22 червня, 2026
Функціональні біліарні розлади у світлі Римських критеріїв V: від типового біліарного болю до патогенетично обґрунтованої терапії
Функціональні біліарні розлади (ФБР) залишаються однією з найскладніших діагностичних зон сучасної гастроентерології. Їх розглядають у пацієнтів із рецидивним болем у верхніх відділах живота, ознаками можливого порушення пасажу жовчі або повторними епізодами гострого панкреатиту, коли очевидну структурну причину – жовчні камені, пухлину, виразкову хворобу, хронічний панкреатит чи іншу органічну патологію – не вдається підтвердити. Ця сіра зона між функціональними симптомами, моторними порушеннями та потенційною біліарною обструкцією історично сприяла як гіпердіагностиці, так і надмірному використанню інвазивних втручань.
Оновлені Римські критерії (РК) V пропонують стриманіший і водночас клінічно точніший підхід до дисфункціонального розладу жовчного міхура (ДРЖМ) та розладу сфінктера Одді (РСО). У відповідному розділі підкреслюється, що діагностика таких станів більше не має спиратися на ізольовані функціональні тести, зокрема холесцинтиграфію з оцінкою фракції викиду жовчного міхура (ЖМ) або манометрію сфінктера Одді (СО), які раніше часто використовувалися для обґрунтування холецистектомії чи ендоскопічної сфінктеротомії. Натомість центрального значення набувають клінічні характеристики типового біліарного болю, відсутність структурної патології та, для окремих фенотипів, наявність об’єктивних ознак біліарної обструкції або рецидивного гострого панкреатиту [1].
Інша важлива зміна порівняно з РК IV полягає у зміні самої клінічної філософії. РК V фактично зміщують акцент від пошуку органа, який потрібно видалити чи ендоскопічно розсікти, до ретельного фенотипування пацієнта, оцінки ймовірності справжнього біліарного походження болю та мінімізації потенційної шкоди від невиправданих втручань [1].
У цій статті розглянуто сучасні уявлення про ФБР на основі розділу РК V «Розлади жовчного міхура і сфінктера Одді» з акцентом на типовий біліарний біль, ДРЖМ, біліарний і панкреатичний РСО та місце патогенетично обґрунтованої спазмолітичної терапії в комплексному веденні таких пацієнтів.
Епідеміологія
Епідеміологічна оцінка ФБР залишається складною, оскільки історично ці стани часто визначали не за уніфікованими клінічними критеріями, а за фактом виконаної холецистектомії, результатами холесцинтиграфії або підозрою на дисфункцію СО. Це створювало ризик суттєвого зміщення даних: хірургічні серії, ймовірно, переоцінювали реальну поширеність ДРЖМ, тоді як популяційні дослідження із суворішими критеріями, навпаки, демонстрували значно нижчі показники [2-5]. Через це в РК V особливу увагу приділено не так частоті дискінезії, як правильному відокремленню пацієнтів із типовим біліарним болем (рис. 1) і ймовірним біліарним механізмом симптомів від значно ширшої групи осіб із функціональними або неспецифічними абдомінальними скаргами.
Рис. 1. Стійкий характер типового біліарного болю порівняно з хвилеподібнішим перебігом ниркового болю та інтермітуючим характером справжньої кишкової коліки [1]
Для ДРЖМ справжня поширеність у загальній популяції залишається невідомою. У великих хірургічних серіях біліарну дискінезію зазначали як основну причину холецистектомії приблизно у 40% дорослих і до 60% дітей [2, 3]. Аналіз національної бази даних США показав, що частота холецистектомій із приводу підозрюваного ДРЖМ протягом 1991-2011 рр. зросла з 43 до 89 випадків на млн населення, що значно перевищувало показники, описані в міжнародних когортах, де вони зазвичай становили <25 випадків на млн населення [4]. Такі дані, однак, радше відображають зміну клінічної практики та поширення малоінвазивної хірургії, ніж реальне зростання частоти самого функціонального розладу.
Натомість популяційні дослідження демонструють іншу картину. У великій італійській когорті (середина 1980-х років) біль біліарного типу без ультразвукових ознак жовчних каменів відзначали 7,6% чоловіків і 20,7% жінок [5].
