24 липня, 2021
Імунотерапія пацієнтів з меланомою: розширення лікувальної стратегії
28-29 травня відбулася ІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання дерматоонкології». У рамках сателітного симпозіуму компанії MSD вітчизняні й іноземні експерти розповіли про сучасні погляди на лікування меланоми.
Нові досягнення в ад’ювантній імунотерапії меланоми висвітлив дерматоонколог, професор одного з найбільших європейських центрів медичної допомоги – Університетської лікарні Шлезвіг-Гольштейн (м. Кіль, Німеччина) Аксель Гаушільд.
– Насамперед необхідно чітко розуміти, що метою ад’ювантної імунотерапії (АІТ) при меланомі є не лише відтермінування рецидиву хвороби, а й можливість збільшення частки тих пацієнтів, яким вдасться уникнути розвитку рецидивів узагалі, що свідчитиме про їхнє одужання. Всі клінічні рішення слід приймати на основі оцінки абсолютного ризику розвитку рецидиву, характеристик патологічного процесу, а також побажань пацієнта. Необхідно оптимізувати співвідношення ризиків і переваг терапії.
2018 р. відзначився проривом у лікуванні меланоми, адже саме тоді препарати ніволумаб, дабрафеніб, траметиніб і пембролізумаб були схвалені як ад’ювантна терапія меланоми у Європі. Варто зауважити, що в Німеччині при меланомі не використовується інтерферон альфа, схвалений Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) у 1995 р., оскільки його знято з виробництва. Метааналіз 17 рандомізованих контрольованих досліджень показав, що інтерферон альфа як АІТ знижує відносний ризик рецидиву на 17% (відношення ризиків – ВР – 0,83; 95% довірчий інтервал – ДІ – 0,78-0,87; P<0,0001) та відносний ризик смерті на 9% (ВР 0,91; 95% ДІ 0,85-0,97; P=0,003; S. Mocellin et al., 2013).
Принципово новим підходом в АІТ меланоми стало використання інгібітору білка програмованої клітинної смерті 1 (анти-PD‑1) пембролізумабу (Кітруда®). У вересні 2020 р. на онлайн-конгресі Європейського товариства медичної онкології (ESMO) було представлено результати дослідження ІІІ фази, проведеного Європейською організацією з вивчення і лікування онкологічних захворювань (EORTC), – KEYNOTE‑054. Вони засвідчили ефективність використання пембролізумабу для АІТ меланоми. Критеріями включення у це дослідження слугували гістологічно підтверджена меланома шкіри ІІІА, ІІІВ, ІІІС стадії з ураженням лімфатичних вузлів та відсутністю транзиторних метастазів після повної регіонарної лімфодисекції. Загалом було залучено 1019 пацієнтів, яких рандомізували на 2 групи, зберігаючи можливість кросоверу між групами. Хворі однієї групи отримували 200 мг пембролізумабу через кожні 3 тижні впродовж 1 року, а другої – плацебо у такому ж режимі. При медіані спостереження 3,5 року застосування пембролізумабу значно подовжувало безрецидивну виживаність (БРВ) у хворих із III стадією меланоми високого ризику. Так, у групі пембролізумабу 3,5-річна БРВ склала 59,8 проти 41,4% у групі плацебо (ВР 0,59; 95% ДІ 0,49-0,70; P<0,001; рис. 1). Результати виявились зіставними в усіх підгрупах хворих із ІІІА, ІІІВ, ІІІС стадіями за 7-ю та 8-ю версіями класифікації AJCC та не залежали від статусу PD-L1 і наявності чи відсутності мутації BRAF (A. Eggermont et al., 2021).
