3 червня, 2026
Алгоритм ведення пацієнтів із синдромом подразненого кишечнику в умовах первинної ланки
Джанелідзе Д.Т.
Синдром подразненого кишечнику (СПК) – це поширене функціональне захворювання, яке потребує комплексного підходу до діагностики та лікування. В сучасних настановах наголошено на принципі «позитивного діагнозу», що базується на клінічних симптомах і виключенні органічної патології лише в разі «симптомів тривоги». В терапії ключову роль відіграють немедикаментозні методи – корекція способу життя, дієта, психоемоційна підтримка. Фармакологічне лікування здійснюється за симптом-орієнтованим принципом, де спазмолітики залишаються препаратами першої лінії.
За даними популяційних досліджень, поширеність СПК становить 4-11% (Chang et al., 2022), а щорічна захворюваність – 1-2% (Lembo et al., 2022). СПК належить до найчастіших діагнозів у практиці лікарів первинної ланки, посідаючи 7-ме місце серед усіх звернень (Chang et al., 2022). Такий високий рівень поширеності підкреслює значення СПК як актуальної клінічної проблеми, що потребує чітких діагностичних алгоритмів та індивідуалізованих підходів до лікування.
Відповідно до Римських критеріїв V перегляду (2026), СПК визначається як рецидивуючий біль у животі та/або дискомфорт, що асоціюється зі змінами характеру випорожнень (запор, діарея або чергування запору та діареї). Діагноз встановлюється за умови, що перші прояви захворювання виникли не менш ніж за 6 міс до моменту обстеження, а активна симптоматика спостерігається протягом останніх 3 міс.
Діагностичні критерії СПК
Наявність рецидивуючого, проте не постійного абдомінального болю чи дискомфорту з частотою не менш ніж 3 дні на місяць протягом останнього тримісячного періоду, що поєднується з двома або більше нижченаведеними ознаками:
– пов’язаний із дефекацією;
– пов’язаний зі зміною частоти випорожнень;
– пов’язаний зі зміною форми (вигляду) калу.
- Симптоми вперше з’явилися щонайменше за 6 міс до встановлення діагнозу.
- Підтримувальні критерії: біль/дискомфорт у животі не повинен бути пов’язаний виключно з менструацією.
Сучасні уявлення також передбачають етіопатогенетичну класифікацію СПК. Серед ключових варіантів виокремлюють постінфекційний СПК, який зустрічається у 8-31% випадків, а також форми, індуковані харчовими погрішностями чи стресовими чинниками. Поряд із цим застосовується клінічний поділ залежно від характеру порушень випорожнень: СПК із переважанням діареї (СПК-Д), закрепів (СПК-З), змішаний тип (СПК-М) і некласифікований варіант (СПК-Н). Така класифікація узгоджується з міжнародними настановами.
Роль колоноскопії у діагностиці СПК
Згідно із Сеульським консенсусом 2025 року (Seoul Consensus on Clinical Practice Guidelines for Irritable Bowel Syndrome), рутинна колоноскопія не рекомендується всім пацієнтам із СПК. Її проведення має бути чітко обґрунтованим і базуватися на клінічних показаннях.
Зокрема, пацієнтам із вперше виявленими симптомами СПК, які ще не проходили відповідного скринінгу на колоректальний рак, рекомендовано виконати відеоколоноскопію. Додатково цей метод слід розглядати за наявності т. зв. симптомів тривоги – гематохезії, нічної діареї, незрозумілої втрати маси тіла, залізодефіцитної анемії або сімейного анамнезу колоректального раку чи інших злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту.
Окремою групою показань є пацієнти, які не реагують на традиційне лікування СПК. У таких випадках колоноскопія може допомогти виключити інші патології. Для диференціації СПК-Д від запальних захворювань кишечнику доцільним є використання лабораторних маркерів – швидкості осідання еритроцитів, рівня С-реактивного білка та фекального кальпротектину.
