26 липня, 2023
Нове в дерматології: огляд онлайн-конгресу «Київські дерматологічні дні 2023»
Попри постійне вдосконалення методів діагностики і лікування дерматологічні захворювання дотепер залишаються актуальною проблемою охорони здоров’я, що пов’язано з вірулентністю хвороботворних агентів, зниженням імунітету в схильних до ризику груп населення, нестачею санітарного виховання, а останнім часом – ще й з наслідками війни, вимушеними переселеннями великої кількості людей та погіршенням умов життя. У квітні відбувся онлайн-конгрес «Київські дерматологічні дні 2023: весняний симпозіум» – щорічний захід, у якому взяли участь лікарі дерматовенерологічного, алергологічного та суміжних профілів, які поділилися досвідом і повідомили про нові досягнення у веденні пацієнтів із дерматологічними захворюваннями.
Доцент курсу дерматології та венерології Української військово-медичної академії (м. Київ), лікар-дерматовенеролог вищої категорії, кандидат медичних наук Людмила Ярославівна Федорич виступила з доповіддю «Переваги топічної терапії акне в дорослому віці».
– Акне посідає 8-ме місце серед найпоширеніших захворювань у світі з глобальною поширеністю 650 млн випадків (Vos T. et al., 2010). Спонтанна регресія акне минає у більшості пацієнтів після статевого дозрівання, але в 10% випадків захворювання зберігається у віці >25 років. Акне, яке розвивається у віці >25 років, називають пізнім, а при його продовженні – стійким. Захворювання найчастіше зустрічається в жінок (до 85%). У розвитку акне беруть участь різні чинники – ендокринологічні розлади, в т. ч. гіперандрогенемія, стрес, сучасна західна дієта, ультрафіолетове опромінення, ліки та косметика (Goulden V. et al., 1999).
Причини гіперандрогенемії є різноманітними та розподіляються на ендогенні й екзогенні. Ендогенні фактори – андрогенопродукувальні доброякісні та злоякісні новоутворення яєчників / надниркових залоз, паранеопластичний, адреногенітальний синдроми тощо. До екзогенних факторів належать спосіб життя, вживання прогестинів з андрогенними ефектами, андрогенів / анаболічних стероїдів, протиепілептичних препаратів, кортикостероїдів тощо. Також розвиток акне спричиняє синдром персистенції адренархе – порушення способу життя, яке зазвичай спостерігається в молодих худорлявих жінок (високий рівень стресу, нервова анорексія, фізичні навантаження тощо) (Makrantonakli L. et al., 2022).
До клінічних проявів гіперандрогенії належать синдром SAHA (в 20% випадків спостерігаються одночасні прояви себореї, акне, гірсутизму й андрогенної алопеції), синдром HAIR-AN (стан гіперандрогенемії, резистентності до інсуліну та чорного акантозу; часто розуміється як підтип синдрому полікістозних яєчників), системні симптоми (нерегулярний менструальний цикл, гіпертрофія клітора, вірилізація, зміна вторинних статевих ознак, синдром полікістозних яєчників, кістозний мастит, безпліддя, метаболічний синдром), рання менопауза (передчасна недостатність яєчників; визначається як виникнення аменореї у віці <40 років, що супроводжується підвищенням рівня фолікулостимулювального гормона до менопаузального рівня і зниженням рівня естрадіолу; дефіцит естрогенів і порушення периферійного метаболізму андрогенів сприяють появі себореї, акне) (Zouboulis C. C. et al., 2020).
Основа надмірного вироблення себуму в шкірі – гіперчутливість рецепторів себоцитів. Блокування пор на тлі надмірного виділення себуму зумовлює появу акне. Цей тип пацієнти описують як «вперті» елементи на щелепній лінії, що зазвичай виглядає найгірше до та під час менструації. Ознаки місцевого запалення підкреслюють підвищена чутливість та почервоніння. Акне може зумовлювати рубцювання та післязапальну гіперпігментацію. Захворювання часто чинить подальший вплив на якість життя.
Пізнє акне в багатьох випадках є резистентними до терапії, тому лікування в дорослому віці потребує міждисциплінарного підходу.