Найчастішими побічними ефектами були реакції з боку ендокринної системи (23,4% у групі пембролізумабу та 5% у групі плацебо), однак загальна частота побічних явищ 3-4 ступеня була відносно невеликою. Побічні ефекти 3-5 ступеня, пов’язані із режимом дослідження, склали 14,5% у групі пембролізумабу та 3,4% у групі плацебо. Примітно, що БРВ прямо пропорційно залежала від імуноопосередкованих побічних реакцій. Так, у групі пембролізумабу ризик рецидиву або смерті знижувався (p=0,03) після розвитку побічних проявів з боку імунної системи (ВР 0,61; 95% ДІ 0,39-0,95; A. Eggermont et al., 2020).
C. Coens та співавт. продемонстрували, що на відміну від плацебо АІТ пембролізумабом підтримує якість життя пацієнтів з меланомою ІІІ стадії. Так, базовий комплаєнс у групі монотерапії становив 93%, а на 96-му тижні – 64% (C. Coens et al., 2018).
Що стосується мутації BRAF, то результати дослідження KEYNOTE‑054 показали, що ефективність пембролізумабу не залежить від наявності чи відсутності цієї мутації. Немає статистично значущої різниці між 3-річною БРВ у пацієнтів з мутацією BRAF, котрі отримували пембролізумаб у дослідженні KEYNOTE‑054, та у тих, яким було призначено терапію дабрафенібом у комбінації з траметинібом у дослідженні COMBI-AD (3-річна БРВ склала 62,0 та 59,0% відповідно; A. Eggermont et al., 2020; R. Dummer et al., 2020).
Особливої уваги заслуговує ІІІА стадія меланоми. Так, за версією J.E. Gershenwald та співавт., 5-річна виживаність пацієнтів з меланомою ІІІА стадії становить 93,0%, що ставить під сумнів необхідність проведення АІТ на цьому етапі (J.E. Gershenwald et al., 2017). Проте згідно з даними багатьох інших дослідників, cеред яких і німецькі вчені C. Garbe та співавт., ця цифра є значно нижчою та складає близько 80% (C. Garbe et al., 2020; A. Eggermont et al., 2015), що безперечно свідчить на користь АІТ.
При ІІВ та ІІС стадіях меланоми прогноз є гіршим, ніж при ІІІА та ІІІВ стадіях: 10-річна виживаність пацієнтів становить 82 та 75% відповідно (J.E. Gershenwald et al., 2017; S.M. Landow et al., 2017). Проте проведення АІТ при ІІА та ІІВ стадіях можливе лише в рамках клінічних досліджень. Таким є дослідження ІІІ фази KEYNOTE‑716, у якому пембролізумаб порівнюють із плацебо. У разі раннього рецидиву в групі пембролізумабу або рецидиву на будь-якому терміні в групі плацебо пацієнтам пропонується повторне призначення пембролізумабу або перехід у групу пембролізумабу.
Ще одним важливим питанням є роль предиктивних біомаркерів у виборі схеми лікування для пацієнтів з меланомою. Як було продемонстровано у дослідженні KEYNOTE‑054, визначення статусу PD-L1 має більше значення для вибору терапії при раку легені, а не при меланомі. Вважається, що висока експресія гена інтерферону гамма може свідчити про кращу БРВ на фоні імуно- та таргетної терапії; низьке мутаційне навантаження пухлини має негативне прогностичне значення в разі призначення імунотерапії, а високе є предиктором кращої БРВ на фоні імунотерапії. Однак ці показники поки є експериментальними та не включені у клінічні стандарти.
Однією із переваг пембролізумабу є кратність його введення (1 раз на 3 або 6 тижнів), що дозволяє не переривати АІТ навіть у період пандемії COVID‑19.
Таким чином, необхідно чітко формулювати цілі АІТ меланоми, які можуть відрізнятись у кожному окремому випадку, тому підхід має бути диференційованим та індивідуальним. Пацієнтів слід інформувати про доказову базу, яка свідчить про довгострокові переваги сучасних терапевтичних підходів.
Старший науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин шкіри і м’яких тканин Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Марія Миколаївна Кукушкіна розповіла про основні принципи лікування метастатичної меланоми.