Отже, сучасна стратегія діагностики СПК базується на принципі встановлення «позитивного діагнозу», що ґрунтується на аналізі клінічних симптомів за відсутності ознак органічного ураження. Відповідно до актуальних міжнародних настанов (Guidelines on the management of irritable bowel syndrome, 2021), клініцистам рекомендовано верифікувати діагноз саме на основі специфічних скарг пацієнта, оскільки універсальних підтверджувальних тестів наразі не існує.
Варто зазначити, що колоноскопія не є рутинним методом у діагностиці СПК, а її застосування виправдане лише за наявності обґрунтованих клінічних показань, зокрема при симптомах тривоги чи за неефективності стандартної терапії.
До переліку критичних чинників і клінічних маркерів, що потребують ретельнішої діагностики, належать вік пацієнта >45 років, сімейний анамнез раку товстої кишки, целіакії чи запальних захворювань кишечнику, а також нещодавнє застосування антибіотиків або перебування в ендемічних щодо паразитарних інфекцій регіонах. Особливу увагу слід приділяти нічній симптоматиці, прогресуючому зниженню маси тіла, лихоманці, появі крові в калі чи ознакам кровотечі з нижніх відділів ШКТ. Виявлення пухлинних утворень у черевній порожнині чи асциту під час фізикального огляду, а також лабораторні відхилення у вигляді анемії та лейкоцитозу є прямими показаннями для виключення супутньої патології перед підтвердженням діагнозу СПК.
Відповідно до консолідованих настанов профільних медичних товариств, сучасна діагностична стратегія при СПК передбачає перехід від моделі «виключення» до позитивної діагностичної стратегії. Це означає, що діагноз має ґрунтуватися на клінічних симптомах і специфічних скаргах пацієнта, а додаткові тести призначаються лише у випадках, коли є підозра на супутню патологію чи специфічні етіологічні чинники.
Терапевтична стратегія
Після встановлення діагнозу ключовим завданням клініциста стає вибір оптимальної терапевтичної стратегії. І саме тут на перший план виходять немедикаментозні методи лікування, які відіграють фундаментальну роль у менеджменті пацієнтів із СПК. Вони дозволяють впливати на патогенетичні механізми захворювання без додаткового фармакологічного навантаження та формують основу комплексного підходу до ведення таких пацієнтів.
Важливою складовою комплексного менеджменту пацієнтів із СПК є професійна дієтологічна підтримка. Вона спрямована не лише на усунення специфічних симптомів, а й на розробку індивідуальних програм корекції ваги для досягнення оптимального індексу маси тіла. Фундаментом сучасної дієтотерапії при СПК залишається протокол Low FODMAP, який передбачає обмеження продуктів із високим вмістом ферментованих оліго-, ди-, моносахаридів і поліолів (табл.). Такий підхід довів свою ефективність у зменшенні проявів метеоризму та абдомінального болю.
|
Таблиця. Дієтичні рекомендації при СПК (адаптовано за Patel et al., 2018) |
||
|
Категорія продуктів |
Low FODMAP |
High FODMAP (обмежити) |
|
Фрукти |
Банан, лохина, ківі, полуниця, виноград, апельсин |
Кавун, яблуко, груша, персик, слива, вишня |
|
Овочі та бобові |
Картопля, томати, морква, огірок, болгарський перець, баклажан, кабачок, латук |
Цибуля, часник, капуста, броколі, горох, нут, сочевиця, червона квасоля |
|
Молочні продукти |
Безлактозне молоко, твердий сир, вершкове масло, сорбет |
Цілісне молоко, йогурт, м’який сир, морозиво |
|
Зернові вироби |
Вироби без пшениці (паста, крекери), овес, кукурудза, рис, спельта |
Хліб, паста та випічка із пшениці або жита |
|
Підсолоджувачі та інше |
Цукор, глюкоза, сукралоза, аспартам |
Мед, фруктоза, кукурудзяний сироп, цукрозамінники (сорбітол, манітол, ксилітол) |
Водночас з огляду на функціонування осі «мозок – кишечник» критичне значення має психоемоційна корекція. Вона реалізується через професійні психологічні консультації або участь у спеціалізованих групах підтримки. Ці методи допомагають пацієнтам краще контролювати симптоми, знижують рівень тривожності та сприяють покращенню загальної якості життя.
