15 листопада, 2020
Конгрес EASD‑2020: що нового в діабетології?
Наприкінці вересня відбувся 56-й конгрес Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD). Цьогоріч форум, як і майже всі інші міжнародні наукові заходи, проходив виключно в онлайн-режимі, що аж ніяк не зашкодило його інформаційному наповненню. Насправді EASD виявилася краще підготовленою до віртуальної конференції порівняно з багатьма іншими медичними товариствами й не лише тому, що мала більше часу для підготовки з початку пандемії. Із 2013 року все, що відбувалося на конгресах EASD, для зареєстрованих учасників було також доступно й у прямому ефірі. Торік кількість віртуальних учасників уже дорівнювала кількості тих, хто брав участь особисто, та становила 15 тис. Тому повністю віртуальна зустріч EASD‑2020 із погляду організації минула якнайкраще й була плідною для всіх учасників. Із цікавими новинами конгресу пропонуємо ознайомитися й нашим читачам.
ЦД 1 типу та COVID‑19: здається, приводів хвилюватися немає
Згідно з новими даними, більшість людей із цукровим діабетом (ЦД) 1 типу не мають підвищеного ризику госпіталізації чи смерті від COVID‑19. Одне ретроспективне дослідження, проведене в Бельгії (Vangoitsenhoven R. et al.), не виявило жодних доказів збільшення частоти госпіталізації з приводу COVID‑19 серед осіб із ЦД 1 типу протягом перших 3 міс пандемії. Загалом 0,21% пацієнтів із ЦД 1 типу були госпіталізовані до лікарні з COVID‑19, тоді як у загальній популяції цей показник становив 0,17% (р=0,76). Кількість госпіталізацій з інших причин набагато перевищувала кількість госпіталізацій, пов’язаних із COVID‑19.
Друге ретроспективне дослідження провели вчені зі США (Vamvini M. et al.) і встановили, що вік і контроль рівня глікемії суттєво не відрізняються в дорослих із ЦД 1 типу, госпіталізованих із приводу COVID‑19, і тих, кого госпіталізували з інших причин. Діабетичний кетоацидоз спостерігався в одного пацієнта з COVID‑19 й у двох пацієнтів, які не хворіли на коронавірусну інфекцію.
При обговоренні цієї проблеми на конгресі EASD Catarina Limbert зазначила, що підвищений ризик смерті від COVID‑19 має лише підгрупа особливо вразливих пацієнтів із ЦД 1 типу – з рівнем глікованого гемоглобіну >10%, віком понад 50 років і тривалим анамнезом захворювання.
Daniel Drucker підкреслив важливість контролю глікемії для зменшення ризику ускладнень COVID‑19 у пацієнтів із ЦД. Він надав низку специфічних порад для пацієнтів з обома типами діабету під час пандемії на додаток до загальноприйнятих (фізична дистанція, миття рук і носіння масок). Зокрема, він запропонував зробити певний запас ліків, тест-смужок й обладнання для контролю глікемії, докласти особливих зусиль для посилення контролю захворювання та, якщо змога, контактувати з лікарями дистанційно (за допомогою телефону або інтернету).
Тисячі своєчасно не діагностованих випадків ЦД 2 типу у Великій Британії як чергове нагадування про необхідність скринінгу
Katherine Young із колегами проаналізували дані понад 200 тис. осіб із Біобанку Великої Британії, в яких на початку дослідження було визначено рівень глікованого гемоглобіну. Біобанк Великої Британії – дуже цікаве спостережне дослідження, до котрого залучено близько 500 тис. добровольців віком від 40 до 69 років. Початковий набір проводився протягом 4 років із 2006-го. Надалі волонтерів спостерігатимуть протягом щонайменше 30 років і фіксуватимуть усі випадки захворювань. Учасники заповнили анкету, мали співбесіду про спосіб життя, історію хвороби та харчові звички, пройшли вимірювання ваги, зросту й артеріального тиску, здали зразки крові та сечі, котрі було збережено для подальшого вивчення. Під час початкового обстеження кожному учаснику було надано зворотний зв’язок щодо його ваги, зросту, індексу маси тіла, артеріального тиску, життєвої ємності легень, щільності кісток і внутрішньоочного тиску. Проте відразу було повідомлено, що в разі виявлення будь-яких інших проблем зі здоров’ям ані учасники, ані їхні лікарі не одержать повідомлень про це. Із 2012 року дослідники можуть подавати заявки на використання цієї бази даних, що й зробили Katherine Young із колегами.
