21 квітня, 2024
Алгоритм лікування псоріазу як психодерматологічної патології
У лютому відбувся онлайн-майстер-клас «Персоніфікація сучасної медицини. Важливі питання гендерних особливостей перебігу захворювань внутрішніх органів. Вплив психоемоційних та інших складових», організований кафедрою терапії, інфекційних хвороб і дерматовенерології Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), а також ГО «Українська академія функціональної медицини та гастропсихології» (м. Київ).
Заслужений діяч науки і техніки України, професор кафедри дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології Національного університету охорони здоров’я України (НУОЗ) ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Лідія Денисівна Калюжна, а також завідувач кафедри психіатрії, психотерапії та медичної психології НУОЗ ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Галина Яківна Пилягіна виступили зі спільною доповіддю «Захворювання шкіри – не вирок. Дует дерматолога та психіатра».
Лідія Денисівна розпочала свою доповідь, зазначивши, що сьогодні одне із провідних місць серед актуальних проблем дерматології займає псоріаз. Це хронічне неінфекційне захворювання, яке уражає осіб будь-якого віку та статі; може уражати шкіру, нігті, суглоби та пов’язано з великою коморбідністю. У 2014 р. Всесвітня організація охорони здоров’я визначила псоріаз як тяжке розповсюджене захворювання та видала резолюцію, яка означала всебічну підтримку в посиленні спрямованої боротьби (Michalek J.M. et al., 2017).
Останніми роками спостерігалося значне зростання захворюваності на псоріаз, у т. ч. серед осіб молодого віку. Так, наприклад, у 1970-1999 pp. у США в дітей віком <18 років вона складала 40,8 випадку на 100 тис., а в 2012 р. – 60 випадків на 100 тис.
Розрізняють 2 типи псоріазу: тип І розвивається здебільшого в осіб віком <40 років із позитивною сімейною історією та асоціацією із HLA-Cw6, -B13, -DR7; тип II спостерігається в осіб віком >40 років (спорадично) без HLA-асоціації.
У хворих на псоріаз частіше розвиваються кардіоваскулярні захворювання, діабет, метаболічний синдром, псоріатичний артрит, депресія. Водночас ці хворі зазнають соціальної ганьби та дискримінації. Довготривалий психологічний дистрес може спричиняти депресію та тривогу.
При розробці алгоритму лікування псоріазу враховуються такі протипоказання, як тяжка гостра інфекція, гіперчутливість до активної речовини, вагітність та вигодовування, нетолерантність до галактози, дефіцит лактози, мальабсорбція. Також слід ураховувати відносні протипоказання – інфекції, ниркова недостатність, злоякісні захворювання, надмірна маса тіла хворого, депресія (Nast A. et al., 2017).
Під час оцінки лікування псоріазу важливо зважати на кількість побічних / позитивних ефектів, а також на оцінку позитивного ефекту порівняно зі стандартами лікування, вартість ліків (Gutknecht M. et al., 2016).
Основою сучасного лікування псоріазу є топічна терапія, яка включає використання емолієнтів, кератолітиків, дьогтю, дитранолу, топічних кортикостероїдів, проралену з УФП А, при цьому завжди слід ураховувати можливі ускладнення. Так, емолієнти можуть зумовлювати запалення та алергічний контактний дерматит (рідко). Топічна саліцилова кислота може бути абсорбована крізь шкіру та стати причиною системної токсичності (саліцилізм), особливо при фототерапії. Ускладнення використання топічних кортикостероїдів – стриї, атрофії.
До системної терапії псоріазу належить використання ретиноїдів (етретинат, ацитретин), метотрексату, азатіоприну, циклоспорину, тетрациклінів, нестероїдних протизапальних препаратів, амінохінолінових препаратів. Проте несприятливі ефекти оральних ретиноїдів можуть зумовити зупинку лікування цими препаратами в 10-20% хворих, а в половини пацієнтів за їхнього використання спостерігається збільшення рівнів холестерину та тригліцеридів сироватки. Можливим ефектом метотрексату є гостра мієлосупресія, яка може бути причиною смерті. Використання азатіоприну може спричинити катастрофічну мієлосупресію, циклоспорину – гіпертензію та ниркову дисфункцію, а тетрациклінів – гастроінтестинальні відхилення.