Біліарний РСО найчастіше розглядають у пацієнтів із персистувальним або рецидивним болем після холецистектомії. За наявними даними, до 40% пацієнтів можуть мати біль, що зберігається або повторюється після видалення ЖМ [6]. Його частота є вищою після планових, а не ургентних операцій, у пацієнтів без жовчних каменів, а також у тих, хто має інші неспецифічні абдомінальні симптоми [6]. За результатами метааналізу 21 дослідження за участю 2138 пацієнтів, у перші 3 роки після холецистектомії найчастішою причиною болю була патологія шлунка, тоді як після 3 років – камені загальної жовчної протоки; частка РСО серед причин постхолецистектомічного болю коливалася від 2 до 31% [7]. За останнє десятиліття описано зростання частоти діагностування РСО, але водночас зменшення використання манометрії та ендоскопічної сфінктеротомії [8]. Найімовірніше, це відображає вплив дослідження EPISOD, у якому ендоскопічна сфінктеротомія не продемонструвала переваг у пацієнтів із незрозумілим болем у верхніх відділах живота без об’єктивних ознак біліарної обструкції [9]. Ці дані стали однією з причин відмови від колишньої категорії РСО III типу: сьогодні таких пацієнтів радше розглядають як осіб із розладами взаємодії «кишечник – головний мозок», а не з первинним розладом сфінктера.
Діагноз панкреатичного РСО в РК V фактично обмежено пацієнтами з нез’ясованим рецидивним гострим панкреатитом після виключення інших причин [10-12]. У серіях серед пацієнтів з ідіопатичним рецидивним гострим панкреатитом сфінктерну гіпертензію виявляли у 25-75% випадків [13], однак це не означає, що саме сфінктерний механізм є причиною всіх таких епізодів.
Патофізіологія: моторно-тонічні порушення, спазм, вісцеральна гіперчутливість
Патофізіологія ФБР у РК V подається значно обережніше, ніж у традиційній концепції «дискінезії жовчного міхура» або «дисфункції сфінктера Одді». Сучасний підхід визнає, що у частини пацієнтів біль справді може бути пов’язаний із моторно-тонічними порушеннями ЖМ, жовчовивідних шляхів або сфінктерного апарату, однак у багатьох випадках симптоми можуть відображати ширший розлад нейроентеральної регуляції, вісцеральної чутливості та взаємодії з іншими розладами взаємодії «кишечник – головний мозок». З огляду на це РК V розглядають ці стані як результат взаємодії моторики, тиску, запалення, складу жовчі, епітеліального бар’єра та больової сенситизації [14-16].
У нормі жовч утворюється в печінці, надходить до ЖМ, де накопичується та концентрується, а потім регульовано проходить через жовчовивідні шляхи та СО у дванадцятипалу кишку (ДПК). Ця система функціонує як координований моторно-секреторний комплекс: ЖМ виконує резервуарну та евакуаторну функцію, СО регулює опір відтоку, а склад жовчі та стан слизово-епітеліального бар’єра впливають на локальне запалення, кристалізацію компонентів жовчі й формування сладжу. Якщо ця координація порушується, навіть за відсутності каменів може виникати клінічна картина, подібна до транзиторної біліарної обструкції.
Для ДРЖМ РК V описують патофізіологічну модель, у якій ключову роль відіграє взаємодія трьох компонентів: жовчі в просвіті міхура, епітелію ЖМ та м’язового шару його стінки. Порушення моторики ЖМ може спричиняти застій жовчі, зміну її складу, розтягнення стінки, гіпоперфузію або ішемію м’язового шару, порушення бар’єрної функції епітелію, локальне запалення та подальше посилення дисмоторики. Таким чином, порушення моторики та запальні зміни можуть взаємно підтримувати одна одну [1] (рис. 2).
Рис. 2. Концептуальна модель патофізіології дисфункціонального розладу жовчного міхура [1]
Моторні порушення не обмежуються лише скороченням або порушеним випорожненням ЖМ. У РК V підкреслено, що не всі ЖМ, видалені з приводу підозри на біліарний біль, мають доведені моторні аномалії; водночас моторна дисфункція може спостерігатися при жовчнокам’яній хворобі, ожирінні, цукровому діабеті та інших станах, але не завжди супроводжується болем. Тому сама наявність дисмоторики не є достатнім поясненням симптомів. Клінічно значущим стає її поєднання з типовим біліарним болем, змінами складу жовчі, запальним компонентом, розтягненням стінки та індивідуальними особливостями больового сприйняття.
