24 січня, 2021
Рекомендації ADA (2021): що нового у веденні пацієнтів із цукровим діабетом?
Свої перші стандарти медичної допомоги хворим на цукровий діабет (ЦД) Американська діабетична асоціація (ADA) опублікувала ще в 1989 році, коли доказова медицина тільки зароджувалася.
Ці дебютні рекомендації містили всього 4 сторінки тексту й 10 джерел літератури та ґрунтувалися переважно на думці експертів. Сьогодні стандарти ADA – об’ємна й докладна клінічна настанова, розроблена на підставі даних сотень клінічних випробувань і метааналізів і визнана однією з найавторитетніших у світі рекомендацій у галузі діабетології. Важливою відмінністю настанов ADA є їх регулярне оновлення з урахуванням нових даних доказової медицини. За традицією ми знайомимо наших читачів з основними нововведеннями в рекомендаціях ADA.
Соціальні детермінанти здоров’я людей із діабетом
Значно більшу увагу в оновлених стандартах ADA 2021 було приділено соціальним детермінантам здоров’я людей із діабетом. Відомо, що низка соціально-економічних факторів (расова/етнічна приналежність, рівень доходу тощо) впливають на контроль ЦД, ризик його ускладнень і смертність. Отже, експерти ADA наголошують на необхідності врахування таких факторів, як продовольча незахищеність, безпритульність, фінансові бар’єри, відсутність соціальної підтримки тощо, при прийнятті клінічних рішень. Окрім того, до цьогорічних рекомендацій додано такий термін, як «низька прихильність до лікування, що пов’язана з витратами».
Зміни в класифікації ЦД: у фокусі – LADA
Нагадаємо, що ADA класифікує ЦД на 4 основні категорії: ЦД 1 та 2 типів, гестаційний ЦД і специфічні типи діабету, спричинені іншими факторами (моногенні синдроми, муковісцидоз, панкреатит, прийом глюкокортикоїдів, лікування ВІЛ/СНІД, трансплантація органів).
У стандартах ADA 2021 уперше з’являється термін LADA (латентний автоімунний діабет у дорослих) як різновид ЦД 1 типу. Суперечки щодо того, як слід називати повільно прогресуючий автоімунний діабет із початком у дорослому житті, тривають уже давно. Одні фахівці вважають, що це той самий ЦД 1 типу, інші наголошують на необхідності виділення окремої форми LADA через особливості клінічної картини та лікування. Зрештою експерти ADA вирішили в рамках категорії ЦД 1 типу окремо виділити LADA, адже цей термін уже є загальноприйнятним (на їхню думку), а його ширше використання може сприяти підвищенню обізнаності щодо можливості автоімунної деструкції β-клітин не тільки в дітей, а й у дорослих. Дуже важливо не плутати цю форму діабету з ЦД 2 типу, адже при LADA значно вищий ризик діабетичного кетоацидозу та значно раніше виникає потреба в інсулінотерапії.
Вакцинація пацієнтів із ЦД: що є обов’язковим?
Підрозділ «Імунізація» було суттєво переглянуто, при цьому щодо кожної вакцини додано чимало наукової інформації й обговорень. Окрім того, представлено перелік щеплень, які наполегливо рекомендовано застосовувати в дорослих пацієнтів із ЦД за відсутності протипоказань:
◀ проти гепатиту В (усім пацієнтам віком <60 років; віком ≥60 років – варто розглянути);
◀ проти вірусу папіломи людини (всім пацієнтам віком ≤26 років; віком 27-45 років – варто розглянути);
◀ проти грипу (всім пацієнтам; не рекомендовано використання живої ослабленої вакцини);
◀ проти пневмокока (всім пацієнтам віком 19-64 роки, віком ≥65 років – варто обговорити за відсутності імунокомпрометованого стану);
◀ проти правця, дифтерії, кашлюку (всім пацієнтам; вагітним показане введення додаткової дози);
◀ проти оперізувального герпесу (пацієнтам віком ≥50 років).
У настанові наголошується, що запобігання інфекціям знижує не тільки захворюваність, а й кількість госпіталізацій, що, своєю чергою, може додатково зменшити ризик захворювання на COVID‑19.
