20 січня, 2025
Сучасні тенденції в діагностиці та лікуванні раку шкіри: огляд проблеми
Захворюваність на рак шкіри демонструє стійку тенденцію до зростання в усьому світі, що підтверджується останніми епідеміологічними дослідженнями. В межах XV Академічної школи з педіатрії Ольга Вадимівна Богомолець, доктор медичних наук, професор Української військово-медичної академії, науковий консультант Академії Сілезії (Польща), головний лікар Інституту дерматокосметології доктора Богомолець, представила доповідь «Рак шкіри: основи діагностики та лікування. Що потрібно знати лікарю загальної практики».
За даними Європейської асоціації дерматоонкологів, понад 7 мільйонів європейців мають встановлений діагноз раку шкіри, причому ця цифра продовжує невпинно зростати. Особливе занепокоєння викликає значне збільшення захворюваності протягом останніх 25 років: на 145% для базальноклітинного та на 263% для плоскоклітинного раку. Така динаміка обумовлена комплексом факторів, серед яких прогресуюче виснаження озонового шару, збільшення тривалості життя населення, поширення імуносупресивних станів і вдосконалення діагностичних методів.
Додатковим фактором ризику, який привернув увагу наукової спільноти останнім часом, виявився перенесений COVID‑19 у важкій формі. Численні дослідження і клінічні спостереження підтверджують кореляцію між важким перебігом коронавірусної інфекції та підвищеним ризиком розвитку онкологічних захворювань включно із раком шкіри. Цей взаємозв’язок потребує особливої уваги з огляду на масштаби пандемії та її потенційні довгострокові наслідки для громадського здоров’я.
Епідеміологія та патогенез
Зростання захворюваності на рак шкіри має мультифакторну природу, в якій центральне місце належить впливові ультрафіолетового випромінювання. Сучасні дослідження переконливо доводять причинно-наслідковий зв’язок між ним та розвитком раку шкіри, причому критичним фактором є наявність сонячних опіків в анамнезі. Масштабні епідеміологічні дослідження демонструють, що наявність понад трьох сонячних опіків у дитячому віці суттєво підвищує ризик розвитку меланоми, тоді як їхня аналогічна кількість у дорослому віці корелює з підвищеним ризиком розвитку немеланомного раку шкіри.
Прогресуюче виснаження озонового шару внаслідок антропогенного впливу призвело до значного збільшення інтенсивності ультрафіолетового випромінювання, що досягає поверхні Землі. Молекули озону, які ефективно блокували найбільш небезпечні хвилі ультрафіолету, тепер демонструють гіршу здатність до виконання своєї захисної функції. Механізм цього процесу полягає у розщепленні молекул озону на кисень та окремі атоми кисню під впливом промислових викидів, що створює додаткове навантаження на захисні механізми шкіри і збільшує ризик малігнізації.
Епідеміологічні дослідження виявили чітку гендерну диференціацію у локалізації пухлин. У чоловіків переважно спостерігаються ураження голови та шиї, що може бути пов’язано із професійною діяльністю, традиційно більшою схильністю до перебування на свіжому повітрі та нехтуванням сонцезахисними засобами. У жінок частіше уражаються нижні кінцівки, що пояснюється особливостями одягу та соціальної поведінки. Така закономірність підкреслює важливість врахування поведінкових факторів у розробці профілактичних стратегій (рисунок).
Рисунок. Частота випадків раку шкіри за локалізацією
Клінічні особливості та діагностика
Базальноклітинний рак характеризується значною варіабельністю клінічних проявів, що створює певні діагностичні складнощі та потребує високої онкологічної настороженості від клініцистів. Пухлина може проявлятися як поверхнева форма у вигляді рожевої плями з перламутровим валиком; нодулярна форма з характерною перлинною поверхнею; виразкова форма із формуванням хронічного виразкового дефекту; пігментована форма, що може імітувати меланому, або склеродермоподібна форма з вираженим інфільтративним компонентом.
Хоча традиційно вважалося, що базальноклітинний рак має виключно місцево-деструктивний ріст та не метастазує, сучасні дослідження демонструють, що приблизно в 1% випадків можливе метастазування, особливо за наявності периневральної та периваскулярної інвазії. Найбільший ризик метастазування спостерігається за умови локалізації пухлини в ділянці голови та шиї, розміру пухлини понад 2 см та глибини інвазії більше ніж 4 мм.
Плоскоклітинний рак демонструє значно агресивніший перебіг із ризиком метастазування від 25% до 40%, залежно від диференціювання пухлини та наявності додаткових факторів ризику. Особливу настороженість викликають такі форми як хвороба Боуена, що являє собою карциному in situ з високим ризиком трансформації в інвазивну форму, та кератоакантома, що, незважаючи на відносно доброякісний перебіг, потребує активної хірургічної тактики через складність диференційної діагностики із високодиференційованим плоскоклітинним раком.
Актинічний кератоз розглядається як важливий передраковий стан, що потребує ретельного спостереження та своєчасного лікування. За даними досліджень, ризик малігнізації актинічного кератозу становить від 0,025% до 16% на рік на одне вогнище, причому цей ризик значно зростає у пацієнтів з імуносупресією.