Для РСО традиційна патофізіологічна концепція ґрунтується на підвищенні опору відтоку жовчі або панкреатичного секрету. СО може бути залучений щонайменше у двох різних фенотипах: як органічний стеноз, пов’язаний із фіброзом або запаленням і стійким порушенням відтоку, та як дискінезія, що проявляється інтермітуючим спазмом. Ці механізми не є взаємовиключними: у частини пацієнтів можуть поєднуватися структурний і функціональний компоненти. При біліарному фенотипі спазм СО може підвищувати опір відтоку жовчі, спричиняти транзиторне підвищення внутрішньопротокового тиску, лабораторні ознаки холестазу або дилатацію жовчної протоки, а клінічно – напад болю біліарного типу [17, 18].
Цей механізм є важливим для розуміння клінічного ланцюга: спазм СО → порушення відтоку жовчі → підвищення внутрішньопротокового тиску → застій жовчі та потенційне формування біліарного сладжу → біль. У клінічній практиці цей процес не завжди можна безпосередньо довести, однак він добре узгоджується з моделлю, у якій моторно-тонічна дискоординація жовчовивідної системи може бути пов’язана з підтриманням больового синдрому і порушувати нормальний травний ритм. Застій жовчі може змінювати її фізико-хімічні властивості, сприяти кристалізації компонентів і утворенню сладжу, а повторні епізоди болю та спазму можуть формувати хронічний патерн симптомів.
Після холецистектомії патофізіологія біліарного РСО має свої особливості. Вважають, що видалення ЖМ може демаскувати вже наявну субклінічну дисфункцію сфінктера, оскільки зникає резервуар, який раніше частково декомпресував позапечінкову біліарну систему під час епізодів спазму [19]. Крім того, під час холецистектомії перетинаються нервові волокна, що проходять від ЖМ до СО через міхурову протоку; це може порушувати баланс між збуджувальними та гальмівними впливами на сфінктер і змінювати його моторику [20-22]. Водночас ці гіпотези не пояснюють усі випадки РСО, зокрема у пацієнтів зі збереженим ЖМ, тому РК V підкреслюють необхідність подальших досліджень.
Ще один важливий аспект – можливий зв’язок між сфінктерним спазмом і порушеннями моторики ДПК та інших відділів кишечника. В одному з ранніх досліджень антродуоденальна манометрія показала кореляцію між змінами дуоденальної моторики та спазмом ампули Фатера і/або стінки ДПК [23]. Це підтримує уявлення, що у частини пацієнтів клінічна картина, яку раніше традиційно приписували біліарному РСО, може бути проявом ширшої нейроентеральної дискоординації або спазму тонкої кишки. Тому твердження, що спазм, який спричиняє біль, порушує нормальну роботу кишечника, патофізіологічно цілком виправдане. Таким чином, локальний сфінктерний або дуоденальний спазм потенційно може бути частиною загального моторного дисбалансу, що асоціюється з абдомінальним болем, диспепсією та іншими функціональними симптомами. Як зазначено в РК V, біль при ФБР не завжди прямо пропорційний ступеню обструкції або тиску. У частини пацієнтів значення має вісцеральна сенситизація. Виражене або тривале запалення, наприклад при холециститі, може активувати ноцицептивні нейрони, а за певних умов – призводити до підвищення чутливості больових шляхів. Після усунення первинного стимулу, зокрема після холецистектомії, у більшості пацієнтів система повертається до нормального стану. Проте в частини хворих підсилення больової відповіді зберігається, і навіть незначні коливання внутрішньобіліарного тиску в межах фізіологічного діапазону можуть сприйматися як біль. Цей механізм пояснює феномени алодинії та гіпералгезії (рис. 3) [24].
Рис. 3. Базова концепція больової сенситизації, проілюстрована на теоретичній кривій «стимул – відповідь» [1]
Концепція сенситизації допомагає зрозуміти, чому інвазивне усунення сфінктерного опору не завжди ліквідує больовий синдром. Сфінктеротомія може зменшити ризик повторних епізодів біліарної обструкції, але не обов’язково усуває біль, якщо його підтримує інший розлад взаємодії «кишечник – головний мозок», центральна або периферична сенситизація, дуоденальна дисмотильність чи функціональний абдомінальний больовий механізм. Це також пояснює, чому колишній РСО III типу було вилучено з сучасної діагностичної парадигми: за відсутності об’єктивних ознак біліарної обструкції такий біль, найімовірніше, не є первинним сфінктерним розладом [25].
