.

Новий спосіб діагностики – вентиляційно/перфузійна SPECT, що характеризується високою точністю, при цьому недіагностичні тести спостерігаються менш ніж у 3% пацієнтів. Однак ефективність цього методу поки що не підтверджено у клінічних дослідженнях. Ще одним недоліком вентиляційно-перфузійних варіантів дослідження є те, що вони не дають альтернативного діагнозу при виключенні ТЕЛА.

Ангіографія легень

Ангіографія легень протягом десятиліть лишалася «золотим стандартом» для діагностики або виключення ТЕЛА. Проте сьогодні цей метод застосовують рідко, оскільки менш інвазивна комп’ютерно-томографічна (КТ) ангіографія забезпечує таку саму діагностичну точність.

Магнітно-резонансна ангіографія

Незважаючи на перспективність методу, на сьогодні магнітно-резонансну томографію для діагностики ТЕЛА не рекомендовано. Це пов’язано з низькою чутливістю та значним відсотком обстежень, інтерпретація яких є ускладненою, а також низьким рівнем доступності у більшості невідкладних ситуацій.

Ехокардіографія

Гостра ТЕЛА спричиняє різке підвищення тиску в ЛА та дисфункцію ПШ, що може бути виявлено при ехокардіографії (ЕхоКГ). Враховуючи особливі анатомічні розміри ПШ, немає єдиного критерію ЕхоКГ, який би характеризував розмір чи функцію ПШ. Існують декілька ЕхоКГ-патаметрів, які свідчать про перевантаження правих відділів серця (рис. 4). Відсутність цих ознак також не може виключити ТЕЛА. З іншого боку, вони можуть виявлятися при низці інших захворювань серця або легенів. Таким чином, ЕхоКГ, скоріше, скриніговий метод, який потребує подальшого підтвердження (інші методи візуалізації).

ЕхоКГ часто допомогає виключити інші причини задишки чи порушень центральної гемодинаміки, як-то тампонада перикарда, гостра дисфункція клапанів, дисфункція ЛШ, розшарування аорти чи гіповолемія. У пацієнтів із порушеною гемодинамікою та підозрою на ТЕЛА явні ознаки підвищення тиску в ЛА і дисфункції ПШ (за відсутності інших причин) можуть бути підставою для застосування тромболітичної терапії (ТЛТ).

ЕхоКГ-ознаками перевантаження правого шлуночка (ПШ) є:

гіпокінезія і дилатація ПШ;
парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки (МШП);
трикуспідальна регургітація;
відсутність/зменшення інспіраторного спадіння нижньої порожнистої вени;
дилатація ЛА;
ознаки легеневої гіпертензії;
тромб у порожнині правого передсердя і шлуночка;
можуть виявлятися перикардіальний випіт, шунтування крові справа наліво через відкрите овальне вікно.

Дані трансторакальної ЕхоКГ при ТЕЛА представлені на рисунку 5.

Особливістю дисфункції ПШ при ТЕЛА (гостре легеневе серце) є виразне порушення скоротливості вільної стінки (базальні й середні сегменти) при збереженій або незначно порушеній скоротливості верхівки ПШ (ознака МакКоннела). Високою специфічністю для гострого легеневого серця, зокрема при ТЕЛА, характеризується ознака «60/60» (час прискорення AccT у ЛА <60 мс і градієнт тиску недостатності тристулкового клапана ≤60, але > 30 мм рт. ст.) (рис. 6).

Іноді для виявлення тромбів в основних розгалудженях ЛА використовують черезстравохідну ЕхоКГ. Загалом ЕхоКГ є неінвазивним, відносно недорогим варіантом діагностики, який не потребує опромінення чи введення контрасту. Тому цей метод дуже часто застосовують для динамічної оцінки стану хворого, особливо у випадках ТЕЛА високого або проміжного – високого ризику (рис. 7).

Окрім значення для діагностики та контролю ефективності лікування ЕхоКГ, аналіз деяких ЕхоКГ-параметрів також відіграє роль для встановлення прогнозу в пацієнтів із ТЕЛА. Несприятливе прогностичне значення мають наяність дисфункції ПШ, співвідношення діаметрів ПШ/ЛШ ≥1, позитивна ознака МакКоннела та зменшення систолічної екскурсії кільця трикуспідального клапана <16 мм.

