13 листопада, 2025
Всеукраїнський медичний форум із проблематики запальних захворювань кишечника: міждисциплінарний підхід до профілактики колоректального раку
15-16 травня 2025 р. в межах відзначення Всесвітнього дня боротьби із запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК) в Україні відбувся масштабний медичний форум, організований провідними науковими установами і клінічними центрами. Програма заходу налічувала 14 тематичних секцій, що охоплювали широкий спектр питань, пов’язаних із сучасною діагностикою, лікуванням і профілактикою ЗЗК включно з гастроентерологічними, проктологічними, педіатричними, ендоскопічними, морфологічними, хірургічними й психосоматичними аспектами.
Форум став комунікаційною платформою для обміну знаннями, зокрема щодо ризиків малігнізації на тлі хронічних запальних процесів у товстій кишці, підтвердивши високу наукову і практичну значущість міждисциплінарного підходу до ведення пацієнтів із ЗЗК. А також посприяв узагальненню клінічного досвіду, впровадженню сучасних міжнародних гайдлайнів і розвитку персоналізованих протоколів моніторингу пацієнтів із високим онкологічним ризиком. У своєму виступі на тему «Товста кишка: передпухлинні захворювання і ризик малігнізації» д. мед. н., професор кафедри онкології Національного університету охорони здоров'я України імені П.Л. Шупика Борис Вікторович Сорокін систематизував сучасні критерії діагностики передракових станів і наголосив на обов’язковості індивідуалізованого підходу до лікування пацієнтів із передпухлинними ураженнями. Лікар-ендоскопіст Костянтин Олексійович Науменко зосередився на проблемі, як пов’язаний рак та ЗЗК, проаналізувавши патогенетичні механізми розвитку колоректального раку у хворих на ЗЗК, і надав огляд актуальних епідеміологічних даних, що свідчать про підвищення ризику малігнізації при тривалому перебігу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона.
Злоякісні новоутворення кишечника. Стан проблеми
Лікування злоякісних новоутворень прямої кишки на II-IV стадіях становить значну клінічну та терапевтичну складність порівняно з передпухлинними станами. Колоректальний рак (КРР) через свою поширеність і високу летальність належить до провідних онкологічних проблем у колоректальній хірургії та гастроентерології. Захворюваність на КРР у світі стабільно зростає і з третього місця серед онкопатологій піднімається на друге. За статистичними даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2022 р., Україна належить до країн із середнім рівнем захворюваності на КРР. Водночас показник смертності від злоякісних новоутворень кишечника в Україні є одним із найвищих, що дає підставу зарахувати її до групи високого ризику.
Умовно можна виокремити три групи захворювань товстої кишки (ТК), які приводять до малігнізації:
- генетично детерміновані синдроми;
- хронічні запальні захворювання;
- поліпи та інтраепітеліальні неоплазії.
ВООЗ поділяє колоректальні поліпи на дві основні групи: які можуть перетворитися на злоякісні (аденоматозні) та ті, що такого потенціалу не мають (неаденоматозні).
Класифікація колоректальних поліпів (за ВООЗ):
- аденоматозні: тубулярна, війчаста, тубулярно-війчаста та зубчаста аденоми;
- неаденоматозні: гамартомні, гіперпластичні, запальні, лімфоїдні, нейроендокринні
Генетично детерміновані синдроми
Сучасна клінічна й теоретична онкологія виокремлює два основні механізми розвитку КРР.
- Хромосомна нестабільність (приблизно 85% випадків):
- характеризується широкою втратою гетерозиготності;
- наявна анеуплоїдія або поліплоїдія;
- переважно локалізується у лівій частині ТК;
- виявляє високий ступінь гістологічної диференціації;
- спостерігається незначна інфільтрація лімфоцитами;
- рідко має муцинозний характер;
- прогноз гірший після корекції на стадію захворювання.
2. Мікросателітна нестабільність (приблизно 15% випадків):
- визначається поширеною мікросателітною нестабільністю;
- зазвичай супроводжується диплоїдією;
- має переважну локалізацію в правій частині ТК;
- характеризується низькодиференційованими гістологічними ознаками;
- виявляється лімфоцитарна інфільтрація;
- часто має муцинозний характер;
- прогноз сприятливіший після корекції на стадію захворювання.
Хромосомна нестабільність
Сімейний дифузний поліпоз (СДП) – аутосомно-домінантне захворювання (1:7500), зумовлене мутацією APC-гену (5-та хромосома) з пенетрантністю понад 90%. Уражає всі відділи товстої кишки, характеризується множинними (> 100) або розсіяними (20-100) поліпами. Ризик малігнізації зростає з віком та кількістю поліпів, перевищуючи 90% до 30 років. Часто асоціюється з десмоїдними пухлинами. Рекомендована колектомія/колопротектомія до 25 років. Обстеження: вагінальне ультразвукове дослідження (УЗД), дуоденоскопія, УЗД щитоподібної залози.
