15 червня, 2021
Хронічний шкірний свербіж: практичний алгоритм діагностики та менеджменту
23-26 квітня відбувся весняний симпозіум «Київські дерматологічні дні 2021». Наукова програма заходу включала велику кількість цікавих й актуальних доповідей і майстер-класів, розподілених на секції загальної дерматології, дерматоонкології, подології та трихології. Президент Українського товариства дерматоонкології, головний лікар клініки EuroDerm, співзасновник Medical Knowledge Hub Богдан Вікторович Литвиненко представив слухачам доповідь «Хронічний шкірний свербіж: практичний алгоритм діагностики та менеджменту».
За визначенням Міжнародного форуму з вивчення свербежу IFSI (International Forum for the Study of Itch), хронічний свербіж (ХС) – це свербіж, який триває ≥6 тиж. Цей термін запропоновано експертною спільнотою для стимуляції призначення своєчасного дообстеження пацієнта та виявлення етіологічної чи патогенетичної причини свербежу. На форумі також пролунали рекомендації щодо використання низки термінів, пов’язаних із питанням свербежу. Так, для пацієнтів із невстановленою причиною свербежу рекомендовано застосовувати терміни «свербіж невідомого походження» та «свербіж невстановленого походження»; натомість термін «свербіж невідомої етіології» використовувати небажано, оскільки в багатьох чітко описаних клінічних ситуаціях нейробіологічні механізми ХС залишаються невідомими й дотепер, наприклад у разі свербежу, асоційованого з хронічними захворюваннями нирок. Із використання також вийшов латиномовний термін pruritus sine materia.
За епідеміологічними даними, ХС є надзвичайно поширеним патологічним станом. 13,5% дорослого населення планети в той чи інший період життя страждають на ХС. Понад 60% людей віком >60 років відчувають легкий або помірний свербіж щотижня (сенільний свербіж). Гострий свербіж також досить розповсюджений і уражає 8-9% населення всіх вікових груп. За даними досліджень, ХС нерідко супроводжує хронічні больові синдроми, а у 20% причину свербежу встановити не вдається.
Свербіж можна класифікувати на 3 групи (залежно від особливостей шкіри). До І групи належить свербіж переважно ураженої/запаленої шкіри, до ІІ – свербіж неушкодженої шкіри, до групи ІІІ – свербіж, асоційований із хронічними вторинними екскоріаціями. Також існує класифікація свербежу за етіологічним чинником (табл.).
До системних причин ХС належать ендокринні та метаболічні захворювання (гіпертиреоз, перименопаузальний свербіж та ін.), інфекційні, гематологічні та лімфопроліферативні захворювання, вісцеральні неоплазії, вагітність (свербіж вагітних із холестазом або без нього), неврологічні хвороби. Останні можна розподілити на захворювання нейрогенного походження, що не передбачають ушкодження нейронів, і нейропатичні захворювання, за яких свербіж спричиняється ушкодженням нейронів (розсіяний склероз, неоплазії, абсцеси, інфаркти головного чи спинного мозку, постгерпетична невралгія, вульводинія).
ХС також може бути наслідком прийому певних медикаментів, серед яких протидіабетичні препарати (глімепірид, метформін, толбутамід), антидепресанти (амітриптилін, циталопрам, доксепін, флуоксетин, міртазепін, пароксетин, сертралін), антиконвульсанти (ламотриджин, габапентин, клоназепам, фенітоїн, топірамат, вальпроєва кислота), опіоїди, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (каптоприл, еналаприл, лізиноприл), бета-блокатори (атенолол, бісопролол, метопролол, пропранолол), антиаритмічні засоби (аміодарон, флекаїнід), сечогінні препарати (гідрохлортіазид, фуросемід, спіронолактон, амілорид), естрогени, ліпідознижувальні засоби (симвастатин, ловастатин, фенофібрат), урикостатики (алопуринол, колхіцин, пробенецид), значна кількість антибіотиків різних груп (амоксицилін, цефтріаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, еритроміцин, кларитроміцин, триметоприм/сульфаметоксазол, метронідазол), бронходилататори (салметерол, іпратропій), нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, целекоксиб, диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, індометацин, напроксен, піроксикам), блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, фелодипін, дилтіазем, ніфедипін, верапаміл) тощо.