Асистент кафедри дерматології Ужгородського національного університету, головний лікар Asclepius clinic group (м. Ужгород), кандидат медичних наук, дерматолог, дерматоонколог Роман Романович Яремкевич мав слово з доповіддю «Що нового в терапії акне? Перша демонстрація результатів клінічного дослідження нового протоколу».
– Лікування акне легкого та помірного ступенів тяжкості пов’язано з певними проблемами і потребує виявлення нових таргетів, а також використання нових молекул. Такими таргетами є мікробом шкіри, інсуліноподібний фактор росту (IGF‑1), а потенційними засобами для лікування акне – пробіотики, інсулінові сенсибілізатори.
IGF‑1 – це гормон, що функціонує як головний медіатор соматичного росту, стимульованого гормоном росту, а також медіатор соматотропін-незалежних анаболічних реакцій у багатьох клітинах і тканинах. IGF‑1 виробляється різними мезенхімальними клітинами (насамперед печінкою, а також клітинами периферичних тканин – кісток, шкіри тощо), після чого секретується в кров під контролем гормона росту (здебільшого це відбувається в пубертатний період, під час стрибка росту).
Участь IGF‑1 у патогенезі акне є надзвичайно важливою. Кількість IGF‑1 регулюється кількістю інсуліну, тобто за підвищення інсуліну спостерігається підвищення IGF‑1. Він, своєю чергою, гальмує метаболічний фактор транскрипції FoxO1, який модулює експресію генів, що беруть участь у контролі клітинного циклу, відновленні ушкоджень ДНК, апоптозі, окисному стресі, диференціації клітин, метаболізмі глюкози та ліпідів. Блокування FoxO1 спричиняє активацію mTORC1 (мішень комплексу рапаміцину 1, яка у ссавців бере участь у проліферації та метаболізмі клітин; при акне mTORC1 опосередковує гіперпроліферацію сальних залоз, синтез ліпідів і гіперплазію кератиноцитів).
На сьогодні фактором впливу на IGF‑1 вважається інозитол (міо-інозитол). Він покращує чутливість до інсуліну і знижує циркулювальні рівні андрогенів, завдяки чому сприяє зменшенню проявів шкірних захворювань при гіперандрогенних станах, знижує показник гірсутизму та прояви акне. Препарат вважають безпечним; тільки найвища доза міо-інозитолу (12 г/добу) спричиняла легкі побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, підвищене газоутворення і діарея).
Віцепрезидент ГО «Асоціація косметологів України» (м. Харків), асистент кафедри інфекційних хвороб та клінічної імунології Харківського національного університету ім. В. Н. Каразіна, дерматолог, трихолог, алерголог Олена Анатолїївна Салєнкова виступила з доповіддю «Топічне лікування акне».
– Місцеві ретиноїди – ефективна терапія першої лінії проти комедонових і запальних вугрів. Ці засоби продемонстрували in vivo протизапальну дію. Вони зменшують мікрокомедони та зрілі комедони, сприяють десквамації фолікулярного епітелію і зменшують запальні й незапальні ураження (Thielitz A. et al., 2007).
Ретиноїди, що відпускаються за рецептом (наприклад, третиноїн), мають ефект омолодження; текстура шкіри покращується завдяки активації ретиноїдних рецепторів. Безрецептурні ретиноїдні ефіри (наприклад, ретинол, ретинілпальмітат, ретинілпропіонат) демонструють такі самі ефекти, але меншою мірою (Hubbard B. A. et al., 2014).
Висипи зазвичай рецидивують незабаром після припинення активного лікування, що зумовлює потребу в підтримувальному лікуванні. Близько 28% ділянок шкіри нормального вигляду в пацієнтів з акне демонструють гістологічні ознаки мікрокомедонів, субклінічних попередників як запальних, так і незапальних уражень акне. Антикомедогенні агенти контролюють акне, запобігають рецидивам і мінімізують наслідки. Як підтримувальне лікування рекомендовано тривало використовувати ретиноїди. Водночас антибіотики не запобігають розвитку мікрокомедонів (Thielitz A. et al., 2001).