Синдром Гарднера – клініко-генетичний варіант СДП (1:15 000), зумовлений мутацією APC-гену (кодон 1309, 15-й екзон), з аутосомно-домінантним успадкуванням і повною пенетрантністю. Характеризується поєднанням поліпозу товстої кишки зі шлунковими поліпами (до 90% малігнізації), остеомами, епідермальними кістами, ліпомами, фібромами та гіпертрофією пігментного епітелію сітківки. Перебіг здебільшого доброякісний. При численних поліпах показаний щорічний ендоскопічний моніторинг із біопсією. Хірургічне втручання – за наявності кровотечі, непрохідності або малігнізації.
Синдром Тюрко – рідкісний аутосомно-рецесивний варіант СДП, асоційований із мутаціями APC або HNPCC. Характеризується поєднанням поліпозу ТК зі злоякісними пухлинами центральної нервової системи (медулобластома, гліобластома, епіндімоми у дітей). Типові множинні вогнища малігнізації між поліпами. Основне лікування – хірургічна колпроктектомія при ускладненнях або ознаках малігнізації.
Синдром Пейтца – Єгерса – рідкісне аутосомно-домінантне захворювання (≈1:7000) з мутацією в гені LKB1/STK11, що характеризується мукокутанною пігментацією та поліпозом тонкої і товстої кишки. Ризик малігнізації становить до 40%. Показане регулярне ендоскопічне спостереження; при ускладненнях або підозрі на рак – колпроктектомія.
Ювенільний поліпоз – спадковий синдром, що маніфестує в дитячому віці, з ураженням тонкого й товстого кишечника. Характеризується спонтанним відходженням поліпів при дефекації, прогресуючою анемією та асоціюється з вадами розвитку. Ризик малігнізації становить 17-20%. Показане ендоскопічне спостереження кожні шість місяців; при кровотечі чи ознаках малігнізації – колектомія.
Мікросателітна нестабільність
Синдром Лінча – спадковий неполіпозний рак товстої кишки (5-6% випадків КРР), зумовлений мутаціями в генах MSH2 (2-га хромосома) та MLH1 (3-тя хромосома). Характеризується ураженням проксимального відділу ТК, ранньою маніфестацією (до 50 років) і частим поєднанням із раком ендометрія, яєчників, шлунка, тонкої кишки та сечовивідної системи.
Амстердамські критерії:
- ≥ 3 родичі з асоційованими пухлинами, один з них – 1-го ступеня споріднення;
- ≥ 2 покоління;
- ≥ 1 випадок у віці до 50 років.
Рекомендації: фіброколоноскопія кожні два роки з 25 років; жінкам – УЗД малого таза, молочних залоз і біопсія ендометрія.
Запальні захворювання кишечника
Неспецифічний виразковий коліт (НВК) є хронічним ЗЗК, асоційованим із підвищеним ризиком розвитку КРР. Основними факторами, що впливають на малігнізацію, є тривалість хвороби, активність запального процесу та його поширеність. Згідно з Монреальською класифікацією, пацієнти з колітом, що поширюється проксимальніше селезінкового вигину, мають суттєво вищий ризик КРР порівняно із загальною популяцією – 521 проти 343 випадків на 1000 людинороків спостереження.
Хвороба Крона (ХК) асоціюється з підвищеним ризиком розвитку КРР, особливо при тривалому перебігу захворювання з ураженням ТК. Імовірно, рівень онкологічного ризику при ХК є зіставним із таким при НВК. Водночас результати наявних епідеміологічних досліджень залишаються суперечливими, а точна оцінка ступеня ризику малігнізації в пацієнтів із ХК на сьогодні остаточно не встановлена.
Патогенез ЗЗК
У пацієнтів із ЗЗК хронічне запалення та окислювальний стрес спричиняють ушкодження епітелію, що призводить до канцерогенезу. Запальний патогенез асоціюється зі зростанням рівнів маркерів оксидативного пошкодження та дволанцюгових розривів ДНК. Для асоційованого із ЗЗК раку характерні рідкісніші мутації APC і KRAS, але частіші зміни в TP53, IDH1 та MYC. Втрата гетерозиготності p53 і активація src виникають на ранніх етапах, причому активність src корелює зі ступенем дисплазії при ВК.
