2 лютого, 2022
Скринінг і ведення предіабету: роль лікарів первинної ланки та оновлення стандартів ADA 2022
Цукровий діабет (ЦД) 2 типу – хронічне і постійно прогресуюче захворювання, ефективність лікування якого значно залежить від своєчасного початку терапії. Це пов’язано з т. зв. феноменом метаболічної пам’яті. Згідно із цією теорією, гіперглікемія запускає маховик глибоких метаболічних змін на клітинному рівні, зупинити який уже через деякий час не вдається навіть за допомогою досягнення нормоглікемії. Коли ж слід розпочинати лікування ЦД 2 типу? Одразу після встановлення діагнозу? Хоча б так, але в ідеалі – ще на етапі предіабету.
Хто має виявляти та вести пацієнтів із предіабетом?
Предіабет – це термін, що використовується стосовно людей, рівні глюкози в яких не відповідають критеріям діабету, але відображають аномальний метаболізм вуглеводів.
Важливо розуміти, що предіабет у клінічній практиці – це або випадкова знахідка, або (в кращому разі) результат цілеспрямованого скринінгу в групах ризику. Проводити такий скринінг вузькі спеціалісти просто не в змозі, тому виявлення предіабету – це, безумовно, прерогатива лікарів загальної практики.
Критерії діагностики предіабету, запропоновані Американською діабетичною асоціацією (ADA):
- рівень глюкози крові натще – 5,6-6,9 ммоль/л (порушення глікемії натще),
АБО
- постпрандіальний рівень глюкози через 2 год після проведення перорального глюкозотолерантного тесту із 75 г глюкози – 7,8-11,0 ммоль/л (порушена толерантність до глюкози),
АБО
- рівень глікованого гемоглобіну (HbA1с) – 5,7-6,4%.
Що стосується лікування, то в економічно розвинених країнах, де система охорони здоров’я працює на принципах економічної ефективності, веденням не лише пацієнтів із предіабетом, а й більшості хворих на ЦД 2 типу займаються лікарі первинної ланки. Зауважте, що кількість осіб із предіабетом приблизно така сама, як і хворих на ЦД 2 типу; в світовому масштабі обчислюється сотнями мільйонів. Отже, ведення осіб із предіабетом має знаходитися в зоні відповідальності лікарів загальної практики.
Що нового в рекомендаціях ADA 2022 стосовно діагностики предіабету та ЦД 2 типу?
Впродовж останнього десятиліття діабетологія розвивається досить стрімко, тому щороку ADA вносить чимало змін до своїх стандартів медичної допомоги хворим на ЦД.
Цьогорічні ключові зміни:
→ урахування супутніх захворювань при визначенні терапії першої лінії;
→ зміна вікового порогу для скринінгу на ЦД і предіабет у дорослих.
Донедавна ADA рекомендувала проводити скринінг на ЦД за відсутності факторів ризику із 45 років. Однак експерти зазначають, що зростає кількість людей із ЦД, у яких захворювання розвивається в молодшому віці, тому із 2022 року ADA рекомендовано проводити скринінг для всіх людей із 35 років. У дорослих із надмірною масою тіла чи ожирінням, які мають один або декілька факторів ризику тестування на предіабет та/або ЦД 2 типу, скринінг слід проводити незалежно від віку.
Фактори ризику ЦД 2 типу згідно з рекомендаціями ADA:
- расова / етнічна приналежність високого ризику (наприклад, афроамериканці, латиноамериканці, корінні американці, американці азіатського походження, жителі тихоокеанських островів);
- анамнез серцево-судинних захворювань;
- артеріальна гіпертензія (≥140/90 мм рт. ст. або антигіпертензивне лікування);
- рівень холестерину ЛПВЩ <35 мг/дл (0,90 ммоль/л) та/або рівень тригліцеридів >250 мг/дл (2,82 ммоль/л);
- жінки із синдромом полікістозних яєчників;
- відсутність фізичної активності;
- інші клінічні стани, пов’язані з резистентністю до інсуліну (наприклад, тяжке ожиріння, чорний акантоз).
Якщо результати аналізів нормальні, повторний скринінг доцільно проводити із 3-річними інтервалами, а за появи симптомів або додаткових факторів ризику – позапланово. Пацієнти із предіабетом повинні проходити щорічне обстеження. Людям із ВІЛ скринінг на ЦД і предіабет рекомендований перед початком / зміною антиретровірусної терапії та через 3-6 міс після цього. Жінки, в яких діагностовано гестаційний ЦД, повинні проходити довічне тестування щонайменше кожні 3 роки.
