25 грудня, 2021
Перспективи імунобіологічного препарату в лікуванні псоріазу під час пандемії COVID‑19
Дедалі частіше про псоріаз говорять не лише як про дерматологічне захворювання. Шкірні прояви разом із системними ураженнями внутрішніх органів і суглобів призводять до інвалідизації населення, суттєвого погіршення якості життя. У молодому віці косметичні дефекти залишають відбиток ще й на психоемоційному здоров’ї людини. Цьому хронічному захворюванню, що досить важко піддається лікуванню, присвячено чимало наукових заходів. Зокрема, 29 жовтня відбулася онлайн-конференція «День псоріазу – 2021». Провідні вітчизняні лікарі-дерматологи ділилися досвідом лікування псоріазу, спираючись на результати клінічних досліджень і міжнародні рекомендації.
Медичний директор «МЦ дерматології та алергології», лікар-дерматовенеролог вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент Аліна Олександрівна Мантула (Київський медичний університет)
у доповіді «Таргетна терапія хворих на псоріаз в епоху пандемії COVID‑19. Власний клінічний досвід» наголосила, що сучасна епідеміологічна ситуація кинула виклик лікарям, які спеціалізуються на лікуванні псоріазу. Це пов’язано з особливостями менеджменту пацієнтів, які отримують імунобіологічну терапію. Ще на початку пандемії чимало недосліджених аспектів, пов’язаних з інфекцією SARS-CoV‑2, породжували страхи та сумніви щодо необхідності призначення або продовження імунобіологічної терапії. Проте на сьогодні клінічна практика демонструє потребу пацієнтів із псоріазом середнього й тяжкого перебігу, коморбідними станами й обтяженим алергічним анамнезом у персоналізованому призначенні системних препаратів.
На жаль, незважаючи на великий вибір засобів системної дії, 40-50% пацієнтів змушені припинити їх прийом у зв’язку з недостатньою ефективністю, повною непереносимістю, великою кількістю небажаних побічних реакцій. Зокрема, використання метотрексату, який чинить цитостатичну й тератогенну дію, має бути обмежене в жінок репродуктивного віку, котрі планують вагітність. У такому разі доцільно призначати сучасні засоби з низьким ризиком розвитку небажаних ефектів і високим профілем безпеки. Такі якості притаманні генно-інженерним біологічним препаратам, спрямованим на лікування тяжких імуноопосередкованих захворювань, що не відповідають на призначення інших засобів місцевої або системної дії. Золотим стандартом генно-інженерної терапії є препарат Стелара®, який уже понад 10 років використовується в дерматологічній практиці й за цей час здобув репутацію надійного та високоефективного засобу для лікування псоріазу. Його діюча речовина – устекінумаб – зв’язується із субодиницею р40 запальних інтерлейкінів‑12 і 23, що унеможливлює їхнє зв’язування з відповідними рецепторами (Benson J. M. et al., 2011).
Доведено, що устекінумаб характеризується тропністю до суглобів, що пояснює його ефективність у лікуванні псоріатичного артриту. Водночас уже після четвертої ін’єкції Стелари зникають прояви оніходистрофії. За даними реєстру PSOLAR, який охопив понад 12 тис. пацієнтів із псоріазом, середня тривалість терапія була значно довшою для устекінумабу порівняно з інфліксимабом, адалімумабом та етанерцеаптом (Menter A. et al., 2016). Це свідчить про безпеку і високу задоволеність пацієнтів стійким клінічним ефектом устекінумабу та його результативністю в пригніченні симптомів хвороби.
Фактична тривалість терапії – це час від початку лікування до припинення прийому препарату. Наразі цей параметр є особливо важливим, оскільки відображає довготривалу терапевтичну ефективність в умовах реальної клінічної практики. Стелара® зберігає максимальну дієвість упродовж багатьох років застосування, що є ще одним аргументом на користь призначення саме цього препарату хворим на псоріаз.
Практика показує, що в більшості COVID-позитивних пацієнтів із псоріазом на етапі лікування тяжких форм інфекційного захворювання шкірні прояви регресували. Це насамперед пов’язано із застосуванням гормональних препаратів для терапії коронавірусної інфекції. Проте після одужання та скасування глюкокортикоїдів дерматологи б’ють на сполох через інтенсивне прогресування псоріазу. Це зумовлює необхідність модифікації тактики ведення пацієнтів із супутньою патологією. У терапії будь-якого порушення крім лікування основного захворювання важливо не допустити розвитку патологічних процесів, пов’язаних із прийомом лікарських засобів. Розмаїття коморбідних станів у пацієнтів із псоріазом, які більш схильні до інфікування, обмежують використання препаратів, здатних пригнічувати імунну систему. Проте доведено, що устекінумаб не підвищує ризику виникнення пневмонії (Sandborn W. J. et al., 2021). Це свідчить про безпеку введення Стелари в період пандемії, оскільки препарат не знижує резистентність організму до вірусів і не спричиняє приєднання інфекцій.