Автори з’ясували, що приблизно 1% осіб віком 40-69 років із когорти Біобанку Великої Британії на момент включення в дослідження мали ЦД 2 типу, про наявність якого не знали. Подальший аналіз медичної документації показав, що діагноз ЦД у них був встановлений у середньому через 2,3 року від початку захворювання, а чверть випадків узагалі залишалися недіагностованими й через 5 років.
Давно відомо: що довшою є затримка в лікуванні ЦД 2 типу, то вищий ризик ускладнень надалі. Тому це дослідження вкотре порушує питання про доцільність глобального скринінгу на ЦД 2 типу, принаймні серед осіб старшого віку.
Чи зменшує раннє виявлення та лікування ЦД 2 типу ризик ускладнень?
Десятирічне дослідження ADDITION-Europe було присвячене вивченню результатів раннього інтенсивного комплексного лікування хворих на ЦД 2 типу, котрих було виявлено за допомогою скринінгу. Це дослідження є унікальним, адже досі вивчали або користь корекції окремих факторів ризику, або багатофакторний підхід у пацієнтів із тривалим перебігом ЦД 2 типу.
Загалом у дослідженні ADDITION-Europe взяли участь 3057 пацієнтів із Великої Британії, Данії та Нідерландів. Критеріїв виключення було дуже мало, що максимально наблизило випробування до реальної клінічної практики.
Лікування в основній групі включало контроль не тільки глікемії, а й інших факторів ризику – артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, маси тіла, відмову від куріння тощо. Відповідну медикаментозну терапію розпочинали, якщо рівень глікованого гемоглобіну становив ≥6,5%, артеріального тиску ≥120/80 мм рт. ст., загального холестерину >3,5 ммоль/л. Також проводилося навчання та надавалася підтримка стосовно модифікації способу життя. Лікування в контрольній групі базувалося на національних рекомендаціях, а рішення щодо призначення медикаментозної терапії приймали безпосередньо лікарі. Інтенсивне втручання в основній групі було припинено через 5 років. Надалі всі учасники отримували однакове лікування, але при цьому їх продовжили спостерігати.
Спочатку обидві групи були зіставними за всіма характеристиками. Чоловіків було трохи більше, ніж жінок; середній вік становив 60 років; 28% пацієнтів були курцями. Середній індекс маси тіла дорівнював 31,6 кг/м2, рівень глікованого гемоглобіну – 6,5 та 6,6%, систолічного артеріального тиску 149,8 та 148,5 мм рт. ст., холестерину – 5,6 та 5,5 ммоль/л у чоловіків і жінок відповідно.
Первинною кінцевою точкою дослідження ADDITION-Europe була кількість небажаних серцево-судинних подій, включаючи серцево-судинну смерть, нефатальний інфаркт міокарда, інсульт, реваскуляризацію, нетравматичну ампутацію. Через 5 років від початку дослідження було показано деяке зменшення цього показника, але результат не був статистично значущим. Через 10 років різниця між групами щодо первинної кінцевої точки ще зменшилася, але все-таки була, хоча й недостовірна (13,8 vs 15,3%; відносний ризик (ВР) 0,87; р=0,14). Також через 10 років спостерігалося незначне зниження ризику смерті від усіх причин (ВР 0,90).
На думку експертів, причиною відсутності статистично значущих результатів може бути покращення діагностики та лікування ЦД 2 типу в реальній клінічній практиці за останні роки. Власне, лікування між основною та контрольною групою не так уже й відрізнялося. Крім того, в усіх учасників воно було розпочате вчасно завдяки ранньому скринінгу. Ми вже згадували про результати дослідження Біобанку Великої Британії, що випадково виявив ЦД 2 типу приблизно в 1% когорти осіб віком 40-70 років. За оцінками експертів, знадобилося би кілька років для того, щоб виявити захворювання в тих людей в умовах звичайної клінічної практики. Відповідно, лікування було би розпочато зі значним запізненням.
