28 квітня, 2026

Діагностика та лікування екзокринної панкреатичної недостатності. Огляд оновлених рекомендацій

Екзокринна панкреатична недостатність (ЕПН) – це загальний термін, що описує наслідки недостатньої концентрації активних панкреатичних ферментів у просвіті дванадцятипалої кишки після прийому їжі. Основна етіологія ЕПН має вирішальний вплив на клінічний маршрут пацієнта, цілі лікування та прогноз. Водночас ЕПН сама собою пов’язана зі зниженням якості життя, довготривалими наслідками для здоров’я і навіть підвищеною смертністю. В цьому огляді узагальнено сучасні підходи до діагностики та лікування пацієнтів з ЕПН на підставі нещодавно оновлених європейських рекомендацій, а також досліджень та систематичних оглядів останніх років [1, 2].

Етіологія

ЕПН розглядається переважно в контексті основних причинних захворювань: муковісцидозу, хронічного панкреатиту та раку підшлункової залози (ПЗ). Загальні рекомендації щодо діагностики та лікування ЕПН були сформульовані на підставі досліджень і клінічних спостережень у цих популяціях пацієнтів. Муковісцидоз є найпоширенішою спадковою етіологією ЕПН. До 80% пацієнтів із муковісцидозом мають зовнішньосекреторну недостатність ПЗ. За панкреатиту EПН може бути як транзиторною, так і постійною (залежно від основної етіології). Панкреатит (гострий, рецидивний чи хронічний) може мати багато причин залежно від віку та фонових захворювань, статусу харчування і вживання алкоголю. Крім того, низка етіологій поза ПЗ може спричиняти ЕПН через зниження активності нормально секретованих панкреатичних ферментів. Наприклад, при целіакії ЕПН може бути тимчасовим або довготривалим розладом; діагностується в ≈26% дорослих на момент установлення діагнозу. Нормалізація екзокринної функції ПЗ зазвичай спостерігається за моментом нормалізації серологічних показників при суворому дотриманні безглютенової дієти. Відомий двоспрямований зв’язок між ендокринною та екзокринною функціями ПЗ при цукровому діабеті. Діабетичний кетоацидоз може супроводжуватися транзиторною ЕПН. Синдром Золлінгера – Еллісона (гастринома), що характеризується гіперсекрецією шлункової кислоти, спричиняє внутрішньопросвітну деактивацію панкреатичних ферментів.

Діагностика

Постійною проблемою діагностичного пошуку в пацієнтів із підозрою на ЕПН є відсутність точного та доступного діагностичного тесту. Відсутність широко визнаного структурованого підходу до обстеження вимагає від клініциста вибору між менш інвазивними й потенційно менш специфічними непрямими тестами функції ПЗ та інвазивнішими (але і точнішими) прямими методами дослідження.

Непряме тестування

Непрямі тести є першою лінією діагностики; використовуються для скринінгу на ЕПН за клінічної підозри. Ці тести оцінюють сурогатні маркери активності панкреатичних ферментів у калі, сироватці крові, сечі або у продуктах дихання, пропонуючи відносно неінвазивні способи оцінки панкреатичної функції.

Найпоширеніший непрямий тест – фекальна еластаза‑1 (FE‑1). FE‑1 виробляється винятково ПЗ, не розкладається в кишечнику та залишається стабільною за кімнатної температури, що робить її концентрацію в калі життєздатним показником секреції панкреатичних ферментів. Простота тесту визначає його частий вибір, оскільки він потребує випадкового зразка калу незначного об’єму. Комерційно доступний аналіз не реагує перехресно зі свинячою еластазою, а це означає, що його можна проводити на тлі замісної терапії панкреатичними ферментами (ці препарати отримують із тканини ПЗ свиней). Однак численні проблеми обмежують корисність FE‑1 як діагностичного тесту. FE‑1 ефективно розрізняє тяжке порушення і нормальну екзокринну функцію ПЗ, проте ненадійна при легкій та помірній недостатності. Серед експертів існують значні розбіжності щодо конкретних порогових значень. Специфічність тесту зростає зі зниженням порогових значень: концентрації FE‑1 <100 мкг/г калу широко вважаються патологічними, але деякі експерти рекомендують поріг <50 мкг/г для більшої діагностичної точності.