Відокремлюють свербіж, зумовлений дерматологічною патологією з первинним ураженням шкіри чи без нього. Дерматози індукують появу локального чи генералізованого свербежу з первинним ураженням шкірних покривів.
Патогенез свербежу вивчається протягом тривалого часу. Раніше вважалося, що відчуття свербежу (як і відчуття болю) проводиться латеральним спиноталамічним трактом, а сам свербіж розглядали як вид підпорогового болю. Проте дослідження останнього часу продемонстрували, що відчуття свербежу зароджується у вільних нервових закінченнях, які містять нейропептиди, та передається субпопуляцією демієлінізованих волокон, які мають незалежні шляхи передачі. Експериментальні дослідження підтвердили наявність своєрідної «нервової магістралі свербежу», в якій сигнал передається через рецептор гастрин-рилізинг-пептиду (GRPR). Цим нервовим волокнам, що відповідають за розвиток відчуття свербежу, притаманні низька швидкість проведення збудження, великий обсяг площі іннервації, високий черезшкірний електричний поріг збудження та відсутність реакції на механічні подразники.
При обстеженні пацієнта з ХС слід ретельно зібрати анамнез, з’ясувавши тривалість, локалізацію й інші характеристики свербежу, запитавши про наявність лихоманки, втрати маси тіла, втомлюваності, стресів, прийом потенційно небезпечних медикаментів, а також необхідно оглянути шкіру ураженої ділянки. Першочерговими лабораторними дослідженнями при ХС є загальний аналіз крові, визначення креатиніну, сечовини, трансаміназ, лужної фосфатази, γ-глутамілтранспептидази, лактатдегідрогенази, тиреотропного гормона, глюкози, феритину, С‑реактивного білка, а в осіб віком >40 років – визначення прихованої крові в калі. Якщо діагноз установити не вдалося, в подальшому доцільними є визначення серологічних маркерів вірусних гепатитів, холестерину, тригліцеридів, кальцію, паратгормона; біопсія шкіри ураженої ділянки з аналізом отриманого зразка методом прямої імунофлуоресценції; мазок зі слизової оболонки для виявлення кандидозу; загальний аналіз сечі; візуалізаційні дослідження та дослідження кісткового мозку щодо мастоцитозу (рис. 1).
Існують два підходи до ведення пацієнта з ХС. Перший підхід передбачає базовий збір анамнезу, фізикальне обстеження з виявленням уражень шкіри, навчання пацієнта, призначення належних гігієнічних засобів і засобів для зволоження та пом’якшення шкіри з повторною консультацією через 2 тиж. Згідно з другим підходом, пацієнту слід одразу провести лабораторні та візуалізаційні дослідження з точним встановленням причини свербежу.
Що стосується загальних підходів до лікування, то пацієнтам із ХС слід уникати сухого та спекотного клімату, спиртовмісних компресів, частих ванн, дуже гарячої та гострої їжі, алкоголю, потенційно подразнювальних топічних засобів, надмірних навантажень, стресів, контакту з алергенами. Доцільно використовувати м’які нелужні очищаючі засоби. Ванна має бути теплою, а не гарячою, приймати не більше 20 хв. Після ванни необхідно лише промокнути шкіру рушником, а не розтирати її. Згідно з алгоритмом лікування Європейського протоколу (European S2k Guideline on Chronic Pruritus, Acta Derm Venereol, 2019), рекомендовано застосування зволожувальних засобів для відновлення епідермального бар’єра. Перелічені заходи є першим етапом алгоритму лікування ХС. Додаткова медикаментозна терапія на цьому етапі може включати системні Н1-гістаміноблокатори та топічні кортикостероїди. На другому етапі алгоритму призначається симптоматична терапія, спрямована на причину ХС (печінковий, нирковий, атопічний, аквагенний свербіж, свербіж при істинній поліцитемії). У випадку рефрактерності до терапії другого етапу чи за свербежу невідомого походження слід розглянути доцільність застосування агоністів канабіноїдних рецепторів, капсаїцину й інгібіторів кальциневрину при локалізованому свербежі або налтрексону, прегабаліну, терапії ультрафіолетовим випромінюванням, циклоспорину при генералізованому свербежі. Крім того, на кожному етапі проводиться супутня терапія: корекція розладів сну за допомогою антигістамінних препаратів, транквілізаторів, трициклічних антидепресантів, антипсихотиків; поведінкова терапія для контролю розчухування; локальне лікування екскоріацій, а в стійких до лікування випадках – інвазивні процедури.