Етапи терапії синдрому подразненого кишечнику
Базовий етап: комунікація та спосіб життя
Першим кроком у веденні пацієнтів із СПК є налагодження довірливого контакту між лікарем і пацієнтом. Важливим є чітке пояснення природи захворювання та обговорення симптомів у межах пацієнт-центричного підходу. На цьому етапі надаються первинні рекомендації щодо модифікації способу життя: корекції дієти, регулярних фізичних вправ, застосування технік релаксації та, за потреби, пробіотиків. Якщо базові поради не забезпечують належного ефекту, пацієнта доцільно скерувати до дієтолога для розгляду можливості переходу на дієту Low FODMAP.
Протокол Low FODMAP передбачає обмеження певних вуглеводів, що можуть провокувати симптоми СПК: біль, метеоризм і розлади травлення. Система складається з трьох етапів, що дозволяють сформувати комфортний план харчування індивідуально.
Щоб дізнатися більше про протокол Low FODMAP скористайтеся QR‑кодом:
Перша лінія терапії
У випадках, коли модифікація способу життя не надає бажаного результату, призначається медикаментозне лікування відповідно до провідного симптому. При абдомінальному болю або змішаних формах СПК (СПК-М/Н) препаратами вибору є спазмолітики. Для пацієнтів із закрепами (СПК-З) застосовуються проносні засоби, тоді як при діареї (СПК-Д) призначається лоперамід.
Друга лінія терапії
Якщо препарати першої лінії виявляються неефективними, використовуються специфічніші засоби. Для контролю абдомінального болю застосовуються нейромодулятори осі «мозок – кишечник» – трициклічні антидепресанти або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. У разі закрепів призначаються секретагоги або агоністи 5-HT4-рецепторів, а при діареї – антагоністи 5-HT3-рецепторів (елюксадолін) чи рифаксимін.
Психологічна терапія
В разі тривалої неефективності медикаментозного лікування другої лінії рекомендовано розглянути психотерапевтичні методи. До них належать когнітивно-поведінкова терапія, адаптована для пацієнтів із СПК, а також спрямований на кишечник гіпноз (gut-directed hypnotherapy).
Лікування СПК має циклічний характер: у разі успіху пацієнт повертається під нагляд первинної медичної допомоги, тоді як при невдачі лікар переходить до наступного – інтенсивнішого етапу терапії (Vasant et al., 2021).
Стратегія фармакологічного лікування
Сучасний підхід до лікування СПК передбачає призначення терапії залежно від клінічного підтипу захворювання та домінуючої симптоматики. Для всіх форм СПК препаратами першої лінії залишаються спазмолітики (Vasant et al., 2021). Відповідно до настанов British Society of Gastroenterology (BSG), їх рекомендовано застосовувати в режимі 1 таблетка 2 або 3 р/добу (Dipesh et al., 2018). Аналіз доказової бази (RR і NNT) підтверджує ефективність таких дієвих речовин, як гіосцин, дротаверин, пінаверій і мебеверин, які забезпечують купіювання больового синдрому й покращення якості життя пацієнтів (Pietrzak et al., 2018).
Симптом-орієнтований підхід
Залежно від переважаючого порушення транзиту до схеми лікування включаються додаткові групи препаратів:
- СПК-Д: основним засобом для контролю частоти випорожнень є лоперамід. У випадках, що потребують впливу на мікробіоту (зокрема, при СПК-М), доцільним є призначення рифаксиміну;
- СПК-З: рекомендовано застосування осмотичних проносних, зокрема макроголу (ПЕГ);
- нейромодулятори: за недостатньої ефективності препаратів першої лінії або при вираженому порушенні осі «мозок – кишечник» доцільним є призначення трициклічних антидепресантів або селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.
Спазмолітики як основа фармакотерапії СПК
Американська гастроентерологічна асоціація (AGA) та Британське товариство гастроенетрології (British Society of Gastroenterology, BSG) одностайно визначають спазмолітики як препарати першої лінії для пацієнтів із СПК, підкреслюючи їхню ключову роль у сучасних алгоритмах лікування.
