9 червня, 2026
Профілактика стрес-індукованих виразок і шлунково-кишкових кровотеч: фокус на пантопразол
Пацієнтам у критично тяжкому стані, які лікуються у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), властивий високий ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) через стресові виразки. Для профілактики цих кровотеч застосовують кислотосупресивні препарати (Krag M. et al., 2026).
Формування зумовлених стресом виразкових змін слизової оболонки шлунка і верхніх відділів тонкого кишечнику є наслідком гіпоперфузії та реперфузійного ушкодження, які часто спостерігаються в тяжких пацієнтів ВІТ (MacLaren R. et al., 2024). Факторами ризику ШКК у таких хворих є коагулопатія, шок і наявність хронічних захворювань печінки. Водночас штучна вентиляція легень, яку історично вважали фактором ризику, не є ним сама собою, а лише відображає тяжкість основного захворювання (Krag M. et al., 2026).
Незважаючи на удосконалення діагностично-лікувальних методів, поширеність клінічно значущих ШКК протягом останніх трьох десятиліть залишається незмінною. За нещодавніми даними, ризик цього ускладнення становить 1,0-2,5% у пацієнтів, які отримують кислотосупресивні препарати, та 3,5-4,2% у хворих, котрі їх не отримують. Близько 50% випадків ШКК зумовлюють стресові виразки. Попри це, статистичні дані свідчать, що під час перебування у ВІТ кислотосупресивні препарати призначають лише 75% пацієнтів (Krag M. et al., 2026).
Раніше з метою профілактики стресових виразок і зумовлених ними ШКК використовували антациди та сукральфат, однак у 1970-х рр. були впроваджені H2-гістаміноблокатори (Н2-ГБ), а в середині 1980-х рр. – інгібітори протонної помпи (ІПП). На відміну від сукральфату й антацидів, які можна застосовувати лише перорально, як H2-ГБ, так й ІПП можуть вводитися внутрішньовенно, що забезпечує їхню доступність для критично хворих пацієнтів із порушеною функцією шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Протягом останніх років перевагу однозначно віддають ІПП (Krag M. et al., 2026).
За даними систематичного огляду й метааналізу Y. Wang і співавт. (2024), застосування ІПП зумовлювало зниження ризику клінічно значущих кровотеч із верхніх відділів ШКТ та майже не впливало на смертність, поширеність пневмоній, а також імовірність клостридіальних інфекцій.
Так, у багатоцентровому дослідженні REVISE, яке включало 68 медичних закладів із 8 країн, було продемонстровано, що застосування пантопразолу (40 мг/добу) в дорослих пацієнтів ВІТ, яким проводилася штучна вентиляція легень, достовірно зменшувало ймовірність клінічно значущих кровотеч із верхніх відділів ШКТ порівняно із плацебо. Такі кровотечі спостерігалися в 1,0% пацієнтів групи пантопразолу та в 3,5% осіб групи плацебо (відношення ризиків (ВР) 0,30; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,19-0,47; р<0,001) (табл.).
|
Таблиця. Ефективність та безпека пантопразолу порівняно із плацебо |
||||
|
Показник |
Пантопразол |
Плацебо |
ВР |
Відмінність |
|
Ефективність (% розвитку ШКК) |
1,0% |
3,5% |
0,30 |
достовірна |
|
Безпека (смертність протягом 90-денного періоду) |
29,1% |
30,9% |
0,94 |
недостовірна |
В середньому пантопразол призначався протягом 5 днів. Важливо, що на ефективність пантопразолу не впливали такі характеристики пацієнта, як попереднє застосування кислотосупресивних препаратів, оцінка за шкалою APACHE II (≥25 чи <25 балів) і причина госпіталізації до ВІТ (рис. 1).
Рис. 1. Поширеність клінічно значущих ШКК у групах пантопразолу та плацебо залежно від додаткових клінічних характеристик пацієнта
Аналогічно в групі пантопразолу рідше спостерігалися ШКК, які вважали значущими самі пацієнти: 1,5 проти 4,2% у групі плацебо (ВР 0,36; 95% ДІ 0,25-0,53; р<0,001). Показники смертності, поширеності вентилятор-асоційованих пневмоній та клостридіальних інфекцій, а також тривалості лікування у ВІТ у групах дослідження не відрізнялися (Cook D. et al., 2024).
Дані дослідження REVISE також були проаналізовані щодо фармакоекономічної доцільності застосування внутрішньовенного пантопразолу для профілактики ШКК у пацієнтів на штучній вентиляції легень. Автори підрахували, що середні додаткові витрати на лікування одного пацієнта без застосування пантопразолу становили 4597 дол. США. Отже, стратегія призначення пантопразолу для профілактики стресових виразок і ШКК є ефективнішою і менш затратною у фінансовому плані. Пантопразол забезпечує і клінічні, і фармакоекономічні переваги порівняно із плацебо (Xie F. et al., 2025).
Результати дослідження REVISE відповідали отриманим раніше даним багатоцентрового дослідження SUP-ICU, яке включало дорослих пацієнтів, госпіталізованих до ВІТ із гострим патологічним станом, із ризиком ШКК. Учасників дослідження розподіляли на групу внутрішньовенного пантопразолу (40 мг) і групу плацебо. Засоби вводилися щодня протягом перебування у ВІТ. У групі пантопразолу клінічно значущі ШКК спостерігалися в 2,5% пацієнтів, а в групі плацебо – в 4,2%. Кількість пацієнтів з інфекціями або серйозними побічними реакціями, а також показники смертності в групах дослідження достовірно не відрізнялися (Krag M. et al., 2018).
За допомогою дослідження PEPTIC, яке включало майже 27 тис. пацієнтів ВІТ, виявлено, що ІПП знижували ризик клінічно значущих ШКК навіть порівняно з H2-ГБ, а не лише порівняно із плацебо (рис. 2) (Wang Y. et al., 2020).
Рис. 2. Доказова база внутрішньовенних ІПП, зокрема пантопразолу, як засобу для профілактики ШКК у пацієнтів у критично тяжкому стані
Отже, існують переконливі докази того, що ІПП, зокрема пантопразол, знижують ризик кровотеч із верхніх відділів ШКТ при майже повній відсутності впливу на смертність та нозокоміальні інфекції. Особливо доцільною є профілактика стресових виразок у пацієнтів ВІТ із коагулопатією, шоком і хронічними захворюваннями печінки. Припиняти профілактику доцільно за умови зникнення факторів ризику та не пізніше моменту виписки з ВІТ (Krag M. et al., 2026).
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (619), 2026 р