Коефіцієнт всмоктування жиру (КВЖ) – історичний золотий стандарт тесту для оцінки стеатореї та екзокринної функції ПЗ. Метод вимагає детальних даних про споживання їжі, а також 72-годинного збору калу під час вживання їжі з високим умістом жирів. Саме тому КВЖ рідко використовується на практиці. Крім того, КВЖ не є специфічним для EПН як такої, оскільки метод лише виявляє мальабсорбцію жирів з їжі. В основі мальабсорбції жирів можуть лежати інші, позапанкреатичні етіології – надмірний ріст бактерій у тонкій кишці, хвороба Крона та захворювання печінки.

Тест на хімотрипсин у калі використовує фотометричний аналіз для оцінки активності ферментів. Він менш надійний, ніж FE‑1, оскільки хімотрипсин схильний до деградації під час кишкового транзиту. Крім того, наявність хімотрипсину у ферментних препаратах ускладнює інтерпретацію, вимагаючи від пацієнтів припинити прийом ліків за 3 дні до аналізу. Саме тому тест на хімотрипсин у калі не слід використовувати для підтвердження чи спростування діагнозу ЕПН.

Наступні 3 неінвазивні непрямі тести оцінюють функцію ПЗ, визначаючи побічні продукти специфічного панкреатичного гідролізу, і є специфічнішими для діагностики ЕПН, однак ще не набули поширення через високу вартість або відсутність реєстрації у деяких країнах.

Тест на панкреолаурил використовує подвійний субстрат, що поєднує похідне лауринової кислоти, дилаурат і флуоресцеїн. Коли ліпаза гідролізує субстрат, вивільняється флуоресцеїн, який може бути виявлений у сечі або крові. Додавання манітолу допомагає скоригувати зміни кишкової проникності, які можуть спотворювати результати, забезпечуючи точніше вимірювання за допомогою співвідношення «флуоресцеїн/манітол». Однак порівняно з FE‑1 тест на панкреолаурил є менш точним.

Дихальний ¹³C-тест використовує їжу із жирними кислотами, міченими стабільним ізотопом вуглецю ¹³C. Ліполітичними побічними продуктами за наявності ліпази є мічений ¹³C октаноат і моноацилгліцерин, які поглинаються та зрештою видихаються у вигляді CO₂. Співвідношення ізотопів вуглецю (¹³C/¹²C) вимірюється у видихуваному повітрі. Наявність ¹³C опосередковано відображає активність кишкової ліпази.

Аналіз крові на мальабсорбцію – це функціональний тест, який вимірює відносне всмоктування жирних кислот. Тест порівнює концентрацію в сироватці крові введеної вільної жирної кислоти (пентадеканової кислоти, PA) з концентрацією складової введеного тригліцериду (тригептадеканоїну, THA) – гептадеканової кислоти (HA). PA як вільна жирна кислота всмоктується безпосередньо, тоді як THA має бути гідролізований панкреатичною ліпазою для всмоктування HA. Різниця в характері всмоктування, представлена площею під кривою (AUC) між ними, надає уявлення про здатність ПЗ перетравлювати жири. За результатами когортного дослідження, аналіз крові на мальабсорбцію виявився чутливішим до порушення перетравлення жирів, ніж історичний золотий стандарт – КВЖ (Brownell J.N., 2019).

Пряме тестування

Прямі тести можуть забезпечити точнішу оцінку функції ПЗ. Однак вони потребують специфічних умов, тому застосування обмежене спеціалізованими центрами.

Ендоскопічне тестування функції ПЗ передбачає прямий збір панкреатичної рідини за допомогою ендоскопії після введення секретину та/або холецистокініну (ХЦК): секретин стимулює секрецію бікарбонату проток і рідини, а ХЦК індукує дегрануляцію панкреатичних проферментів з ацинарних клітин. Отримані секрети збираються з дванадцятипалої кишки за допомогою стерильного відсмоктувального катетера під ендоскопічним контролем. Хоча пряме ендоскопічне тестування забезпечує досить точний аналіз як протокової, так і ацинарної функції ПЗ, воно має суттєві обмеження. Перше – це відсутність стандартизації. Конкретні аспекти протоколу, включаючи використання та час введення секретагогів, час збору рідини й аналізовані ферменти, варіюються від центру до центру, що потенційно спричиняє варіабельність чутливості, специфічність і відтворюваність методу. Крім того, опіоїдні, бензодіазепінові та антихолінергічні препарати можуть впливати на результати тесту. Тест є інвазивним, вимагає умов хірургічного відділення, седації або загальної анестезії пацієнта.