Поширеними побічними ефектами застосування топічних ретиноїдів є подразнення шкіри, сухість, лущення. Зазвичай побічні ефекти з’являються протягом перших 2-4 тиж лікування, але зменшуються через 2-3 міс використання.
Проблеми, пов’язані з топічним лікуванням акне, – складний протокол лікування (потребує багато часу щодня), суб’єктивні відчуття (печіння, біль, свербіж), можливе загострення після початку лікування, психоемоційні реакції.
Ретиноїди для місцевого застосування мають як протизапальну, так і кератолітичну дію. Нормалізація кератинізації – одна із ключових дій ретиноїдів для місцевого застосування для усунення мікрокомедонів і запобігання утворенню нових уражень. Для дотримання призначеної схеми лікування пацієнти мають розуміти, що подразнення є частиною процесу лікування. Подразнення може бути поверхневим і виникає лише в епідермісі; це пов’язано з тим, що розташування корнеоцитів порушується та втрачається когезія. Подразнення складається з неімунологічних змін: вивільнення прозапальних цитокінів (IL‑1, TNF‑a, IL‑6 та IL‑8) з корнеоцитів у відповідь на мінімальне зовнішнє порушення.
З метою поліпшення переносимості місцевих засобів при лікуванні акне важливим є послідовне дотримання терапії. Під час призначення місцевої терапії клініцист має розробити схему, яка є здійсненною для пацієнта. Розпочинати терапію слід із низьких доз ретиноїдів через день або раз на 2 дні з поступовим переходом на щоденне використання.
Доцент кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Катерина Олексіївна Бардова мала слово з доповіддю «Актуальні питання контролю атопічного дерматиту (АД) у підлітків та дорослих».
– АД належить до великої групи алергічних захворювань, а також насамперед до т. зв. атопічної тріади (разом із бронхіальною астмою та алергічним ринітом). За статистикою, ≈50% усіх пропусків у школі та на роботі впродовж року в Європі пов’язані з алергічною патологією. На алергодерматози страждає 1/5 населення Землі. АД зустрічається частіше в дітей (3,1-15,6%), ніж у дорослих (2-10%).
АД належить до типу захворювань, які загострюються або змінюють перебіг під дією стресу чи нервового напруження. Це захворювання значно погіршує якість життя пацієнтів. Так, за даними дослідження SOLATE, в якому взяли участь 2020 осіб з АД, у хворих спостерігалося порушення сну (67%), 86% уникали щонайменше одного виду активності під час загострення, 39% у віці від 13 до 17 років зазнавали глузувань від однолітків, 75% відчували, що єдиний фактор покращення якості життя – ефективний контроль АД.
У своєму розвитку АД має насамперед генетичну й імунологічну основу. Психогенні впливи зумовлюють загострення захворювання лише в тісному зв’язку з основними факторами патогенезу.
Своєю чергою, АД може провокувати розвиток таких психічних розладів, як нозогенні депресивні реакції, реакції з виявленням соціофобії, сенситивних ідей у відносинах, патологічний розвиток особистості.
Основний фактор розвитку атопічних захворювань – порушення шкірного бар’єра, оскільки трансепідермальне проникнення антигенів спричиняє сенсибілізацію, тому здебільшого АД передує астмі. Алергічна астма є найпоширенішим типом астми; зазвичай визначається наявністю сенсибілізації до алергенів навколишнього середовища.
Первинна профілактика АД полягає у попередженні сенсибілізації дитини, особливо в сім’ях, де є спадкова схильність до алергічних захворювань. Вторинна профілактика ґрунтується на попередженні маніфестації захворювання та/або його загострень у сенсибілізованої дитини. Що вищий ризик розвитку атопії у дитини, то жорсткішими мають бути елімінаційні заходи.
Профілактика прогресування АД полягає в адекватному лікуванні дітей з початковими проявами захворювання. Важливим є уникнення специфічних алергенів (аероалергени – кліщі домашнього пилу, пилок рослин, епітелій тварин, одяг та текстильні матеріали, харчові алергени тощо).
Для нівелювання загострень АД можна використовувати топічні глюкокортикоїди, проте вони не призначені для дуже тривалого застосування. Альтернатива – використання топічних інгібіторів кальциневрину, які, маючи високу протизапальну активність, позбавлені характерних для стероїдів побічних ефектів.