Лікування першої лінії включає призначення топічних кортикостероїдів, аналогів вітаміну D, дьогтю, антраліну, інсоляції, саліцилової кислоти. Топічні препарати використовують 70% хворих на псоріаз; частіше за все – аналоги вітаміну D (63% хворих), топічні кортикостероїди (57%), саліцилову кислоту (17%), ретиноїди (4%) (Fouere S. et al., 2005).
У хворих на псоріаз формується хронічне автоімунне запалення, обумовлене активацією Т-хелперів типу 1 (Th1), які забезпечують гіперпродукцію циркулювальних імунних комплексів і протизапальних цитокінів, концентрація котрих збільшена в крові, шкірі вогнищ, синовіальній рідині. Саме тому сьогодні при лікуванні псоріазу все частіше використовуються імунобіологічні препарати.
Згідно з рекомендаціями Британської асоціації дерматологів, критеріями відбору хворих для лікування інфліксимабом є тяжкі форми псоріазу, рефрактерність до системної терапії метотрексатом, циклоспорином, ПУВА-терапії. Побічні ефекти використання клітинних імуномодуляторів – анафілактоїдний шок, задуха, головний біль, приєднання вторинної інфекції, зміни гемограми, можливе провокування розвитку злоякісних новоутворень.
У лікуванні захворювань шкіри велике значення має адекватно підібрана зовнішня терапія, яка для більшості хворих на обмежену форму бляшкового псоріазу може бути основним методом лікування. До переваг зовнішньої терапії належать можливість безпосереднього впливу на осередок ураження, незначна системна дія, мінімізація побічних ефектів, динамічність лікування, можливість застосування препаратів різного механізму дії.
Сьогодні для зовнішнього лікування застосовують такі аналоги біологічно активної форми вітаміну D, як кальцитріол, кальципотріол, такальцитол.
Кальцитріол впливає на патогенетичні механізми виникнення псоріазу, специфічні рецептори епідермальних кератиноцитів. Це зумовлює нормалізацію швидкості мітозу в клітинах епітелію, гальмує процес проліферації і прискорює морфологічну диференціацію епітелію, що не ороговів, зменшує зчеплення й прискорює відлущування рогових клітин, інгібує активність інтерлейкіну‑1, знижує продукцію інтерлейкіну‑2, чинить антипроліферативну дію щодо Т-лімфоцитів, отже, діє на основні фактори імунної системи шкіри, що регулюють нормальну проліферацію клітин.
Ефективним засобом зовнішнього лікування хворих на псоріаз є мазь Форкал (по 30 г у тубі; 1 г мазі містить 3 мкг кальцитріолу). Показання до застосування мазі Форкал – бляшкоподібний псоріаз легкого та середнього ступеня тяжкості (місцеве лікування шкірних проявів) з ураженням до 35% площі поверхні тіла. Середня тривалість лікування складає ≈6 тиж.
Отже, мазь Форкал – новий негормональний препарат, який слід вважати засобом першого вибору для тривалої зовнішньої терапії у комплексному лікуванні псоріазу.
Під час ведення пацієнтів із псоріазом слід пам’ятати, що ця хвороба належить до групи психофізіологічних захворювань. Псоріаз може чинити негативний вплив на відчуття хворим свого образу, почуття власної гідності та емоційну стабільність. Депресивна симптоматика в хворих на псоріаз зустрічається частіше, ніж у контрольних групах. Спостерігається відчуття пригніченості, безнадійності, думки про смерть, погана концентрація уваги. У хворих на псоріаз збільшуються ризик депресії, тривожність та суїцидальність (Kurd S. et al., 2010). Саме тому багато досліджень свідчать про необхідність психологічної підтримки хворих.