Штам дельта, який упевнено витіснив інші варіанти SARS-CoV‑2, зумовлює ультрависоке вірусне навантаження на організм. На початку пандемії лікарі намагалися уникати призначення імуносупресивних препаратів, але на сьогодні засоби цієї групи є золотим стандартом лікування тяжких форм COVID‑19. Як відомо, надмірне виділення прозапальних цитокінів спричиняє розвиток генералізованої реакції гіперзапалення та респіраторного дистрес-синдрому, тому ця стадія потребує введення засобів, що блокують інтерлейкіни.
Клінічні дослідження підтвердили, що терапія устекінумабом при псоріазі не призводить до збільшення частоти тяжких інфекції (Gordon K. B. et al., 2012) та навіть може її зменшувати порівняно з іншими біологічними препаратами (Jin Y. et al., 2021). Натомість переривання біологічної терапії в пацієнтів із псоріазом зумовлює дисрегуляцію прозапальних цитокінів. Це не тільки погіршує перебіг основного захворювання, а й впливає на патогенез вірусних інфекцій, обтяжуючи їхні прояви. Якщо загальний стан хворого задовільний, а перебіг хронічної патології стабільний, недоцільно зупиняти терапію імунобіологічними препаратами. До того ж варто наголосити, що пацієнтам із псоріазом для кращого захисту від SARS-CoV‑2 необхідно отримати щеплення на основі мРНК, при цьому терапія препаратом Стелара® не є протипоказанням до вакцинації (NPF COVID‑19 Task Force Guidance Statements, 2020).
Отже, за останні роки препарат Стелара® зарекомендував себе одним із найефективніших для лікування псоріазу середнього й тяжкого перебігу. Добрий профіль безпеки, низька частота небажаних побічних реакцій і мала кратність уведення – основні якості, які допомогли Стеларі завоювати прихильність пацієнтів і лікарів. В умовах пандемії COVID‑19 не варто припиняти терапію генно-інженерними імунобіологічними препаратами, представником яких є Стелара®. Адже введення цього лікарського засобу теоретично може знижувати ризик інфікування й розвитку респіраторного дистрес-синдрому. Стелара® – це надійний спосіб зменшити активність патологічного процесу та максимально зберегти якість життя.
Лікар-дерматовенеролог, дитячий дерматолог, спеціаліст клініки персоналізованої медицини «ЄвроДерм» (м. Київ) Ірина Романівна Луженецька
в доповіді «Псоріаз у дитячому та підлітковому віці, сучасні методи діагностики та лікування» зазначила, що це захворювання суттєво знижує якість життя й порушує психоемоційний стан дитини.
Псоріаз часто асоціюється з ожирінням, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензію, метаболічним синдромом, ювенільним артритом, хворобою Крона й іншими автоімунними процесами, тому терапія має бути спрямована не лише на усунення косметичних дефектів шкіри, а й на профілактику виникнення коморбідних станів та ускладнень, зокрема псоріатичного артриту. На жаль, чимало юних пацієнтів зазнають критичного ставлення суспільства у формі стигм і булінгу, тому, крім соматичного здоров’я, потрібно нормалізувати порушений психічний стан дитини.
Доповідачка зауважила, що проблемі лікування псоріазу в педіатричній практиці приділяється вкрай мало уваги. Донедавна терапія більшості випадків базувалася на окремо опублікованих клінічних випадках, настановах щодо лікування дорослих пацієнтів, досвіді призначення препаратів у суміжних спеціальностях – ревматології, гастроентерології, онкології. Проте більшість засобів не були схвалені в педіатричній практиці через брак рандомізованих клінічних випробувань.
Першу настанову щодо лікування псоріазу в дітей було опубліковано лише в листопаді 2019 року (Menter A. et al., 2020). Загалом підходи до терапії захворювання залежать від тяжкості перебігу та його впливу на якість життя дитини. Основними лікарськими засобами, що застосовуються в педіатрії, є топічні глюкокортикоїди, інгібітори кальциневрину, похідні вітаміну D. Препарати цих груп рекомендовані для підтримувальної терапії за легкого й середнього ступенів тяжкості.