Завідувачка кафедри дерматології, венерології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, генеральний директор ЦДЕМ «Панацея» (м. Львів), доктор медичних наук, професор Орися Орестівна Сизон виступила з доповіддю «Досвід діагностики та лікування артропатичного псоріазу (АП)».
– Термін «псоріаз» з’явився за часів Гіппократа і характеризував низку дерматозів із бугристістю, плямами та лусками на шкірі (екзема, лепра, лишаї, мікози, вовчак). Першим клініку псоріазу описав Корнелій Цельс (30-40 р. н. е.) у трактаті De medicina. Пізніше з’явилася назва «імператорська хвороба». У 1790 р. Роберт Віллан виокремив 2 хвороби: lepra graecorum, або дискоїдний псоріаз (ураження у вигляді круглих плям), а також lepra psora – фігурний псоріаз. У 1841 р. Фердинанд Гебра об’єднав дві форми за Вілланом в одну – psoriasis.
Еволюція розуміння патогенезу псоріатичної хвороби (ПХ – термін, уперше запропонований А. Ф. Ухіним у 1953 р.) пройшов шлях від концепції захворювання з порушенням проліферації кератиноцитів до концепції Т‑клітинно-ініційованого автоімунного захворювання. Еволюція розуміння патогенезу – від хвороби шкіри до поліорганного системного захворювання. Еволюція лікування – від неспецифічних засобів до високоселективної дії на ланки патогенезу (Griffiths C. et al., 2007).
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в світі на псоріаз страждають 125 млн осіб, серед яких ⅔ мають легкий, а ⅓ – середньої тяжкості та тяжкий перебіги. Псоріаз – хвороба-космополіт, що зустрічається в усіх країнах світу з різною поширеністю: найвищі показники – в Німеччині (6,5%), Нідерландах (5%), Норвегії (4,8%), Франції (4,7%), Данії (4,2%), нижчі – у Східній Азії (0,29-1,23%). Аналіз статистичних даних щодо розповсюдженості псоріазу в Україні свідчить про значне заниження показників, які відрізняються від відповідних середніх значень по Європі та світу (за неофіційними даними, в Україні хворіє 3% населення).
ПХ – генетично детерміноване хронічне полісистемне захворювання організму багатофакторної природи, що характеризується доброякісною гіперпроліферацією епідермісу, папуло-сквамозним висипом, стадійністю та залученням до патологічного процесу опорно-рухового апарату, внутрішніх органів.
В основі розвитку ПХ лежить відповідь на травму будь-якого генезу у вигляді запальної імунопатологічної реакції, яка проявляється за типом феномена Кебнера та базується на дисфункції ендокринної системи, порушенні процесу імуногенезу, генетичної детермінованості цього захворювання. Ключовий цитокін у патогенезі спондилоартритів, що спричиняє запалення, ентезит і структурні ушкодження, – IL‑17A.
Серед коморбідних станів за псоріазу найпоширенішим є АП. До інших належать запальні захворювання кишечнику, серцево-судинні захворювання, метаболічний синдром, неалкогольна жирова хвороба печінки тощо.
АП – хронічне системне прогресувальне захворювання групи серонегативних спондилоартритів; характеризується переважною локалізацією патологічного процесу в тканинах опорно-рухового апарату з розвитком множинних ентезитів, ерозивного артриту, кісткової резорбції (остеолізу), періостальної проліферації (періоститів, гіперостозів), спондилоартриту.
В європейських країнах частота виявлення АП коливається в межах 13-47%. У 50-64% хворих шкірні прояви псоріазу випереджали розвиток суглобових на 20 років, у 8-10,4% випадків АП розпочинається одночасно з ураженням шкіри, а в 15-25,6% (переважно в дітей) дерматоз виявляється через 1-2 роки після дебюту АП. У 40-57% хворих спостерігаються ерозивний артрит і поліартикулярний характер АП.
Основні скарги за АП – біль, скутість рухів чи запальний набряк периферичних суглобів, особливо колінних, дрібних кісточок долонь та ступень; болі в ділянці п’ят (талалгії); біль в аксіальному кістяку, в місці прикріплення сухожилля (ентезит); наявність псоріатичних висипів, уражень нігтів.