Компресійна ультрасонографія вен

Сьогодні компресійна ультрасонографія вен (КУСГ) майже повністю замінила флебографію при діагностиці ТГВ. Чутливість КУСГ становить 90%, а специфічність – орієнтовно 95%. КУСГ дозволяє виявляти ТГВ у 30‑50% осіб із ТЕЛА, а діагностування проксимального ТГВ у пацієнтів із підозрою на ТЕЛА вважається достатнім для підтвердження ТЕЛА та призначення антикоагулянтної терапії.

У разі підозри на ТЕЛА, проведення КУСГ може обмежуватись простим дослідженням у чотирьох проекціях (паховій області та підколінній ямці). Неповна компресія вени, що свідчить про наявність тромбу, являє собою єдиний достовірний діагностичний критерій ТГВ, тоді як показники кровотоку є ненадійними. Діагностичну ефективність КУСГ при підозрі на ТЕЛА може бути підвищено шляхом проведення повної ультрасонографії, включно з дистальними венами. Позитивний результат проксимальної КУСГ у пацієнтів із підозрою на ТЕЛА є найімовірнішим серед хворих, що мають ознаки та симптоми ураження вен нижніх кінцівок, ніж за безсимптомного перебігу захворювання.

Діагностичні стратегії

Частота підтверджених випадків у пацієнтів із підозрою на ТЕЛА є досить низькою і становить 10‑35%. Тому доцільно використовувати діагностичні алгоритми, дотримання яких знижує ризик похибки та скорочує час на діагностику.

Підозрювана ТЕЛА високого ризику (порушення центральної гемодинаміки) – це стан, що характеризується прямою загрозою для життя пацієнта. Клінічна ймовірність ТЕЛА у таких пацієнтів є високою, а перелік станів для диференціальної діагностики включає гострі клапанні дисфункції, тампонаду, гострий коронарний синдром та аневризму аорти з розрашуванням.

Найбільш доцільним методом первинної діагностики у такій ситуації є приліжкова трансторакальна ЕхоКГ, яка дозволяє виявити ознаки гострої легеневої гіпертензії та дисфункцію ПШ внаслідок ТЕЛА. У хворих із нестабільним станом ознаки дисфункції ПШ за даними ЕхоКГ є достатньою підставою для проведення негайної реперфузії без подальших обстежень. Також застосовують черезстравохідну ЕхоКГ та КУСГ, за допомогою якої можна виявити джерело ТЕЛА – проксимальний ТГВ. У разі стабілізації стану пацієнта та технічної можливості необхідно остаточно підтвердити діагноз ТЕЛА шляхом проведення МДКТ.

Алгоритм обстеження пацієнтів із підозрою на ТЕЛА високого ризику, що супроводжується шоком або гіпотензією, наведений на рисунку 8.

МДКТ – основний метод діагностики при підозрі на ТЕЛА. Однак не слід застосовувати МДКТ як першочерговий діагностичний тест у всіх пацієнтів зі стабільною гемодинамікою. У таких хворих необхідно оцінити клінічну ймовірність ТЕЛА за канадською (P.S. Wells) і женевською шкалами. У разі низької або середньої імовірності ТЕЛА слід визначити рівень D-димеру, що дозволяє виключити ТЕЛА приблизно у 30% випадків.

Алгоритм обстеження осіб із ТЕЛА невисокого ризику зі стабільною гемодинамікою представлений на рисунку 9.

У більшості стабільних пацієнтів перед МДКТ також бажано провести ЕхоКГ для виключення гострого інфаркту міокарда та інших невідкладних станів, які мають схожу клінічну картину (гостра клапанна недостатність чи тромбоз протезованого клапана, тампонада перикарда, розшаровуюча аневризма аорти).

За певних умов можливе застосування КУСГ для виконання діагностики в осіб із підозрою на ТЕЛА. Проведення КУСГ доцільне у пацієнтів із відносними протипоказаннями до МДКТ, як-то ниркова недостатність, алергія на контрастні речовини чи вагітність.

Список літератури знаходиться в редакції

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (73) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (73) 2020 р.