Щодо вакцини проти коронавірусної інфекції, то експерти ADA очікують, що вже цьогоріч вона стане широко доступною, при цьому пацієнти з ЦД повинні бути пріоритетною популяцією. На їхню думку, вакцина проти COVID‑19, найімовірніше, стане частиною щорічного графіка імунізації для хворих на діабет.
Глікемічні цілі: відтепер не тільки HbA1c
Підрозділ, який раніше називався HbA1c, тепер має назву «Глікемічна оцінка». Із цього року ADA дозволяє використовувати для контролю ефективності цукрознижувального лікування не тільки рівень глікозильованого гемоглобіну, а й інші глікемічні показники. Зокрема, відтепер для багатьох дорослих пацієнтів із ЦД (за винятком вагітних) як глікемічні цілі можуть застосовуватися параметри постійного моніторингу глюкози (CGM), як-от час у терапевтичному діапазоні (time in range), а також час вище та нижче діапазону.
Відповідні зміни було внесено в рекомендації щодо частоти глікемічної оцінки та цільових рівнів. Тепер вони сформульовані так:
- оцінюйте глікемічний статус (HbA1c або інші глікемічні показники) принаймні 2 р/рік у пацієнтів, які досягли цілей лікування та мають стабільний глікемічний контроль;
- оцінюйте глікемічний статус принаймні щокварталу та частіше (за потреби) в пацієнтів, які не досягли цілей терапії;
- для багатьох дорослих пацієнтів із ЦД (окрім вагітних) доречним є цільовий рівень HbA1c <7% за відсутності значної гіпоглікемії;
- якщо для глікемічної оцінки використовують CGM, цільовий показник часу в діапазоні становить >70%, а часу нижче діапазону – <4%.
Сучасні технології контролю діабету: не тільки для пацієнтів із ЦД 1 типу
Раніше ADA надавала різні рекомендації з проведення CGM дорослим і дітям, а також пацієнтам із ЦД 1 та 2 типів. Відтепер вони об’єднані та стосуються всіх хворих на ЦД, котрі отримують інсулінотерапію (в режимі багаторазових щоденних ін’єкцій, безперервних підшкірних інфузій або в інших формах), незалежно від типу діабету чи віку.
Таких самих змін зазнали рекомендації щодо використання інсулінових помп. Підкреслюється, що такий метод доставки інсуліну варто розглядати в людей із ЦД 2 типу й іншими формами діабету, а не тільки при ЦД 1 типу.
Чимало інформації в нових стандартах додано щодо небажаних шкірних реакцій при застосуванні CGM. Це зазвичай контактний дерматит (алергічний або як реакція на подразнення), зумовлений кріпленням пристрою до шкіри; для уточнення його причини може бути проведена алергологічна пластирна проба. При виявленні підвищеної чутливості варто розглянути інші варіанти кріплення сенсорів, у т. ч. імплантовані датчики.
Сучасні технології контролю діабету можуть стати в нагоді під час пандемії COVID‑19. Так, із 2020 року Управлінням із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) дозволено використовувати CGM для спостереження за госпіталізованими пацієнтами з ЦД із метою меншого залучення медичного персоналу до контролю рівня глюкози та зменшення використання засобів індивідуального захисту. Ця рекомендація знайшла відображення в настанові ADA 2021, при цьому експерти ADA припускають, що згодом CGM узагалі може стати рутинним методом моніторингу госпіталізованих пацієнтів із ЦД.
Менеджмент ожиріння при лікуванні ЦД 2 типу: уникайте фетшеймінгу
У новій настанові експерти ADA рекомендують лікарям при консультуванні осіб з ожирінням використовувати стиль спілкування, орієнтований на пацієнта. Не засуджуйте хворих і намагайтеся максимально врахувати їхні побажання, переконання та потенційні перешкоди при складанні індивідуального плану корекції маси тіла.
Фармакологічна корекція глікемії при ЦД 2 типу: окремий алгоритм для пацієнтів із хронічною хворобою нирок і серцевою недостатністю
Напевно, ключова зміна в рекомендаціях ADA 2021 стосується алгоритму цукрознижувальної терапії при ЦД 2 типу (рис. 1). Останнім часом було отримано чимало нових доказів позитивного впливу певних цукрознижувальних препаратів на жорсткі кінцеві точки (серцево-судинна та ниркова захворюваність і смертність) у хворих на ЦД із супутньою хронічною хворобою нирок і серцевою недостатністю. Саме тому для цих категорій пацієнтів було виділено окремий алгоритм цукрознижувальної терапії.