Методи візуалізації, хоча насамперед оцінюють анатомічну структуру ПЗ, можуть надати уявлення і про екзокринну функцію. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія з посиленням секретином є одним із таких методів, який оцінює секрецію панкреатичної рідини у відповідь на секретин. Аналогічно ендоскопічне ультразвукове дослідження є високоточним методом, який використовується для візуалізації панкреатичних проток і паренхіми. В пацієнтів із хронічним панкреатитом наявність кальцифікатів ПЗ або розширення проток може свідчити про ЕПН.

Практичний клінічний підхід

Зрештою, діагностика ЕПН ґрунтується на клінічній підозрі, ретельному зборі анамнезу та стратегії мінімально інвазивного і доступного тестування. Наприклад, непрямий метод, як-от FE‑1, може бути використаний для скринінгу ЕПН у більшості пацієнтів, тоді як eндоскопічне пряме дослідження – в окремих випадках для виявлення тонших варіацій функції ПЗ, диференціації протокового й ацинарного походження ЕПН або виявлення ізольованого дефіциту ферментів.

Для підтвердження діагнозу доцільним є пробне призначення замісної терапії панкреатичними ферментами (ЗТПФ). Такий підхід отримав підтримку останніми роками та визнаний стандартною практикою згідно з європейськими рекомендаціями з лікування ЕПН 2025 року.

Цілі лікування

Стратегія лікування пацієнтів з ЕПН має ураховувати короткострокові та довгострокові наслідки дефіциту макро- і мікронутрієнтів, включаючи вплив на зростання (в дітей), динаміку маси тіла, складу тіла, здоров’я кісток і симптоми, пов’язані з дефіцитом харчування. Найважливішим наслідком недостатньої активності панкреатичних ферментів у просвіті кишечнику є мальабсорбція жирів з їжі. Неперетравлений жир у просвіті кишечнику відповідає за типові симптоми ЕПН, включаючи біль у животі, його здуття та метеоризм. Окрім симптомів і значного зниження абсорбції калорій та незамінних жирних кислот, нездатність гідролізувати тригліцериди у вільні жирні кислоти зменшує утворення міцел, отже, й абсорбцію жиророзчинних вітамінів A, D, E, K. У пацієнтів із порушеною функцією проток ПЗ або з недостатньою нейтралізацією соляної кислоти шлунка може бути порушено абсорбцію вітаміну B₁₂, кальцію, цинку та селену з їжі. Мальабсорбція білків і вуглеводів може сприяти загальному дефіциту калорій та негативному азотистому балансу, посилюючи недоїдання.

Замісна терапія панкреатичними ферментами

Основним методом лікування ЕПН є ЗТПФ. Більшість ферментних препаратів містять в одній лікарській формі комбінації ліпази, амілази та протеази в різних дозуваннях. Компенсаторні механізми, як-от секреція амілази слини та шлункової пептидази, можуть компенсувати втрату панкреатичної амілази і протеази; однак організм людини не має механізму для відновлення втрати панкреатичної ліпази, тому ЗТПФ зосереджена переважно на відновленні всмоктування жирів за рахунок активності ліпази.

Більшість препаратів ЗТПФ мають кишковорозчинну оболонку, щоб запобігти денатурації у кислому середовищі шлунка, вивільняючи активні ферменти лише при контакті з лужним середовищем тонкої кишки. Лікарські форми без оболонки використовуються в пацієнтів, які потребують ентерального харчування.

ЗТПФ покращує засвоєння жирів з їжі, хоча сама собою вона не повністю нормалізує засвоєння жирів і жиророзчинних вітамінів. Навіть за певної залишкової мальабсорбції жирів у низці когортних досліджень було показано, що ЗТПФ у пацієнтів із хронічним панкреатитом та ЕПН пом’якшує втрату маси тіла, а також полегшує супутні симптоми, як-от часті випорожнення, біль у животі й метеоризм. Відповідне дозування ЗТПФ також пов’язане з покращенням якості життя та нормалізацією харчових звичок у пацієнтів із раком ПЗ.