Сучасний діагностичний алгоритм включає послідовне застосування комплексу методів, починаючи з детального візуального огляду всього шкірного покриву. Цифрова дерматоскопія дає змогу виявити специфічні дерматоскопічні ознаки різних форм раку шкіри та здійснювати моніторинг динаміки новоутворень. Ультразвукова діагностика з використанням високочастотних датчиків забезпечує оцінку глибини інвазії та стану регіонарних лімфатичних вузлів.
Принципово важливим етапом діагностики є правильний вибір методу біопсії та її виконання. Поверхневі методи забору матеріалу визнані неінформативними для точного типування пухлини та оцінки глибини інвазії. Перевага надається ексцизійній біопсії із захопленням здорових тканин або інцизійній біопсії з найбільш підозрілої ділянки пухлини. Обов’язковим є проведення імуногістохімічного дослідження для визначення молекулярного профілю пухлини та оцінки потенціалу агресивності.
Лікування та прогноз
Вибір оптимального методу лікування базується на комплексній оцінці типу пухлини, її локалізації, розміру, наявності факторів ризику та загального стану пацієнта. Традиційна хірургія, хоча і залишається широкодоступним методом, має певні обмеження, пов’язані з вищим ризиком рецидивів (до 10-15% при базальноклітинному раку та до 25% при плоскоклітинному раку) і складністю контролю країв резекції, особливо при локалізації пухлин у функціонально та косметично важливих зонах.
Хірургія за методом Mohs зарекомендувала себе як золотий стандарт лікування, особливо при локалізації пухлин у косметично важливих зонах та при агресивних гістологічних типах. Цей метод забезпечує повний контроль країв резекції шляхом інтраопераційного гістологічного дослідження всіх країв та дна рани, що дає змогу досягти максимального радикалізму при мінімальному пошкодженні здорових тканин. Статистичні дані демонструють зниження частоти рецидивів до 1% при первинних пухлинах та до 5-7% при рецидивних новоутвореннях.
Альтернативні методи лікування, як-от кріодеструкція, лазерна хірургія та фотодинамічна терапія, мають обмежене застосування та використовуються в специфічних клінічних ситуаціях, наприклад, при множинних поверхневих формах базальноклітинного раку у пацієнтів із протипоказаннями до хірургічного лікування. Ефективність цих методів значно нижча порівняно з хірургічним лікуванням, а частота рецидивів може досягати 30-40%.
Важливим компонентом терапевтичної стратегії є подальше спостереження, що включає регулярні огляди дерматоонколога з інтервалом три-шість місяців протягом першого року, потім кожні шість місяців протягом другого року та щорічно надалі. При кожному візиті проводиться цифрова дерматоскопія в динаміці та ультразвуковий моніторинг за необхідності. Особлива увага приділяється пацієнтам із множинними новоутвореннями і обтяженим анамнезом.
Прогноз захворювання значною мірою залежить від своєчасності діагностики та адекватності обраного методу лікування. При ранньому виявленні та правильному лікуванні немеланомний рак шкіри має сприятливий прогноз із п’ятирічною виживаністю понад 95% для базальноклітинного раку і 90% для локалізованих форм плоскоклітинного раку. Проте пізня діагностика, особливо при плоскоклітинному раку, може призводити до розвитку метастазів та значного погіршення прогнозу, з падінням п’ятирічної виживаності до 25-40% за наявності регіонарних метастазів.
Профілактика включає комплекс заходів, спрямованих на захист від ультрафіолетового випромінювання, зокрема використання сонцезахисних засобів із високим фактором захисту (SPF 50+), носіння захисного одягу та обмеження перебування на сонці в години максимальної інсоляції. Особлива увага приділяється регулярному самообстеженню і професійному скринінгу, насамперед у групах підвищеного ризику. Категорично заборонено використання соляріїв, особливо особами до 18 років, що закріплено законодавчо в багатьох країнах світу.
Важливим аспектом профілактики є освітня робота з населенням та підвищення онкологічної настороженості серед лікарів первинної ланки. Впровадження сучасних методів телемедицини та штучного інтелекту для аналізу дерматоскопічних зображень дає змогу покращити ранню діагностику та забезпечити доступ до спеціалізованої допомоги у віддалених регіонах.
Особливої уваги потребують пацієнти з імуносупресією включно із реципієнтами органних трансплантатів та особами, які перехворіли на COVID‑19 у важкій формі. Для цієї категорії пацієнтів розроблені спеціальні протоколи спостереження із частішими оглядами і розширеним обсягом діагностичних процедур.
Отже, актуальність проблеми раку шкіри і далі зростає, що підтверджується не лише стрімким збільшенням кількості нових випадків захворювання, але й появою нових факторів ризику, пов’язаних із сучасними викликами охорони здоров’я, як-от COVID‑19 та збільшення популяції імуноскомпрометованих пацієнтів. Захворюваність на рак шкіри прогресивно зростатиме в наступному десятилітті. Тому головним завданням сучасної онкодерматології є впровадження принципів превентивної медицини, що включає навчання пацієнтів методам самодіагностики та своєчасного виявлення підозрілих новоутворень, а також підвищення онкологічної настороженості серед лікарів первинної ланки.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 7 (93) 2024 р.