Серед широкого спектра засобів особливе місце посідає мебеверин. Це міотропний спазмолітик прямої дії, який ефективно розслаблює гладку мускулатуру кишечнику. Згідно з аналітичними даними, мебеверин демонструє сприятливий профіль безпеки та доведену терапевтичну ефективність у полегшенні симптомів СПК, що робить його базовим елементом у менеджменті больового синдрому при всіх формах захворювання (Rome IV Criteria; Seoul Consensus on IBS, 2025; BSG guidelines; AGA Special Report).
Відповідно до сучасних клінічних настанов, зокрема Seoul Consensus 2025, мебеверин класифікується як міотропний спазмолітик (блокатор кальцієвих каналів). Завдяки прямій розслаблюючій дії на гладку мускулатуру кишечнику та здатності знижувати вісцеральну гіперчутливість він рекомендований для купіювання абдомінального болю при СПК у початковій дозі 300 мг/добу з можливим підвищенням до максимальної – 405 мг/добу.
Фармакологічний ефект мебеверину реалізується через блокаду Na+-каналів, що запобігає виникненню спазму, та вплив на Ca²+-депо разом з обмеженням виходу іонів K+. Це дозволяє нормалізувати тонус м’язових волокон без ризику розвитку гіпотонії кишечнику. Завдяки такій селективності препарат не лише ефективно усуває біль та чинить антиспастичну дію, а й забезпечує нормалізацію моторики, що є його суттєвою перевагою в клінічній практиці.
В Україні мебеверин представлений лікарським засобом Меверин®, капсули 200 мг (виробник – ПАТ «Київмедпрепарат», корпорація «Артеріум», Україна). Ефективність і безпека лікарського засобу Меверин® у лікуванні пацієнтів з СПК із закрепом та болем були доведені в роботі під керівництвом професора Н.В. Харченко (2009). За результатами дослідження, наприкінці курсу лікування у 87% пацієнтів у групі Меверину були відсутні скарги на біль. Також відзначено суттєве полегшення диспепсії, зокрема усунення нудоти, метеоризму та розладів травлення (рис.).
Рис. Динаміка больового та диспептичного синдрому в пацієнтів із СПК
Додаткові дані підтверджують ефективність ЛЗ Меверин® і при інших патологіях шлунково-кишкового тракту, як-от хронічний панкреатит (Степанов Ю.М., 2013) та функціональні захворювання жовчовивідних шляхів (Бабак О.Я., 2010).
Отже, Меверин® підтвердив свою клінічну ефективність у зменшенні спастичного абдомінального болю, нормалізації моторики кишечнику та корекції функціональних порушень, демонструючи хорошу переносимість і відсутність значущих побічних ефектів.
Препарат показаний для лікування абдомінального болю та спазмів, що виникають при різних функціональних і органічних розладах шлунково-кишкового тракту. Він застосовується як засіб симптоматичної терапії у пацієнтів із СПК, сприяючи зменшенню болю, спазмів, кишкових розладів і відчуття дискомфорту. Крім того, препарат ефективний при лікуванні спазмів вторинного генезу, спричинених органічними захворюваннями.
Згідно з інструкцією, рекомендована доза становить 2 капсули/добу – по 1 капсулі 2 р/день. Тривалість терапії не обмежена й визначається індивідуально залежно від перебігу захворювання та клінічного ефекту.
Отже, Меверин® поєднує доведений антиспастичний та знеболювальний ефекти із простим режимом прийому. Це робить його зручним і ефективним засобом для пацієнтів із СПК та іншими функціональними розладами травної системи, сприяючи покращенню якості життя та прихильності пацієнтів до лікування.
Висновки
СПК потребує комплексного підходу, що поєднує доказову діагностику, немедикаментозні методи та раціональну фармакотерапію. Основою діагностики є «позитивний діагноз» за клінічними критеріями, а лікування розпочинається зі зміни способу життя та дієтотерапії. Спазмолітики залишаються препаратами першої лінії для всіх форм СПК, а подальша терапія визначається провідною симптоматикою. Меверин® довів свою ефективність у зменшенні абдомінального болю, нормалізації моторики та покращенні якості життя пацієнтів, демонструючи хорошу переносимість і безпеку.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (619), 2026 р