Фактори ризику ЗЗК
Пов’язані з пацієнтом:
- у пацієнтів із родичами першого ступеня споріднення, які мають КРР, вдвічі вищий ризик розвитку КРР;
- пацієнти чоловічої статі мали вищий ризик КРР, ніж жіночої статі, ймовірно, через захисну роль естрогену в розвитку КРР;
- первинний склерозуючий холангіт (ПСХ), пов’язаний зі збільшенням абсолютного ризику до 31% через зміни метаболізму жовчних кислот, кишкового/біліарного мікробіому та системної імунної системи;
- діагностика ЗЗК у молодому віці (менше 40 років) пов’язується з вищим ризиком розвитку КРР порівняно з діагностикою у старшому віці.
Пов’язані із захворюванням:
- тривалість захворювання;
- розповсюдженість захворювання – понад 50% ТК при ХК або запалення, що поширюється за межі селезінкового вигину при НВК, пов’язані з удвічі-втричі збільшеним ризиком ЗЗК-КРР;
- вищі ендоскопічні та/або гістологічні показники (наприклад, індекс Ненсі) запалення пов’язані з підвищеним ризиком;
- раніше діагностована дисплазія низького ступеня, наявність постзапальних поліпів або стенозу ТК збільшують ризик КРР порівняно з тими, хто не має ЗЗК.
Діагностика ЗЗК: роль ендоскопії
Колоноскопія є ключовим методом моніторингу КРР у пацієнтів із ЗЗК. Основна мета – раннє виявлення й ендоскопічне видалення передракових або ранніх ракових уражень шляхом біопсії.
Пацієнтам із високим ризиком дисплазії проводять чотириквадрантні біопсії кожні 10 см по всій ТК із додатковим забором зразків у зонах раніше виявленої дисплазії або поганої візуалізації. При середньому ризику біопсії виконують для оцінювання активності та поширеності захворювання.
КРР, асоційований із ЗЗК, може мати різноманітні ендоскопічні форми: масоподібну, вузлову, виразкову, бляшкоподібну або дифузно-інфільтративну. Найчастіше це аденокарциноми, що виникають у зонах активного запалення. У пацієнтів із ЗЗК частіше виявляють синхронні пухлини, зокрема в ТК, прямій кишці, анусі та внутрішніх або зовнішніх норицях.
Згідно з модифікованою Паризькою класифікацією, ураження поділяють на ендоскопічно резектабельні та нерезектабельні.
Критерії резектабельності:
- чіткі межі ураження (за хромоендоскопією);
- візуальне повне видалення ураження після резекції;
- гістологічне підтвердження повного видалення.
Спостереження. НВК
П’ятирічна колоноскопія:
- коліт, що вражає менше 50% площі поверхні ТК;
- коліт із легким ендоскопічним або гістологічним активним запаленням.
Трирічна колоноскопія:
- постзапальні поліпи;
- ККР у родича першого ступеня споріднення віком понад 50 років;
- коліт із помірним або тяжким ендоскопічним чи гістологічним активним запаленням.
Щорічна колоноскопія:
- стриктура протягом останніх п’яти років;
- дисплазія протягом останніх п’яти років у пацієнта, який відмовляється від операції;
- ПСХ (включно із постортотопною трансплантацією печінки) з моменту встановлення діагнозу ПСХ;
- ККР у родича першого ступеня споріднення молодшого 50 років.
Спостереження. ХК
Перша скринінгова колоноскопія проводиться через 6-8 років після появи симптомів.
Подальше спостереження не показано:
- відсутність запалення ТК.
П’ятирічна колоноскопія:
- запалення, що вражає менше 50% площі поверхні ТК;
- запалення з легким ендоскопічним або гістологічним активним запаленням.
Трирічна колоноскопія:
- постзапальні поліпи;
- ККР у родича першого ступеня споріднення віком понад 50 років;
- запалення з помірним або тяжким ендоскопічним чи гістологічним активним запаленням.
Щорічна колоноскопія:
- стриктура протягом останніх п’яти років;
- дисплазія протягом останніх п’яти років у пацієнта, який відмовляється від операції;
- ПСХ (включно з постортотопічним трансплантатом печінки) з моменту встановлення діагнозу ПСХ;
- ККР у родича першого ступеня споріднення молодшого 50 років.
***
Медичний форум, присвячений проблематиці ЗЗК, підтвердив критичну важливість міждисциплінарного підходу в контексті профілактики ККР і продемонстрував необхідність інтегрованих стратегій спостереження та лікування пацієнтів із ЗЗК і підвищеним онкологічним ризиком. Виголошені доповіді відзначалися високим рівнем доказовості, актуальною тематикою та орієнтацією на сучасні міжнародні рекомендації.
Підготувала Романа Бота
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (77) 2025 р.