Фізичними методами лікування є фототерапія/фотохіміотерапія, які в конкретних ситуаціях безпечні й ефективні в боротьбі з бляшковим і краплеподібним псоріазом у дітей. Але недоліком може бути непосидючість дитини та, як наслідок, неможливість проведення процедури. До того ж не завжди хвороба реагує на застосування місцевої терапії. Низка випадків потребує призначення системних препаратів з огляду на початкову тяжкість захворювання, тип псоріазу, швидкість прогресування, відсутність покращення від консервативних методів, порушення фізичного чи психічного здоров’я, вкрай негативний вплив на якість життя, наявність коморбідної патології, як-от псоріатичний артрит. Системна терапія передбачає застосування небіологічних (метотрексат, циклоспорин) і біологічних препаратів. Метотрексат – лікарський засіб для дітей із середньотяжким або тяжким бляшковим псоріазом. Однак існує чимало недоліків, що обмежують його використання: повільний початок дії, гепатотоксичність, менша ефективність порівняно з біологічною терапією. Циклоспорин застосовують для контролю нестабільного перебігу захворювання, але ризик нефротоксичності, артеріальної гіпертензії й імуносупресії лімітує його призначення. Крім того, не рекомендується приймати препарат одночасно з проведенням фототерапії через високий ризик немеланомного раку шкіри.
Імунобіологічна терапія – це сучасний метод лікування псоріазу й інших автоімунних захворювань людини. Застосування імунобіологічних препаратів як першої лінії терапії збільшує ефективність і безпечність усунення проявів середньотяжкого й тяжкого бляшкового псоріазу. До того ж описано успішний результат лікування засобами цієї групи пустульозної й еритродермічної форми захворювання. Одним з яскравих представників імунобіологічних препаратів є Стелара® виробництва компанії «Янссен». Його активна речовина – устекінумаб – схвалена Управлінням із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) в педіатричній практиці з 6 років. В Україні використання засобу дозволяється з 12 років, але більшість дитячих дерматологів сподіваються на зниження цієї вікової межі, оскільки Стелара® – безпечний і вкрай необхідний препарат для нормалізації порушених фізіологічних процесів у пацієнтів молодшого віку. Ще однією з переваг препарату є проведення підшкірної ін’єкції лише 1 раз на 3 міс, що є особливо зручним для юних пацієнтів та їхніх батьків, адже невелика кількість болісних маніпуляцій сприяє зростанню прихильності до лікування. Доза Стелари для дітей із масою тіла менш як 60 кг – 0,75 мг/кг, від ≥60 до ≤100 кг – 45 мг, більш як 100 кг – 90 мг.
Ефективність і безпечність устекінумабy оцінювали в рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні ІІІ фази CADMUS у пацієнтів із середньотяжким бляшковим псоріазом віком 12-17 років (Landells I. et al., 2015). Порівнювали два дозування: стандартну дозу, розраховану відповідно до маси тіла, та половину стандартної дози. Отримані результати продемонстрували вищу ефективність і кращу відповідь на лікування в пацієнтів, які приймали стандартну дозу. Загалом обидва варіанти прийому не призвели до виникнення нових побічних явищ у підлітків. Це наводить на думку, що препарат є активнішим у терапевтичній дозі та безпечним щодо розвитку небажаних реакцій. Дослідження CADMUS Jr, проведене серед дітей, хворих на псоріаз середнього й тяжкого ступенів, віком від 6 до 12 років продемонструвало високу ефективність і безпечність фармакокінетичного профілю устекінумабу, а також не виявило нових побічних реакцій (Philipp S. et al., 2020).
Персоналізований підхід є запорукою успіху лікування псоріазу в дитячому віці. Існує багато чинників, які визначають вид терапії – місцева, системна чи фототерапія. Усі вони мають переваги та недоліки, на які лікарю першочергово варто звернути увагу для забезпечення максимальної користі для здоров’я пацієнта та мінімізації ризиків, пов’язаних із лікуванням. Системна імунобіологічна терапія препаратом Стелара® може претендувати на звання терапії першого лінії в дітей із псоріазом середнього й тяжкого ступенів, оскільки характеризується високим профілем безпеки, сприяє значному регресу симптомів захворювання та не спричиняє серйозних побічних реакцій.
Підготувала Олеся Андронік
CP-282789