Обираючи базисну терапію емолентами при ХС, доцільно звернути увагу на топічні зволожувальні засоби Фізіогель® на основі ліпідів, подібних до власних ліпідів шкіри, які фізіологічно відновлюють шкірний бар’єр. В Україні Фізіогель® представлений двома лініями: Daily Moisture Therapy – щоденний зволожувальний догляд і Calming Relief A. I. – заспокійливий догляд. Лінія Фізіогель® Calming Relief A. I. відрізняється вмістом провідного топічного агента для застосування при ХС – пальмітоїлетаноламід (ПЕА). ПЕА – агоніст канабіноїдних рецепторів із потужними антиоксидантними властивостями, якому притаманна як специфічна, так і неспецифічна дія. Специфічна дія ПЕА полягає у зв’язуванні з СВ2-канабіноїдними рецепторами вільних нервових закінчень С‑типу (це зумовлює гальмування нервових імпульсів свербежу та болю), а також у стабілізації мембран мастоцитів, що попереджає викид гістаміну, серотоніну, медіаторів запалення (цитокінів, лейкотрієнів), отже, зменшує набряк, свербіж, почервоніння. Внаслідок впливу ПЕА на канабіноїдні рецептори нервових закінчень підвищується поріг чутливості останніх, а також різко знижуються концентрація й активність субстанції Р і кальцитонін-ген-зв’язаного пептиду. Оскільки субстанція Р є універсальним нейротрансмітером, що сприяє активації больових відчуттів у вогнищі запалення, паретичному розширенню судин, міграції рідкої частини плазми та клітин у тканини, а також разом із кальцитонін-ген-зв’язаним пептидом бере участь у передачі свербіжного імпульсу, перелічені ефекти зменшують патологічну імпульсацію в нервових волокнах. Своєю чергою, неспецифічна дія ПЕА включає зв’язування вільних радикалів, що утворюються при ушкодженні шкіри, та гальмування каскаду перекисного окиснення біомолекул шкіри. Багаторівневий механізм дії засобів Фізіогель® не є специфічним щодо конкретного дерматозу, тому сфера його застосування включає всі дерматози, що супроводжуються запаленням шкіри та/або свербежем, зокрема атопічний дерматит, контактно-алергічний дерматит, псоріаз, різні види екзем тощо.
Ефективність Фізіогель® А. І. Крему досліджувалася в масштабному багатоцентровому випробуванні АТОРА, до якого було залучено 2456 пацієнтів з атопічним дерматитом (АД) (віком від 2 до 70 років). Крем наносили 2 р/день. Оцінку симптомів АД (свербіж, екскоріації, ліхеніфікація, еритема, сухість шкіри) проводили на 3-7-й (у середньому – на 6-й) день застосування Фізіогель® А. І. Крему й на 6-му тижні терапії (в середньому – на 38-й день). Уже на 6-й день нанесення крему інтенсивність свербежу знизилася на 46%, а після 5 тиж застосування – на 60% (рис. 2).
Важливо, що показник якості сну поліпшився на 47 і 60% порівняно з вихідним станом (Eberlein B. et al., 2007) (рис. 3).
Висновки
Фізіогель® Daily Moisture Therapy Лосьйон (18% ліпідів), Крем (29% ліпідів) й Інтенсив Крем (41% ліпідів) застосовуються залежно від переважання сухості для щоденного покращення бар’єрної функції шкіри.
Фізіогель® Calming Relief A.I. Крем (31% ліпідів, 0,3% ПЕА) та Лосьйон (17% ліпідів, 0,75% ПЕА) застосовуються залежно від переважання свербежу/запалення чи сухості й локалізації ураження.
Включення засобів Фізіогель® Calming Relief А.І. Крем і Лосьйон до комплексного лікування ХС є універсальним методом, що дозволяє знизити інтенсивність свербежу, покращуючи якість життя пацієнтів.