– Новітніми методами лікування метастатичної меланоми є імунотерапія, яка включає використання інгібіторів PD‑1 (пембролізумаб та ніволумаб) і цитотоксичного Т-лімфоцитасоційованого антигену 4 (CTLA‑4; іпілімумаб), а також таргетна терапія інгібіторами BRAF-кінази (вемурафеніб, дабрафеніб) у комбінації з інгібіторами МЕК-кінази (кобіметиніб, траметиніб). Серед імунних препаратів в Україні сьогодні зареєстрований лише пембролізумаб (Кітруда® компанії MSD).
Ефективність пембролізумабу у пацієнтів із меланомою підтверджена у дослідженнях KEYNOTE‑001, -002 та -006. Застосування пембролізумабу у дослідженні ІB фази KEYNOTE‑001 дозволило досягти об’єктивної відповіді (ОВ) у 41% пацієнтів та контролю захворювання у 65%, а при його використанні у першій лінії лікування – у 52 та 72% відповідно. При цьому медіана часу до отримання відповіді на терапію пембролізумабом становила 2,8 міс. П’ятирічна виживаність без прогресування (ВБП) сягала 21% у загальній популяції та 29% у раніше не лікованих осіб, а 5-річна загальна виживаність (ЗВ) – 34 і 41% відповідно. Відповідь на лікування зберігалась і у 90% пацієнтів, які припинили застосування пембролізумабу. Так, із 72 хворих, які припинили терапію пембролізумабом, 67 осіб досягли повної відповіді, а 5 – часткової. У 7 із 72 хворих захворювання згодом прогресувало. Незважаючи на те що частота небажаних явищ, пов’язаних із лікуванням, склала 86%, 3-4 ступінь токсичності відзначено лише у 17% хворих (O. Hamid et al., 2019).
У дослідженні III фази KEYNOTE‑006, у якому порівнювали терапію пембролізумабом (10 мг/кг маси тіла через кожні 2 тижні або 10 мг/кг через кожні 3 тижні) й іпілімумабом (3 мг/кг через кожні 3 тижні, всього 4 введення), ОВ на лікування досягла 42% у групі пембролізумабу та лише 17% у групі іпілімумабу, а її частота була вищою у раніше не лікованих пацієнтів (46%) ніж у пацієнтів, які отримували другу лінію терапії. У групі пембролізумабу вдалося досягти 5-річної ЗВ 40% порівняно з 31% у групі іпілімумабу. При цьому у пацієнтів, які отримували першу лінію лікування, медіана ЗВ становила 38,7 міс у групі пембролізумабу та 17,1 міс – іпілімумабу, а у раніше лікованих осіб – 23,5 та 13,6 міс відповідно. Всі пацієнти, у яких досягнута повна відповідь на лікування після 2-річного прийому пембролізумабу, залишались живими на момент 5-річного спостереження. Також варто зауважити, що повторне призначення пембролізумабу після прогресування захворювання дозволяє досягнути його контролю у 80% пацієнтів (C. Robert et al., 2019).
У 2020 р. представлені результати дослідження KEYNOTE‑555, за результатами якого FDA затвердило нову схему застосування пембролізумабу – 400 мг через кожні 6 тижнів. Так, при медіані спостереження 6,7 міс частота ОВ склала 38,6% (95% ДІ 24,4-54,5). Результати ефективності були зіставними з такими у попередніх клінічних дослідженнях. Профіль безпеки пембролізумабу у дозі 400 мг через кожні 6 тижнів відповідав профілю безпеки пембролізумабу у дозі 200 мг через кожні 3 тижні, зокрема побічні ефекти 3-4 ступеня розвивались у 25% пацієнтів.