Тому відсутність статистичної достовірності між групами не має заважати лікарям у їхньому прагненні досягти оптимального контролю ЦД 2 типу й інших факторів серцево-судинного ризику, підкреслив професор Andrew Boulton. Буде цікаво подивитися, чи стануть очевидними переваги від раннього інтенсивного багатофакторного лікування в ADDITION-Europe у наступному десятилітті чи зникнуть, як у дослідженні VADT, додав Takayoshi Sasako.
Чи потрібний рутинний скринінг патології печінки при ЦД 2 типу?
Метааналіз, опублікований у Gut минулого тижня, показав, що у хворих на ЦД 2 типу ризик розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) вищий приблизно вдвічі порівняно із загальною популяцією. Зважаючи на високі показники розповсюдженості НАЖХП в осіб, які страждають на ЦД 2 типу, постало питання про необхідність її рутинного скринінгу. Що думають із цього приводу експерти?
Michael Trauner під час дебатів на конгресі EASD підкреслив, що кожен пацієнт із ЦД 2 типу віком понад 50 років перебуває в групі високого ризику НАЖХП і потребує скринінгу, тим більше що є сьогодні доступні неінвазивні методи діагностики.
Своєю чергою, Gianluca Perseghin зазначив, що зазвичай лікарі функціональної діагностики та гастроентерологи звертають увагу тільки на тяжкі випадки НАЖХП. Тому саме ендокринологи (діабетологи) та лікарі загальної практики повинні мати настороженість щодо цієї патології та своєчасно направляти пацієнтів на УЗД і визначення рівня ферментів печінки в крові.
Діабетолог Hannele Yki-Järvinen запропонувала як інструмент скринінгу НАЖХП показник FIB‑4 (індекс фіброзу‑4), що розраховується на підставі віку пацієнтів, співвідношення AЛТ/АСТ і кількості тромбоцитів.
Натомість Philip Newsome вважає, що передусім необхідно довести, як саме такий скринінг у когорті хворих на ЦД 2 типу вплине на тривалість і якість життя пацієнтів і чи буде він економічно ефективним. Це допоможе швидше запровадити його на національних і регіональних рівнях. На жаль, на сьогодні ще немає високоефективних методів лікування НАЖХП, хоча цей напрям продовжує активно досліджуватися.
Діабетичний нейропатичний біль пов’язаний із біоенергетичними аномаліями мозку
Діабетична периферична нейропатія (ДПН) уражає приблизно чверть пацієнтів із ЦД 2 типу, при цьому в частини з них має місце больова форма, що найбільше погіршує якість життя. Лікування такої форми ДПН досі є надскладним викликом для лікарів: лише в третини пацієнтів вдається зменшити інтенсивність болю хоча би наполовину. Експерти вважають, що причиною відсутності високоефективних засобів для лікування больової ДПН є недостатнє розуміння патофізіології цього стану, а отже, необхідне подальше дослідження механізмів розвитку захворювання.
Аномальна мітохондріальна активність у ділянках мозку, що обробляють больові імпульси, є одним із пояснень, чому в деяких людей із ЦД 2 типу має місце больова форма ДПН, а інших біль при ДПН не турбує. Такий висновок зробили британські вчені (Sloan S. et al.) на підставі проведеного ними дослідження. Для свого випробування вони застосували вдосконалений метод візуалізації – магнітно-резонансну спектроскопію з фосфором‑31. У хворих із больовою ДПН відзначалося більше співвідношення аденозинтрифосфату (АТФ) до фосфокреатину в соматосенсорній корі та правому таламусі. Цей індекс відображає енергетичний стан клітин і в проведеному випробуванні корелював з інтенсивністю нейропатичного больового синдрому. Подальші дослідження допоможуть намітити та перевірити потенційні терапевтичні мішені, пов’язані з виявленим енергетичним дисбалансом.
Дослідження DAPA-CKD дає змогу розширити показання для використання інгібітора SGLT‑2
Масштабне рандомізоване клінічне випробування DAPA-CKD проводилося за участю понад 4 тис. пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) на базі 300 медичних центрів у 34 країнах. Практично всі учасники (97%) базово отримували лікування з доведеною ефективністю для уповільнення ХХН – інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину, до котрих додавали інгібітор натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (SGLT‑2) дапагліфлозин або плацебо.