Під час обстеження пацієнта важливо звертати увагу на кісткові деформації, почервоніння, набряк або обмежену рухливість чи біль у місці прикріплення сухожилля (особливо ушкодження ахіллового сухожилля / підошовної фасції). Також слід оглядати кінцівки для виявлення ознак дистрофії нігтів або дактиліту. Предикторами появи АП є чоловіча стать, початок псоріазу в ранньому віці, ушкодження нігтьових пластин, поява ентезитів.
Периартикулярне ураження (ентезити, тендовагініти) супроводжується артралгіями. МРТ, УЗД і сцинтиграфія в хворих на АП свідчать про наявність запалення в місцях прикріплення зв’язок до хребців, м’язових сухожиль й апоневрозів до кісток (гребенів клубових кісток, п’ят). Артикулярне ураження підтверджується рентгенологічно.
Під час УЗД часто виявляють псоріатичні ентезопатії, тендовагініти довгого м’яза-згинача пальців, підошовні фасціїти, низьку ехогенність синовіальної оболонки внаслідок набряку, проліферацію синовіальної оболонки, гідроартроз (особливо колінних суглобів), потовщення синовіальної (2-10 мм) і фіброзних оболонок (1-3 мм), нечіткість контуру суглобових поверхонь, зміну товщини хряща, руйнування хряща з утворенням ерозій та субхондральних кіст.
Рентгенологічними особливостями АП є переважання остеодеструкції (остеолізу, анкілозу) та періостальної проліферації (періоститів, гіперостозів) над остеопорозом.
Специфічні клінічні ознаки АП – ушкодження шкіри (волосяної частини голови), дистальних міжфалангових суглобів, нігтів, асиметричність патологічного процесу, наявність моно- чи олігоартриту.
Для підтвердження наявності запального захворювання суглобів у пацієнта (периферичних суглобів, хребта, ентезиту) потрібна наявність 3 пунктів із 5:
1) наявність псоріазу на момент обстеження, персональний або сімейний анамнез псоріазу;
2) псоріатичне ураження нігтів, наявне на момент обстеження пацієнта;
3) негативні результати реакції на ревматоїдний фактор;
4) наявність дактиліту («палець-сосиска») на момент обстеження або в анамнезі;
5) рентгенологічне підтвердження формування нової кісткової тканини (за винятком утворення остеофітів) у суглобах верхніх та нижніх кінцівок.
За наявності псоріатичних уражень шкіри на момент обстеження перший критерій оцінюють у 2 бали, всім іншим критеріям присвоюють по 1 балу.
Місцеве лікування АП передбачає медикаментозну топічну (вітамін DЗ та його аналоги; інгібітори кальциневрину (пімекролімус і такролімус); топічні кортикостероїди) та вузькосмугову фототерапію. До системного лікування належить ПУФА‑терапія та медикаментозна системна терапія (цитостатики, імуносупресанти, біологічні препарати – адалімумаб, інфліксимаб, устекінумаб).
Алгоритм диференційного лікування АП передбачає таке:
- дезінтоксикаційна терапія;
- усунення домінувальних проявів супутніх уражень чи зменшення системних проявів ПХ;
- симптомомодифікувальна терапія (використання стандартних нестероїдних протизапальних препаратів за відсутності факторів ризику з боку кишечнику чи інгібіторів ЦОГ‑2 при наявності факторів ризику; локальне внутрішньоентезисне введення кортикостероїдів (у разі моно-, олігоартритів) чи за допомогою фізіопроцедур);
- хворобомодифікувальна терапія (метотрексат/сульфасалазин – лише при злоякісному чи атиповому перебігу АП: поліартропатичному, мутилювальному, ревматоїдоподібному);
- базисна терапія та профілактика остеопорозу (за даними денситометрії) у поєднанні з фізіотерапевтичним і санаторним лікуванням.
За клініко-лабораторної неефективності лікування рекомендована комбінована супресивна терапія, а при вираженій функціональній недостатності ІІІ ст. – хірургічне лікування.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (548), 2023 р