Дозування ЗТПФ залежить від віку, тяжкості ЕПН та вмісту жиру в їжі. У більшості професійних настанов надаються рекомендації, засновані на дослідженнях у пацієнтів з ЕПН унаслідок муковісцидозу; ці рекомендації представлені в таблиці 1. Історично ідеальна доза для дорослих оцінюється в 10% від нормального вироблення панкреатичної ліпази з кожним прийомом їжі. Надходження ≈90 000 одиниць екзогенної ліпази на прийом їжі пов’язане з адекватним засвоєнням жирів і жиророзчинних вітамінів для запобігання дефіциту харчування. Педіатричні дози залежать від маси тіла та віку. Вміст жиру в їжі може враховуватися при оцінці реакції пацієнта на ЗТПФ. Як у дорослих, так і в дітей доза ферментних препаратів під час перекусу становить приблизно половину дози під час основного прийому їжі. Для дітей, які не можуть проковтнути капсулу, є можливість розкрити її і посипати ферментними гранулами яблучне пюре або іншу кислу їжу. Дітям, які мають звичку розтягувати прийом їжі, також може бути корисне розділення дози ферментів, за якого першу половину приймають на початку прийому їжі, а другу – через 30 хв після початку прийому їжі.

Таблиця 1. Європейські рекомендації 2025 року щодо дозування замісної терапії панкреатичними ферментами
Вік	Початкова доза	Титрування
<12 міс	1000-2500 ОЛ/кг на годування	Збільшувати на 1 капсулу на прийом залежно від клінічних симптомів до максимуму: – 2500 ОЛ/кг/прийом їжі – 10 000 ОЛ/кг/день
1-4 роки	основні прийоми їжі: 1000-2500 ОЛ/кг перекуси: 500-1250 ОЛ/кг
≥4 років	основні прийоми їжі: 500-2500 ОЛ/кг перекуси: 250-1250 ОЛ/кг
Дорослі	основні прийоми їжі: 40 000-50 000 ОЛ перекуси: 20 000-25 000 ОЛ
Примітка: ОЛ – одиниці ліпази.

Ентеральну ЗТПФ, що вводиться під час зондового харчування, можна дозувати залежно від маси тіла пацієнта, вмісту жиру в суміші чи об’єму введеної суміші. Також хворі можуть приймати кишковорозчинний ферментний препарат перорально перед годуванням через гастростому в стандартних дозах. Якщо пацієнт не може приймати ЗТПФ перорально та використовується некишковорозчинна ферментна формула, її дозують від 500 до 4000 одиниць ліпази на грам жиру в їжі.

Успішне лікування ЕПН за допомогою ЗТПФ залежить від клінічної ситуації хворого на початку терапії, основного захворювання та цілей лікування. Наразі експерти не вбачають доцільності в повторному аналізі калу на мальабсорбцію після початку ЗТПФ. ¹³C-тригліцеридний дихальний тест та аналіз крові на мальабсорбцію продемонстрували користь в оцінці відповіді на ЗТПФ, але жоден із них не є широко доступним. Загалом експерти погоджуються, що полегшення симптомів і корекція дефіциту харчування є розумними цілями й індикаторами ефективності лікування. В пацієнтів, які не реагують на ЗТПФ спочатку або після збільшення дози, слід оцінити додаткові фактори, зазначені в таблиці 2.

Таблиця 2. Фактори, які слід ураховувати за неадекватної відповіді на замісну терапію панкреатичними ферментами
Прихильність	- ферментний препарат слід приймати безпосередньо перед їдою; - ферментний препарат має бути доступним під час їди будь-де (вдома, на роботі, в школі тощо); - вартість може вплинути на дотримання режиму лікування; - грамотність може вплинути на дотримання режиму лікування
Зберігання	- екстремальні температури можуть інактивувати ферменти (наприклад, низькі температури в холодильнику з їжею, високі температури в речовому ящику автомобіля); - можливий вплив екстремальних температур під час доставки ліків поштою; - ферменти можуть втрачати стабільність після закінчення терміну придатності
Пригнічення кислотоутворення	- ферменти денатуруються в кислому середовищі, тому доцільно розглянути можливість застосування препаратів, що пригнічують кислотність, як доповнення до ЗТПФ за умови неповної відповіді

Оптимізація харчування

Важливість цілісного підходу до лікування ЕПН із поєднанням ЗТПФ і достатнього споживання жирів з їжею була встановлена наприкінці 1980-х років у фундаментальному дослідженні, під час проведення якого порівнювали два підходи до лікування пацієнтів із муковісцидозом у США та Канаді. Пацієнти, які отримували дієту з високим умістом жирів і калорій на додаток до стандартного дозування ЗТПФ, продемонстрували кращі показники лінійного росту, збільшення маси тіла та тривалості життя порівняно із хворими, котрі отримували дієту з низьким умістом жирів із меншим дозуванням ЗТПФ (Corey M. et al., 1988).