Галина Яківна зауважила, що з кожним роком у світі збільшується кількість випадків психосоматичних захворювань, що зумовлює актуальність проблеми. Психосоматичними є захворювання, соматичні прояви яких (тілесні симптоми) та динаміка хворобливого процесу (декомпенсації→компенсації) обумовлені здебільшого впливом психоемоційних факторів, а також тоді, коли їх походження неможливо пояснити іншими причинами.
У сучасному розумінні психосоматична медицина розглядається як наука про взаємини психічних і соматичних процесів. Новітнім науковим напрямом, що базується на цілісному розумінні взаємозв’язку психіки та шкіри, є психодерматологія.
В основі психосоматозів лежить первинно тілесна реакція на конфліктне переживання, що супроводжується змінами та патологічними порушеннями в органах. До класичних психосоматозів належать гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба шлунка, ревматоїдний артрит, нейродерматит, бронхіальна астма, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, виразковий неспецифічний коліт (т. зв. чиказька сімка або holy seven). Сьогодні цей перелік значно збільшився; серед інших захворювань до нього належить також псоріаз.
Вважається, що причинами будь-яких психосоматичних захворювань можуть бути конфлікт, невирішена психологічна проблема, травматичний досвід минулого (зрада, приниження, несправедливість), самопокарання за реальну чи уявну провину тощо (Cheek, Lecorn, 1968).
Частий патогенетичний фактор багатьох дерматологічних синдромів, у т. ч. псоріазу, – стрес. Шкірна реакція, що сформувалася в умовах стресової ситуації у вигляді функціонального порушення, може трансформуватися в патологічний розлад із вазомоторними, секреторними й трофічними змінами шкірних покривів. Безпосередніми причинами виникнення або загострення шкірного захворювання є різні несприятливі для організму неспецифічні впливи: перевтома, фізична травма, переохолодження або перегрівання, порушення сталого стереотипу життя, конфліктні ситуації різного характеру тощо.
До причин виникнення псоріазу належать схильність до захворювання на генетичному рівні, надмірне навантаження на центральну нервову систему, часті стресові ситуації, порушення графіка відпочинку та роботи, систематичне недосипання, порушення функціонування ендокринної системи, порушення обміну речовин, наявність вогнищ хронічної інфекції, загострення алергічних реакцій, агресивний вплив факторів навколишнього середовища, наявність шкідливих звичок (насамперед активного куріння та зловживання алкоголем тощо). Поширеність депресії серед пацієнтів із псоріазом може сягати 60%, причому психологічний та емоційний вплив не завжди пов’язаний із тяжкістю шкірного захворювання.
Лікування будь-якої психодерматологічної патології є нелегким завданням. Воно складається із психотерапії, медикаментозного лікування, фітотерапії, фототерапії, корекції способу життя. Медикаментозна терапія за стрес-асоційованих депресивних розладів, якими може супроводжуватися псоріаз, включає призначення антидепресантів, транквілізаторів, нейролептиків, вегетотропних засобів. Перевага віддається монотерапії, при цьому важливо визначити найменше дозування, що надає ефект (титрування дози). Водночас важлива вимога до препарату – мінімальний вплив на соматичні функції, хороша переносимість і низький ризик виникнення побічних ефектів.
Ефективним препаратом є Циклокс® (есциталопрам), який може покращити сприйняття тяжкості симптомів, якість життя та прихильність до лікування в пацієнтів із псоріазом і депресією. Дослідження 38 пацієнтів віком 18-70 років, які страждали на псоріаз від помірної до тяжкої форми (група лікування отримувала стандартну терапію + есциталопрам у дозі 10 мг 1 р/добу, контрольна група – лише стандартну терапію), показало, що в хворих, котрі лікувалися есциталопрамом, спостерігалося статистично значуще зниження показників свербежу, тривожності та депресії (D’Erme A.M. et al., 2014).
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (566), 2024 р