Первинною кінцевою точкою дослідження була сукупна частота серцево-судинної смерті, ниркової смерті, прогресування ХХН до кінцевої стадії ниркової недостатності чи зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) щонайменше на 50% від вихідного рівня. Це сталося в 14,5% пацієнтів, які отримували плацебо, та в 9,2% учасників групи дапагліфлозину за 2,4 року спостереження; отже, ВР був зменшений на 39%. Показник NNT (кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати для запобігання однієї небажаної події протягом 2,4 року) становив усього 19, що значно менше, ніж для інгібіторів ренін-ангіотензинової системи. Лікування дапагліфлозином істотно знижувало ризик прогресування ХХН і загальну смертність як у хворих на ЦД 2 типу, так і в пацієнтів без нього. Отже, цей препарат може невдовзі посісти достойне місце в лікуванні пацієнтів із ХХН без діабету, вважають експерти.
Крім того, дослідження DAPA-CKD показало, що дапагліфлозин може безпечно використовуватися в частини пацієнтів із IV стадією ХХН, які мають рШКФ 25-29 мл/хв/1,73 м2. До цього загальновизнаним найнижчим рівнем рШКФ для призначення інгібітора SGLT‑2 був показник 30 мл/хв/1,73 м2. Настав час знизити рівень рШКФ для ініціювання інгібітора SGLT‑2 до 25 мл/хв/1,73 м2, наголосив один з авторів дослідження професор Hiddo J. L. Heerspink.
Інсуліни детемір і гларгін видаються безпечними для вагітних із ЦД
Жінки із ЦД 1 або 2 типу мають у 2-4 рази підвищений ризик перинатальних ускладнень, народження дитини з тяжкими вродженими вадами розвитку та смерті новонароджених порівняно з жінками, котрі не страждають на діабет. Суворий контроль рівня глікемії за допомогою дієти й інсуліну (за необхідності) є вкрай важливим для запобігання таких ускладнень. На сьогодні в Європі більшість жінок із діабетом отримують аналоги інсуліну, тому питання безпечного продовження їх застосування під час вагітності дуже важливе. Проте дані щодо використання цих засобів під час вагітності поки що обмежені.
Не дивно, що учасників конгресу EASD‑2020 зацікавили результати масштабного когортного дослідження EVOLVE, в якому оцінювали безпеку інсуліну детемір під час вагітності в жінок з уже наявним ЦД 1 та 2 типу. Дослідження проводилося в 17 країнах Європи й Азії та включило 1457 жінок. Приблизно 80% пацієнток мали ЦД 1 типу, решта – ЦД 2 типу. Було дуже мало критеріїв виключення, тому дизайн дослідження відображав реальні умови. Жінок спостерігали з 8-го тижня вагітності.
Згідно з отриманими результатами, використання інсуліну детемір не асоціювалося з надлишковим ризиком вроджених вад розвитку, перинатальної чи неонатальної смерті порівняно з іншими базальними інсулінами. Крім того, дослідження показало й безпеку інсуліну гларгін, який використовували більшість учасниць групи порівняння. Утім, оскільки дослідження було спостережним, для остаточного підтвердження безпеки застосування базальних аналогів інсуліну під час вагітності необхідні додаткові рандомізовані контрольовані випробування.
Фізичні вправи на третину зменшують ризик смерті від ЦД
Такий висновок дають можливість зробити результати двох досліджень, представлених на конгресі EASD‑2020. Yun-Ju Lai та колеги виявили, що у хворих на ЦД 2 типу, котрі регулярно займаються фізичними вправами середньої та високої інтенсивності, ризик смерті знизився на 25-32% порівняно з тими, хто не робив фізичних вправ. Інформацію про фізичну активність збирали шляхом опитування.
В іншому дослідженні Mathias Ried-Larsen і співавт. з’ясували, що регулярна їзда на велосипеді пов’язана зі зниженням ризику смерті від усіх причин на 25-31% залежно від частоти занять. Найбільше зниження (на 31%) смертності від усіх причин спостерігалося при їзді на велосипеді 2,5-5 год на тиждень. Поряд із цим зазначений вид фізичної активності зменшував також серцево-судинну смертність.
Отримані в цих випробуваннях результати відповідають сучасним рекомендаціям Американської діабетичної асоціації (ADA), в яких наголошується, що пацієнти з ЦД 2 типу повинні скорочувати час перебування в сидячому положенні, регулярно проводити аеробні та силові тренування; це допомагає оптимізувати контроль глікемії та загалом покращити стан здоров’я.