У когортному дослідженні ІС фази KEYNOTE‑029 вивчали безпеку та ефективність стандартної дози пембролізумабу у комбінації із двома варіантами дозування іпілімумабу (50 мг через кожні 6 тижнів або 100 мг через кожні 12 тижнів). Введення пембролізумабу продовжували до 35 циклів, а іпілімумаб в обох дозуваннях призначали на 4 цикли. При медіані спостереження 9,4 міс частота ОВ склала 49% (95% ДІ 35-63) для групи з застосуванням іпілімумабу 50 мг та 53% (95% ДІ 39-67) – 100 мг. Застосування іпілімумабу в дозі 100 мг мало переваги щодо ВБП (12-місячна ВБП склала 82% порівняно із 65% у групі іпілімумабу 50 мг), однак 12-місячна ЗВ майже не відрізнялась (90 проти 94% для іпілімумабу 100 мг та 50 мг відповідно). Побічні прояви будь-якого ступеня спостерігались у 100% пацієнтів групи іпілімумабу 50 мг та 96,1% – 100 мг, а побічні реакції 3-5 ступеня виникали у 22 та 33% відповідно (G.V. Long et al., 2019).
Об’єднаний аналіз результатів досліджень KEYNOTE‑001, -002 та -006 свідчить про гірший прогноз для пацієнтів з меланомою та мутацією BRAF V600, які отримували або не отримували попередню таргетну терапію інгібіторами BRAF-кінази у монорежимі або в комбінації з інгібіторами МЕК-кінази. Так, ОВ склала 28,4 та 44,2%, 4-річна ВБП – 15,2 та 27,8%, а 4-річна ЗВ – 26,9 та 49,3% відповідно (I. Puzanov et al., 2020).
Що стосується порівняння ефективності терапії пембролізумабом і ніволумабом, то опубліковані минулого року результати дослідження показали, що різниці у ЗВ та тривалості часу до призначення наступної лінії лікування або смерті немає (J.C. Moser et al., 2020).
За рекомендаціями Національної онкологічної мережі США (NCCN, 2021) імуно- та таргетна терапія є основними методами лікування пацієнтів із неоперабельною формою меланоми. Згідно з рекомендаціями ESMO (2019), Європейського дерматологічного форуму (EDF), Європейської асоціації дерматоонкології (EADO) та EORTC, алгоритм лікування пацієнтів із ІІІ неоперабельною та IV стадіями меланоми передбачає за відсутності протипоказань призначення як першої лінії саме імунотерапії. Водночас при високому пухлинному навантаженні, високому рівні лактатдегідрогенази та швидкому агресивному перебігу захворювання як першій лінії слід надати перевагу таргетній терапії. Припинення імунотерапії метастатичної меланоми, згідно з рекомендаціями ESMO (2019), відбувається у разі досягнення пацієнтами повної відповіді на лікування та її збереження впродовж не менше як 6 міс, що двічі підтверджено за допомогою методів візуалізації (бажане проведення позитронно-емісійної комп’ютерної томографії – ПЕТ-КТ), або при досягненні часткової відповіді та стабілізації хвороби після 2 років терапії. На відміну від цього, згідно з рекомендаціями NCCN (2021), оптимальна тривалість анти-PD‑1 терапії поки не відома, проте зазначається, що у більшості пацієнтів, які досягли відповіді на лікування впродовж 2 років, вона зберігається і надалі (C. Robert et al., 2020; C. Garbe et al., 2020).
Таким чином, імунотерапія з використанням інгібітору PD‑1 пембролізумабу (Кітруда®) покращує ЗВ у пацієнтів з поширеною меланомою незалежно від лінії лікування та має високу протипухлинну активність, яка зберігається навіть після припинення терапії та при повторному її призначенні.
Завідувач відділення дерматоонкології Тюбінгенського університету Еберхарда Карла (м. Тюбінген, Німеччина), керівник міждисциплінарного центру пухлин шкіри та керівник Німецького центрального реєстру злоякісних меланом, професор Клаус Ґарбе звернув увагу слухачів на особливості проведення імунотерапії при рідкісних формах меланоми.