Для панкреатичного РСО патофізіологічна модель є менш визначеною. Теоретично підвищення тонусу сфінктера може спричиняти транзиторне підвищення тиску в панкреатичній протоці та запускати епізод гострого панкреатиту, подібно до механізму жовчнокам’яного панкреатиту. Такий механізм підтримується даними про здатність певних препаратів, зокрема опіоїдів та елуксадоліну, індукувати сфінктерний спазм і гострий панкреатит у пацієнтів без ЖМ [26]. Водночас РК V наголошують, що переконливого пояснення, чому саме панкреатичний компонент сфінктера стає первинно дисфункціональним, поки немає. Не виключено, що у частини пацієнтів зміни сфінктера є не причиною, а наслідком попередніх епізодів панкреатиту або прихованого хронічного панкреатиту [27, 28].
Отже, патофізіологія ФБР сьогодні розглядається як багаторівнева. На одному рівні перебувають локальні моторно-тонічні механізми: дискоординація скорочень ЖМ, застій жовчі, спазм або стеноз СО, підвищення внутрішньопротокового тиску. На другому – зміни складу жовчі, епітеліальна дисфункція, локальне запалення, можливе формування біліарного сладжу. На третьому – нейроентеральна регуляція, дуоденальна моторика, вісцеральна гіперчутливість і перехрестя з іншими розладами взаємодії «кишечник – головний мозок».
Лікування: обережна тактика, комплексний підхід і мінімізація невиправданих втручань
У РК V лікування ФБР розглядають крізь призму балансу користі й ризику. Це принципово важливо, оскільки ДРЖМ, на відміну від симптомної жовчнокам’яної хвороби, не асоціюється з ризиком тяжких ускладнень, як-от холецистит, холедохолітіаз, холангіт або гострий панкреатит. Його основними клінічними наслідками є біль, пов’язані симптоми та зниження якості життя. Крім того, у частини пацієнтів симптоми, що нагадують ДРЖМ, можуть спонтанно зменшуватися або зникати; за деякими даними, це можливо майже в половині випадків [2, 29]. Тому рання холецистектомія при підозрі на ДРЖМ не є оптимальною стратегією.
Практично це означає, що для більшості пацієнтів із типовим біліарним болем, відсутністю каменів і структурної патології доцільним є період спостереження та консервативного ведення. РК V окремо підкреслюють значення такого підходу: якщо симптоми зберігаються протягом кількох місяців, це підвищує ймовірність клінічно значущого розладу й допомагає краще відібрати пацієнтів, які можуть отримати користь від холецистектомії. Якщо ж біль зменшується, перевагу слід надавати подальшому консервативному веденню [30]. Така тактика знижує ризик невиправданого оперативного лікування в пацієнтів із транзиторними або неспецифічними симптомами.
Для біліарного РСО сучасний підхід також став стриманішим. У дослідженні EPISOD було показано, що ендоскопічна сфінктеротомія не має доведеної користі у пацієнтів із болем у верхніх відділах живота без об’єктивних ознак біліарної обструкції [25]. Тому РК V значною мірою відходять від старої логіки, за якою сам біліарний біль міг бути достатньою підставою для інвазивної сфінктерної діагностики або лікування. Нині ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) і сфінктеротомія мають розглядатися лише у ретельно відібраних пацієнтів, насамперед за наявності типового біліарного болю в поєднанні з підвищенням печінкових тестів і/або дилатацією жовчної протоки та після виключення каменів, пухлин чи іншої структурної патології.
Фармакотерапія, спрямована на зниження сфінктерного тиску, є привабливою з огляду на ризики ЕРХПГ, однак доказова база для неї поки що обмежена. У невеликих дослідженнях оцінювали ніфедипін, нітрати, тримебутин та інші підходи, але результати були неоднорідними або обмеженими побічними ефектами [31-36]. Водночас РК V зазначають, що значна частина пацієнтів, яких раніше направляли з підозрою на РСО, імовірно, мають інші розлади взаємодії «кишечник – головний мозок», вісцеральну гіпералгезію або змішаний функціональний больовий механізм. У таких випадках терапевтична стратегія має бути ширшою і може включати вплив не лише на сфінктер, а й на ентеральну нервову систему, моторну дискоординацію, спазм і больову чутливість [35, 36].