Гарячі ванни покращують контроль ЦД 2 типу?
На конгресі було представлено результати спостережного дослідження, що аналізувало вплив регулярного прийому гарячих ванн на контроль ЦД 2 типу й інших серцево-судинних факторів ризику. Випробування було досить масштабним і залучило 1297 учасників. Автори встановили, що такий простий і доступний метод сприяє зниженню рівня глікованого гемоглобіну, індексу маси тіла й артеріального тиску у хворих на ЦД 2 типу.
Раніше одне когортне дослідження, проведене у Фінляндії, показало, що регулярне відвідування сауни пов’язане з меншою серцево-судинною смертністю (Laukkanen T. et al., 2018), а інше невелике дослідження продемонструвало значне зниження рівня глюкози та глікованого гемоглобіну у хворих на ЦД 2 типу після щоденного приймання гарячої ванни протягом 3 тиж (Hooper P. L. et al., 1999). Окрім того, дослідження на тваринах показали, що стимуляція теплом може покращувати чутливість до інсуліну та збільшувати витрати енергії.
Одна з учасниць обговорення, Lucy Chambers, не настільки була захоплена результатами наведеного дослідження. На її думку, воно викликає набагато більше запитань, аніж дає відповідей. Не виключено, що люди, котрі частіше приймають ванну, просто мають здоровіший спосіб життя загалом, зокрема є фізично активнішими. Дизайн випробування (когортне дослідження поперечного перерізу) не може гарантувати причинно-наслідковий зв’язок. Для підтвердження сприятливого впливу теплової терапії потрібно добре сплановане проспективне дослідження.
Разом із тим з огляду на доступність і невисоку вартість таке втручання заслуговує на увагу клініцистів. Прийом гарячої ванни може бути особливо корисним для пацієнтів, які не можуть робити фізичні вправи, зазначив один з авторів дослідження Hisayuki Katsuyama.
Ремісія ЦД 2 типу може відновити морфологію підшлункової залози
У дослідженні DiRECT, результати котрого було повідомлено торік, низькокалорійна рідка дієта з подальшою програмою підтримання ваги допомогла 36% пацієнтів із ЦД 2 типу досягти ремісії захворювання й утримувати її протягом 2 років.
Професор Roy Taylor із колегами провели ретроспективний аналіз даних 64 учасників цього дослідження та 64 осіб без діабету (контроль), щоби визначити, як змінюється стан підшлункової залози після досягнення ремісії. Результати своєї роботи вони презентували на конгресі EASD‑2020.
Для оцінки морфології підшлункової залози була використана нова методика магнітно-резонансної томографії, а для оцінки функції β-клітин – тест на секрецію інсуліну з аргініном.
Дослідники зазначають, що в осіб із ЦД 2 типу об’єм підшлункової залози зменшений, а її структура змінена порівняно з особами без діабету. Так, об’єм підшлункової залози на початку дослідження у хворих на ЦД 2 типу становив у середньому 63,8 см3 порівняно з 79,8 см3 у контрольній групі (р<0,0001). Проте незрозуміло, чи є ці зміни морфології підшлункової залози наслідком або причиною захворювання. Якщо наслідком, то відновлення функції β-клітин під час ремісії ЦД 2 типу має виправити ці відхилення.
Проаналізувавши дані пацієнтів через 24 міс після втрати ваги, автори з’ясували, що в учасників дослідження DiRECT, які досягли ремісії ЦД 2 типу, суттєво підвищилася секреція інсуліну, збільшився об’єм підшлункової залози, стали чіткішими обриси органа та зменшився вміст жиру порівняно з тими, хто ремісії не досяг. Так, об’єм підшлункової залози збільшився в середньому на 12,6 см3 у підгрупі ремісії та лише на 4,5 см3 у тих, хто ремісії не досяг (р<0,0001).
Отже, автори вважають, що під час ремісії ЦД 2 типу відбувається відновлення як функції, так і морфології підшлункової залози. Серед можливих механізмів такого явища вони називають трофічний ефект інсуліну.
Elizabeth Robertson, директор Diabetes UK – організації, що фінансувала це випробування, вважає DiRECT знаковим дослідженням, яке надає докази можливості ремісії ЦД 2 типу.
Підготувала Наталя Александрук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.