– Передусім потрібно зауважити, що згідно із Всесвітньою організацією охорони здоров’я існує 9 шляхів розвитку меланоми. Серед них рідко зустрічаються увеальна, акральна, десмопластична меланома, а також меланома слизових оболонок.
Увеальна меланома. Як відомо, увеальна меланома (УМ) найчастіше розвивається із судинної оболонки ока, проте може формуватися із війкового тіла або райдужної оболонки. Найскладнішим моментом діагностики меланоми цього виду є її схожість із невусами, тому важливо звертати увагу на ріст пігментного новоутворення. УМ має відмінні від меланоми шкіри та слизових оболонок молекулярно-генетичні властивості, зокрема це наявність мутацій у генах GNAQ та GNA11. Враховуючи гематогенний шлях метастазування УМ, головним органом-мішенню є печінка.
Сьогодні активно вивчається ефективність застосування анти-CTLA‑4 та анти-PD-1/PD-L1 моноклональних антитіл при метастатичній УМ та вже отримано деякі обнадійливі результати. Так, застосування комбінації ніволумабу з іпілімумабом у пацієнтів із метастатичною УМ у дослідженні ІІ фази дозволило досягти частоти ОВ 18%, медіани ВБП 5,5 міс (95% ДІ 3,4-9,5) та медіани ЗВ 19,1 міс (95% ДІ 9,6 – не досягнуто). Це свідчить про дієвість імунотерапії при УМ, проте її ефективність нижча, ніж при меланомі шкіри (M.S. Pelster et al., 2021).
Нещодавно на щорічному конгресі Американської асоціації досліджень раку (ACCR, 2021) були представлені результати відкритого рандомізованого дослідження ІІІ фази, які продемонстрували достовірне покращення ЗВ хворих на метастатичну УМ при застосуванні нового препарату – тебентафусп. Тебентафусп – препарат антитіл подвійної специфічності: один його домен зв’язується із молекулою GP100, яка експресується у меланоцитах меланоми, а інший – із рецепторами анти-CD3 Т-лімфоцитів. Таким чином, препарат зв’язує Т-клітини з меланомою. У цьому дослідженні пацієнти були рандомізовані у співвідношенні 2:1 у групи тебентафуспу чи лікування за вибором (пембролізумаб, іпілімумаб або дакарбазин). Медіана ЗВ у групі тебентафуспу сягала 21,7 міс порівняно з 16 міс у контрольній групі. Медіана ВБП склала 3,3 та 2,9 міс відповідно, хоча різниця була статистично значущою, проте не так клінічно виражено, як ЗВ. ОВ становила близько 9%, а частота стабілізації захворювання – 37%. Побічні явища розвивались у всіх хворих у групі тебентафуспу, зокрема, у 45% випадків – реакції 3-4 ступеня. В основному (89% пацієнтів) побічні явища були зумовлені вивільненням цитокінів і проявлялися гарячкою, ознобом, нудотою, загальною слабкістю, гіпотензією, блюванням і головним болем (S. Piperno-Neumann et al., 2021).
Меланома слизових оболонок. Найчастішими локалізаціями цього типу меланоми є слизова оболонка носової, ротової порожнин, піхви та прямої кишки (J. Guo et al., 2020). Молекулярно-генетична характеристика меланоми слизових оболонок відрізняється від меланоми шкіри та переважно представлена мутаціями у гені KIT (19%), рідше – NF1 (10%), BRAF (9%), NRAS (9%; N. Broit et al., 2021). Отримані у дослідженнях KEYNOTE‑001, -002 та -006 дані свідчать про ефективність пембролізумабу у терапії меланоми слизових оболонок, хоча результати є дещо гіршими, ніж для меланоми шкіри. На терапію пембролізумабом загалом отримана відповідь у 19% пацієнтів (95% ДІ 11-29%) порівняно із 33% хворих із меланомою інших локалізацій. Медіана ВБП сягала 2,8 міс (95% ДІ 2,7-2,8), а медіана ЗВ – 11,3 міс (7,7‑16,6; O. Hamid et al., 2018). Медіана часу до отримання відповіді становила 2,8 міс (2,6-19,4), а медіана тривалості відповіді – 27,6 міс. Загалом на момент отримання даних 75% пацієнтів залишалися живими.