Панкреатичний РСО потребує ще обережнішого підходу. В РК V цей діагноз переважно розглядають у пацієнтів з документованими рецидивними епізодами гострого панкреатиту після виключення інших причин. Оскільки доказів на користь ЕРХПГ при цьому стані недостатньо, а сама процедура має суттєві ризики, у пацієнтів без агресивного перебігу рецидивного панкреатиту доцільними залишаються консервативне ведення та спостереження. Рішення про ендоскопічне лікування має бути індивідуалізованим і враховувати частоту та тяжкість нападів, результати ендоскопічного ультразвукового дослідження та магнітно-резонансної холангіопанкреатографії, імовірність альтернативної етіології та ризик ятрогенних ускладнень [12, 37-44].
Отже, сучасна терапія захворювань жовчовидільної системи потребує комплексного підходу. Він має поєднувати ретельну діагностичну верифікацію, виключення органічної патології, корекцію факторів ризику, спостереження в динаміці, симптоматичне лікування болю, вплив на моторно-тонічні порушення та обережне використання інвазивних методів лише тоді, коли очікувана користь переважає потенційну шкоду. У цьому контексті спазмолітична терапія може розглядатися як один із раціональних компонентів ведення пацієнтів, у яких клінічна картина пов’язана зі спазмом, моторною дискоординацією та функціональним абдомінальним болем, тоді як хірургічні й ендоскопічні втручання мають залишатися опціями для чітко визначених клінічних ситуацій.
Висновки
Римські критерії V суттєво уточнюють сучасний підхід до ведення ФБР. Їхня ключова ідея полягає в тому, що діагноз не має ґрунтуватися лише на припущенні про «дискінезію» або ізольованому результаті функціонального тесту. Відправною точкою є типовий біліарний біль, ретельне виключення органічної патології та, залежно від фенотипу, наявність об’єктивних ознак біліарної обструкції або рецидивного гострого панкреатиту.
Функціональні біліарні розлади є клінічно значущими не лише через біль, а й через їхній вплив на якість життя, повторні звернення пацієнтів і ризик надмірного використання інвазивних процедур. РК V підкреслюють необхідність обережнішого відбору пацієнтів для холецистектомії, ЕРХПГ та сфінктеротомії, оскільки значна частина хворих із неспецифічним болем у верхніх відділах живота може мати не первинний біліарний або сфінктерний розлад, а інший розлад взаємодії «кишечник – головний мозок» чи вісцеральну гіперчутливість.
Патофізіологічно ці стани пов’язані з багаторівневою взаємодією моторно-тонічних порушень, спазму, зміни відтоку жовчі, підвищення внутрішньопротокового тиску, застою жовчі, локального запалення та сенситизації больових шляхів. Тому терапевтична стратегія має бути комплексною: з урахуванням характеру болю, наявності або відсутності структурної патології, моторного компонента, супутніх функціональних розладів і ризиків інвазивного лікування.
У пацієнтів, у яких клінічна картина пов’язана зі спазмом, моторною дискоординацією та функціональним абдомінальним болем, патогенетично обґрунтованим компонентом терапії може бути спазмолітичний підхід. У цьому контексті доцільним є застосування засобів, які впливають безпосередньо на гладеньку мускулатуру травного тракту, сприяючи нормалізації моторики та зменшенню спастичного компонента болю без системної антихолінергічної дії. Однією з таких молекул є мебеверин – міотропний спазмолітик із вибірковою дією на гладенькі м’язи ШКТ. За даними клінічних досліджень, у пацієнтів із патологією біліарного тракту, що супроводжується спазмом гладкої мускулатури, застосування мебеверину пролонгованого вивільнення асоціювалося зі зменшенням больового, диспепсичного й астеновегетативного симптомів, покращенням моторики жовчовивідної системи та властивостей жовчі за умови доброї переносимості, що дозволяє розглядати його як одну з терапевтичних опцій у складі комплексного лікування.
Оригінальний мебеверин представлений препаратом Дуспаталін®, доступним у формі таблеток 135 мг та капсул пролонгованої дії 200 мг – Дуспаталін® Ретард 200. Лікарська форма ретард розроблена для поступового вивільнення активної речовини при дворазовому режимі приймання, що може мати практичне значення в курсовому симптоматичному лікуванні.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Ігор Бутенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (621), 2026 р