Подальша практика лікування ЕПН незалежно від основної етіології підтвердила доцільність достатнього споживання жирів і калорій для запобігання захворюваності та смертності, пов’язаним із недоїданням. Із цією метою необхідні консультації з дієтологом і систематичне спостереження.

До встановлення діагнозу ЕПН пацієнти можуть мінімізувати споживання жирів з їжею, щоб зменшити симптоми мальдигестивного розладу, пов’язані зі стеатореєю. Це необхідно з’ясувати під час збору анамнезу. Слід пам’ятати, що споживання <10 г/день жирів з їжею у дорослих пов’язано з дефіцитом незамінних жирних кислот і жиророзчинних вітамінів. Отже, важливо проводити скринінг на дефіцити нутрієнтів під час установлення діагнозу, щоб полегшити своєчасне втручання та корекцію будь-яких дефіцитів харчування.

Висновки

Муковісцидоз, панкреатит і рак ПЗ є найчастішими причинами ЕПН. Проте слід ураховувати можливість позапанкреатичних причин ЕПН, як-от хвороба Крона, целіакія та цукровий діабет.

Загальні принципи діагностики – обґрунтована клінічна підозра, ретельний збір анамнезу та стратегія мінімально інвазивного тестування з переходом до прямих і дорогих методів – застосовуються, лише якщо очікується, що результати вплинуть на тактику лікування.

Призначення пробної ЗТПФ – рекомендована практика. Після встановлення діагнозу ЕПН варто розпочати ЗТПФ у рекомендованих дозах і регулярно контролювати антропометричні показники та біохімічний харчовий статус.

На тлі ЗТПФ слід прагнути до адекватного споживання жирів та інших поживних речовин задля уникнення дефіциту харчування.

Література

Dominguez-Muñoz J.E., Vujasinovic M., de la Iglesia D. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United Eur Gastroenterol J., 2025; 13 (1): 125-72.
Bashir A., Maqbool A., Stallings V. A. et al. Diagnosis and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency. Curr Treat Options Gastro 23, 22 (2025). https://doi.org/10.1007/s11938-025-00486-4.

Підготував Ігор Петренко

Довідка «ЗУ»

Завдяки рекламі та безрецептурному відпуску в аптеках Мезим® від компанії «Берлін-Хемі АГ» став для українців символом доступного ферментного засобу для покращення травлення. Водночас лікарські засоби лінійки Мезим® відповідають сучасним європейським рекомендаціям щодо лікування ЕПН різної етіології, тому посіли гідне місце в призначеннях лікарів.

Мезим® виробляється у двох лікарських формах і чотирьох дозуваннях:

Мезим® капсули 10 000 або 25 000 – у капсулах із кишковорозчинними мінітаблетками;

Мезим® форте 10 000 або 20 000 – у кишковорозчинних таблетках.

Активність препарату здебільшого визначається ферментною активністю ліпази (про що свідчить число в назві – в одиницях Європейської фармакопеї), а також умістом трипсину для перетравлення білків, тоді як амілолітична активність має значення лише за терапії муковісцидозу. Дозування визначається ступенем порушення травлення та складом раціону, зокрема вмістом жирів. Рекомендована доза для дорослих – 20 000-50 000 ОД ЄФ ліпази на один прийом їжі, що відповідає Європейським рекомендаціям з лікування ЕПН (20 000 ОД – на перекус, 50 000 ОД – на основний прийом їжі). Інструкція допускає збільшення дози залежно від статусу харчування та ступеня тяжкості розладів травлення, що також відповідає сучасним принципам ЗТПФ. Для полегшення застосування (наприклад, дітям, пацієнтам літнього віку, при порушенні ковтання) Мезим® має опцію розкриття капсул і прийому мікротаблеток разом із невеликою кількістю рідини. Простота дозування та альтернативні лікарські форми дозволяють підібрати зручну терапію препаратами Мезим® кожному пацієнту.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (616), 2026 р