Проведене у Китаї дослідження ІВ фази продемонструвало ефективність комбінації розроблених у Китаї препаратів акситиніб (селективний інгібітор тирозинкінази, в тому числі рецепторів фактора росту ендотелію судин) та торипалімаб (гуманізоване моноклональне антитіло проти PD‑1). ОВ досягнута у 48,3% (95% ДІ 29,4-67,5) пацієнтів, які раніше не отримували хіміотерапію, а контроль захворювання вдалося забезпечити у 86,2% (95% ДІ 68,3-96,1). На момент оцінки даних медіана ЗВ досягнута не була (X. Sheng et al., 2019).
Акральна лентигінозна меланома (АЛМ) розвивається на ділянках шкіри, позбавлених волосяного покриву, та уражає підошви, долоні та нігтьове ложе. Специфічними для АЛМ вважаються мутації гена KIT, які фіксують із частотою від 8,5 до 36,0% випадків; при цьому передбачається призначення іматинібу та інших інгібіторів KIT. Окрім цього, у 21,3% випадків АЛМ зустрічаються мутації гена BRAF та у 27,9% – гена NRAS.
Застосування пембролізумабу продемонструвало ефективність при АЛК у дослідженні, проведеному у Японії: дозволило досягти ОВ на лікування у 16,6% пацієнтів (повна відповідь – у 3,1%, часткова – у 13,5%) при медіані ЗВ 18,1 міс. Частота ОВ та медіана ЗВ були нижчими у хворих із АЛМ нігтьового ложа, ніж АЛМ підошов/долонь (8,6 проти 21,1% та 12,8 проти 22,3% відповідно; Y. Nakamura et al., 2020).
Десмопластична меланома. Виникає на ділянках шкіри, які зазнають впливу ультрафіолетового опромінення, та характеризується інфільтруючим типом росту. Ефективність імунотерапії інгібіторами PD‑1 при цій формі меланоми була продемонстрована Eroglu та співавт.: частота ОВ склала 70% (95% ДІ 57-81%), а частота повної відповіді – 32%. Навіть через 5 років ВБП сягала близько 60%, а ЗВ – близько 75%.
Таким чином, інгібітори імунних контрольних точок – основа сучасного лікування меланоми, в тому числі її рідкісних форм. При рідкісних формах меланоми складніше досягнути ремісії, а виживаність є нижчою. При цьому частота ремісії та показники виживаності у хворих із десмопластичною меланомою та високим пухлинним навантаженням вищі, ніж із меланомою шкіри.
Про досвід проведення імунотерапії меланоми у клінічній практиці розповіла завідувачка відділення хіміотерапії Клініки Спіженко, кандидат медичних наук Наталія Юріївна Лісовська.
– За 2018-2021 р. у Клініці Спіженко проліковано 200 пацієнтів із діагнозом меланома, 30 із них отримували імунотерапію. З-поміж 30 пацієнтів, які приймали інгібітори контрольних точок, стабілізація хвороби була досягнута у 30,0% осіб, часткова відповідь – у 26,6%, а повна відповідь – у 10,0%. У 20,0% пацієнтів захворювання прогресувало, у 3,3% спостерігали гіперпрогресування, а в 10,0% – клінічне погіршення після початку лікування.
Ведення пацієнтів з меланомою у нашій клініці відбувається згідно з рекомендаціями NCCN: при ІІІ стадії меланоми із залученням лімфатичних вузлів проводиться тонкоголкова біопсія (за необхідності – ексцизійна) та тестування на виявлення мутацій BRAF. Лікування передбачає широке висічення пухлини та терапевтичну лімфодисекцію. Згодом, після оцінювання всіх ризиків, здійснюється вибір між ад’ювантною терапією (ніволумаб пембролізумаб незалежно від BRAF-статусу або дабрафеніб/траметиніб при позитивному BRAF-статусі) та вичікувальною тактикою. При дисемінації меланоми та наявності віддалених метастазів на перший план виступає системна терапія.