Шкали для оцінки ризику розвитку предіабету та ЦД 2 типу
Корисним для практичної роботи є застосування шкал, які допомагають ідентифікувати осіб із підвищеним ризиком розвитку предіабету та ЦД 2 типу. Ці тести можуть використовувати не тільки лікарі загальної практики, а й самі пацієнти.
Один із таких тестів був розроблений ADA ще в 1993 році. Його валідність була підтверджена за допомогою епідеміологічних даних Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC), і саме ця шкала рекомендована сьогодні CDC. Щоб спростити тест і зробити його придатним у тому числі для самих пацієнтів, до нього було включено лише ті показники здоров’я, які люди знають про себе, наприклад вік, зріст і вага, але не рівень цукру в крові чи холестерину. Людина з високим показником тесту (≥5 балів) має значний ризик розвитку предіабету і потребує оцінки рівня глюкози в крові. Шкала ADA/CDC постійно вдосконалюється на основі результатів відповідних досліджень, її останнє оновлення відбулося у 2021 році (рис. 1).
Рис. 1. Шкала оцінки ризику предіабету ADA/CDC
Ще одна відома шкала оцінки ризику розвитку ЦД 2 типу розроблена Фінською асоціацією діабету (Finnish Diabetes Risk Score, FINDRISC). Як і тест ADA/CDC, FINDRISC не включає лабораторні тести і може використовуватися як лікарями, так і пацієнтами. Ця шкала широко застосовується у Європі і валідована в багатьох країнах (Німеччині, Нідерландах, Данії, Швеції, Великій Британії, Австралії тощо). FINDRISC дозволяє оцінити 10-річний ризик ЦД 2 типу, включно з безсимптомним ЦД і порушенням толерантності до глюкози (рис. 2).
Тест розроблений професором Jaakko Tuomilehto, Департамент охорони здоров’я Гельсінського університету, та Jaana Lindström, MFS,
Національний інститут громадського здоров’я.
Лікувати чи спостерігати?
Предіабет – незалежний фактор ризику розвитку не лише ЦД 2 типу, а й серцево-судинних захворювань. Це означає, що навіть ті пацієнти із предіабетом, у яких ніколи не розвинеться ЦД 2 типу, піддаються значному кардіоваскулярному ризику і навіть підвищеному ризику передчасної смерті (рис. 3).
Рис. 3. Ризики несприятливих клінічних наслідків, пов’язаних із недіабетичною гіперглікемією, залежно від наявності чи відсутності атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АСССЗ) згідно з результатами метааналізу 129 досліджень за участю загалом >10 млн учасників
(Cai X. et al., 2020)
Отже, активна тактика при цьому стані є виправданою. Кожен пацієнт має отримати щонайменше рекомендації з модифікації способу життя (дієта, фізична активність тощо). Згідно з рекомендаціями ADA, осіб із предіабетом необхідно залучати до інтенсивних програм щодо зміни способу життя з метою втрати 7% початкової маси тіла. Експерти ADA радять усім пацієнтам збільшити фізичну активність (щонайменше 150 хв/тиж помірної інтенсивності), а обрання дієти залишають на розсуд лікаря і хворого (низькокалорійна, низьковуглеводна, середземноморська, вегетаріанська тощо).
Метформін за предіабету: чому та кому призначати?
Лікарям добре відомо, що прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо модифікації способу життя часто буває дуже низькою. На жаль, у нашій країні відсутні програми щодо сприяння зміні способу життя таких пацієнтів. Водночас лікарі загальної практики та вузькі спеціалісти не мають достатньо часу для проведення терапевтичної освіти і психологічної підтримки таких пацієнтів, тому багато осіб із предіабетом потребують також медикаментозного лікування, що дозволяє покращити прогноз.
Експерти ADA радять розглянути терапію метформіном для профілактики ЦД 2 типу в дорослих із предіабетом, особливо віком 25-59 років з індексом маси тіла (ІМТ) ≥35 кг/м2, вищим рівнем глюкози в плазмі натще (наприклад, ≥110 мг/дл) або HbA1с (наприклад, ≥6,0%), у жінок із гестаційним ЦД в анамнезі.
В настанові ADA згадуються й деякі інші потенційно ефективні лікарські засоби для профілактики ЦД 2 типу (інгібітори α-глюкозидази, ліраглутид, тіазолідиндіони, орлістат, фентермін/топірамат тощо), але чітко наголошено, що саме метформін має найсильнішу доказову базу і продемонстрував довгострокову безпеку як фармакологічна профілактика ЦД.