Ін’єкційна цукрознижувальна терапія: як досягти оптимального балансу між ефективністю та безпекою?
Що стосується інсулінотерапії, то підкреслено переваги використання інсулінових помп за типом закритої петлі (т. зв. штучна підшлункова залоза, що забезпечує автоматичне введення інсуліну при підвищеному рівні глюкози, виміряному відповідним датчиком).
Також у новій настанові висловлено стурбованість щодо надмірного використання базальної інсулінотерапії. Зокрема, клінічними сигналами надмірного використання базального інсуліну є:
- доза базального інсуліну >0,5 МО/кг;
- значна різниця між рівнем глюкози крові перед сном і зранку чи до та після прийому їжі;
- гіпоглікемія (усвідомлена чи несвідома);
- висока варіабельність глікемії.
Ці сигнали мають спонукати до перегляду схеми терапії, а саме додавання агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП‑1) або прандіального інсуліну. Комбінація базального інсуліну й арГПП‑1 має потужну цукрознижувальну дію та водночас зменшує приріст маси тіла й ризик розвитку гіпоглікемії порівняно з посиленими схемами інсулінотерапії.
У рекомендаціях ADA 2021 схема ін’єкційної цукрознижувальної терапії (рис. 2) була переглянута зі включенням оцінки адекватності дози базального інсуліну й оновленням щодо використання арГПП‑1 (не тільки додавання базального інсуліну до арГПП‑1, а й арГПП‑1 до базального інсуліну, якщо раніше арГПП‑1 не були включені до схеми лікування).
ЦД у пацієнтів літнього віку: в деяких хворих контроль може бути жорсткішим
У рекомендаціях ADA 2021 дещо змінено цільові показники глікемічного контролю в осіб із ЦД похилого віку (>65 років). При незначних супутніх хронічних захворюваннях, збережених когнітивних функціях і функціональному статусі цільовий рівень HbA1c у пацієнтів похилого віку має становити <7,0-7,5% (раніше – <7,5%).
Також на основі результатів дослідження WISDM була додана нова рекомендація щодо доцільності використання CGM у пацієнтів похилого віку для зменшення ризику гіпоглікемії.
Діабет і вагітність: якомога ближче до фізіологічної норми
Жорсткіші глікемічні цілі пропонуються також для вагітних із раніше діагностованим ЦД 1 та 2 типів. Верхня межа цільового діапазону не змінилася, а нижню було зменшено:
■ глюкоза крові натще – 3,9-5,3 ммоль/л (раніше – <5,3 ммоль/л);
■ глюкоза крові через 1 год після їди – 6,1-7,8 ммоль/л (раніше – <7,8 ммоль/л);
■ глюкоза крові через 2 год після їди – 5,6-6,7 ммоль/л (раніше – <6,7 ммоль/л).
Зазначені цільові показники не стосуються вагітних із ЦД 2 типу, котрим рекомендована лише дієта, а також пацієнток із гестаційним ЦД; для них залишається тільки верхня межа діапазону. Цільовий показник HbA1c не змінився і становить <6% для всіх вагітних із діабетом (ціль може бути посунута до <7%, якщо це необхідно для запобігання розвитку гіпоглікемії).
Також була додана нижня межа цільового рівня артеріального тиску (АТ) для вагітних із діабетом та артеріальною гіпертензією. Раніше зазначалося, що цільовий рівень АТ не має бути меншим за 120/80 мм рт. ст., оскільки нижчі показники можуть погіршити ріст плода. З появою нових доказів цільовий діапазон АТ у вагітних із ЦД становить 110-135/85 мм рт. ст.
Було скореговано дози ацетилсаліцилової кислоти, рекомендовані для профілактики гестозу в жінок із ЦД 1 та 2 типів починаючи із 12-16-го тижня вагітності; раніше вони становили 60-150 мг/добу, відтепер – 100-150 мг/добу із зазначенням, що може бути прийнятною й доза 162 мг/добу.
Підготувала Наталя Александрук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (493), 2020 р.