При оцінюванні ефективності імунотерапії слід розрізняти псевдопрогресування (проявляється помітним ростом пухлини – більше 20% – внаслідок її інфільтрації імунними клітинами та появою нових вогнищ, що раніше були невидимі) від гіперпрогресування, яке є реальним прогресуванням, акселерацією росту злоякісного новоутворення порівняно з початковими темпами (приріст понад 50%). Розроблені схеми диференційної діагностики псевдо- та гіперпрогресування (W. Jia et al., 2019; C.E. Onesti et al., 2019), проте через важкодоступність багатьох методів дослідження, передбачених цими схемами, у щоденній клінічній практиці їх застосування є вкрай обмеженим.
Клінічний випадок
Пацієнт Р., 49 років, загальний стан за ECOG – 1. Скаржиться на біль у шийному відділі хребта, який вперше виник у червні 2019 р., слабкість і втрату маси тіла (до 5 кг за 3 міс). При проведенні МРТ виявлено вторинні зміни в шийних хребцях. На КТ органів грудної клітки та черевної порожнини – ознаки неопластичного ураження лівої нирки, солітарного ураження верхньої частки лівої легені, головки підшлункової залози, хребців C5, Th8 та L3, поодиноке метастазування у медіастинальні лімфатичні вузли, незначна гепатомегалія, поодинокі гемангіоми печінки. На МРТ головного мозку вогнищевої патології не виявлено.
З анамнезу відомо, що у 2017 р. пацієнту було видалено пігментні новоутворення шкіри грудної клітки у косметологічній клініці (зі слів хворого – гістологія хороша). У серпні 2019 р. проведена трепанобіопсія новоутворення верхнього сегмента лівої нирки, в результаті чого було гістологічно підтверджено безпігментну меланому та встановлено діагноз безпігментна меланома TxNxM1 (легені, нирка, підшлункова залоза, кістки) IV стадії. Було розпочато імунотерапію пембролізумабом у дозі 200 мг 1 раз на 3 тижні. На початку лікування BRAF-статус перебував у процесі встановлення, він виявився негативним. Серед побічних реакцій відмічались втомлюваність 1 ступеня, шкірні реакції (висип 1 ступеня, вітиліго після 10-го введення), артрит 1 ступеня та гіпотиреоз 1 ступеня після 12-го введення. Клінічна ефективність оцінювалась як змішана динаміка після 4-го курсу імунотерапії (рис. 2), часткове регресування після 8-го курсу (рис. 3), рентгенологічне прогресування після 10-го курсу (збільшення вогнища в легені) за даними ПЕТ-КТ (рис. 4). Окрім цього, спостерігали зменшення та метаболічну неактивність всіх інших вогнищ. Клінічно та суб’єктивно – покращення стану.
Було вирішено провести радіохірургічне лікування вогнища в легенях, що виявилось ефективним та зумовило зменшення розмірів і метаболічної активності вогнища.
Таким чином, впровадження імунотерапії дозволило досягти тривалого контролю захворювання у пацієнтів з метастатичною меланомою. Особливість реалізації протипухлинної дії інгібіторів імунних контрольних точок потребує уважної оцінки їх ефективності, адже лише оцінка рентгенологічних даних не дозволяє відрізнити прогресування хвороби від псевдопрогресування. При відсутності у пацієнтів клінічного прогресування імунотерапію можна продовжувати.
Після виступів відбулася жвава дискусія з обговоренням низки питань клінічної практики та застосування імунотерапії у лікуванні меланоми шкіри.
Підготувала Ольга Нестеровська
Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 3 (70) 2021 р