Ефективність метформіну як методу профілактики ЦД 2 типу була продемонстрована багато років тому в дослідженні DPP (Diabetes Prevention Program, 1996-2002). У цій програмі взяли участь >3 тис. осіб із високим ризиком розвитку ЦД 2 типу. Пацієнтів рандомізували на три групи: плацебо, метформіну (850 мг 2 р/добу) чи програми модифікації способу життя, спрямованої на зменшення маси тіла на 7% (програма передбачала 150 хв помірного фізичного навантаження на тиждень). У загальній когорті метформін дещо поступався за ефективністю модифікації способу життя, але був ефективнішим за плацебо. Так, зміна способу життя та метформін знизили ризик розвитку ЦД 2 типу на 58 і 31% відповідно. Водночас в окремих групах препарат був таким самим ефективним, як і модифікація способу життя (в учасників з ІМТ ≥35 кг/м2, віком 25-44 роки, в жінок із гестаційним ЦД в анамнезі).
Після завершення дослідження DPP 88% учасників було залучено до довготривалої спостережної програми DPPOS. Результати DPPOS підтвердили ефективність модифікації способу життя та терапії метформіном для запобігання або затримки розвитку ЦД 2 типу. Крім того, із часом різниця між групами модифікації способу життя та метформіну суттєво зменшилася. Так, через 10 років зниження ризику розвитку ЦД 2 типу в групах зміни способу життя та метформіну склало 18 і 34%, через 15 років – 18 і 27%, через 22 роки – 18 і 25% відповідно. Найбільшу користь від метформіну отримали учасники з вищим вихідним рівнем глюкози натще (≥110 мг/дл vs 95-109 мг/дл), вищим HbA1с (6,0-6,4 vs <6,0%), жінки з гестаційним ЦД в анамнезі. Крім того, на тлі прийому метформіну спостерігалося значиме зниження рівня глікемії натще та потреби в додатковому використанні цукрознижувальних препаратів.
В індійській програмі профілактики діабету (IDPP‑1) метформін і заходи щодо зміни способу життя схожою мірою знижували ризик розвитку ЦД 2 типу через 30 міс. Утім, слід зазначити, що втручання в спосіб життя в IDPP‑1 було менш інтенсивним, ніж у DPP.
Наприкінці минулого року на науковій сесії Американської кардіологічної асоціації (AHA) були представлені результати ще одного цікавого дослідження, присвяченого оцінці ефективності метформіну як методу профілактики серцево-судинних захворювань в осіб із предіабетом. J. E. Murillo та співавт. (2021) установили, що в пацієнтів із предіабетом та з ІМТ ≥35 кг/м2 спостерігалася нижча частота серцево-судинних захворювань у разі застосування метформіну порівняно із хворими, в яких ІМТ був <35 (21,2 vs 28%; р<0,001). Автори дійшли висновку, що пацієнти з морбідним ожирінням і предіабетом отримують суттєву користь від призначення метформіну.
Численні фармакоекономічні аналізи довели, що застосування метформіну – економічно ефективний метод профілактики ЦД 2 типу (Hostalek U., Campbell I., 2021).
Перед призначенням метформіну пацієнтам із предіабетом слід переконатись у відсутності протипоказань до його прийому (тяжка ниркова, печінкова, серцева, дихальна недостатність, алкогольна залежність тощо).
З метою покращення гастроінтестинальної переносимості дозу метформіну підвищують поступово.
Алгоритм застосування метформіну при предіабеті:
1-й тиждень – 500 мг 1 р/добу під час або після їди;
2-й тиждень – 500 мг 2 р/добу під час або після їди;
3-й тиждень і далі – 1000-1500-2000 мг/добу залежно від маси тіла та показників глікемії, дозу розподіляють на 2-3 прийоми, під час або після їди.
У ході терапії метформіном доцільно контролювати рівень глюкози плазми крові натще 1 раз на 3 міс, проводити пероральний глюкозотолерантний тест 1 раз на 6 міс на фоні відміни метформіну або визначати рівень HbA1с без відміни препарату. Серед генериків метформіну, представлених на українському ринку, на особливу увагу заслуговують препарати Метафора® та Метафора®-SR виробництва АТ «Київський вітамінний завод». Біоеквівалентність цих генериків та оригінального препарату метформіну була доведена результатами наукового дослідження, проведеного на базі ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».
Висока якість і прийнятна ціна препарату Метафора® забезпечують йому належне місце в призначеннях українських лікарів. Варто також зазначити, що препарат Метафора® включено в державну програму «Доступні ліки» і в реєстр реімбурсації, при цьому всі його дозування (500, 850 та 1000 мг) відшкодовуються державою.
Підготувала Наталя Александрук
