11 грудня, 2022

58-й конгрес Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету

Автори:

В. О. Сергієнко, д.м.н., професор, кафедра ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Із 19 по 23 вересня в м. Стокгольм (Швеція) відбувся 58-й конгрес Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (EASD). Щорічна зустріч EASD є однією з найочікуваніших подій у світі діабетології, оскільки наукова програма передбачає >1200 доповідей та презентацій щодо останніх результатів фундаментальних і клінічних досліджень. Ця грандіозна подія об’єднала >15 000 делегатів із різних куточків світу (130 країн).

Уперше після 2 років онлайн-зустрічей під час пандемії конгрес проведено в гібридному форматі, що забезпечило можливість участі для широкого кола науковців і практичних лікарів-ендокринологів.

Науково-програмний комітет доклав усіх зусиль, розробивши програму, яка охопила останні події та новини в різних галузях досліджень цукрового діабету (ЦД) і асоційованих з ним ускладнень. На конгресі в синхронному режимі працювали 9 офлайн-секцій; було охоплено широкий спектр тематики під час проведення симпозіумів, лекцій, усних дискусій, а також паралельно працювала спеціальна платформа онлайн-навчання.

Під час роботи конгресу відбулися презентація і обговорення консенсусу Американської діабетичної асоціації (ADA) й EASD Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes (2022). ADA та EASD скликали групу науковців для оновлення попередніх консенсусних заяв щодо лікування гіперглікемії при ЦД 2 типу в дорослих. Цільовою аудиторією є професійні медичні працівники, які надають допомогу хворим на ЦД у США та Європі. Систематичний аналіз результатів багатоцентрових рандомізованих клінічних випробувань із 2018 року надав поштовх для написання нових рекомендацій. Консенсус ADA/EASD (2022) додатково акцентує увагу на питаннях соціальних детермінант здоров’я, системи охорони здоров’я та фізичної активності, в т. ч. годин сну. Особлива увага зосереджена на контролі маси тіла як частини цілісного підходу до лікування ЦД. Аналіз результатів досліджень ефективності застосування інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ‑2) та агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1), в т. ч. оцінка підгруп, дозволив опрацювати нові рекомендації щодо особливостей кардіоренального захисту в хворих на ЦД 2 типу і високого ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АССЗ), діабетичної хронічної хвороби нирок (ХХН). Після стислого переліку узгоджених рекомендацій надаються практичні поради щодо впровадження.

Традиційно, ґрунтуючись на результатах масштабних клінічних досліджень, оновлено алгоритм індивідуалізованого глікемічного контролю ЦД 2 типу, який охарактеризовано як цілісний персоніфікований підхід. Основними цілями є попередження ускладнень ЦД та оптимізація якості життя.

Увагу клініцистів акцентовано на необхідності ухвалення комплексу рішень для індивідуалізованого глікемічного контролю при ЦД 2 типу, що дозволяє обрати оптимальний підхід та уникнути терапевтичної інертності. Зокрема, доцільним вважається зупинитися на моментах, які необхідно періодично переглядати, що забезпечить реалізацію принципу циклічності.

Оцінка основних особистісних характеристик:

особисті пріоритети;
поточний спосіб життя та здорові звички;
супутні захворювання (зокрема, серцево-судинні захворювання (ССЗ), ХХН, серцева недостатність, СН);
клінічні характеристики (зокрема, вік, глікований гемоглобін A_1c (HbA_1c), маса тіла);
деякі проблеми (як-от мотивація, депресія, когнітивні функції);
соціальні детермінанти здоров’я.

Розгляд специфічних чинників, що впливають на обрання терапії:

індивідуалізована глікемічна мета та цільова маса тіла;
вплив на масу тіла, розвиток гіпоглікемій і кардіоренальний захист;
профілі побічних ефектів лікарських засобів (ЛЗ);
складність режиму лікування (тобто частота, спосіб застосування);
обрання режиму для оптимізації застосування ЛЗ і зниження частоти припинення терапії;
доступність, вартість та наявність ЛЗ.

Використання процесу спільного ухвалення рішень для створення плану лікування:

забезпечення доступу до DSMES (навчання та підтримка самоконтролю ЦД);
залучення до процесу спільного ухвалення рішень освіченої та поінформованої особи / родини хворого / особи, яка доглядає за пацієнтом;
аналіз особистих уподобань;
спосіб подання інформації (використовуйте формулювання, орієнтовані на пацієнта, на переваги та розширення можливостей);
використання мотиваційного консультування, визначення цілей та спільне ухвалення рішень.

Узгодження плану лікування:

визначення SMART-цілей:

конкретні;
вимірювані;
досяжні;
реалістичні;
обмежені в часі.

Запровадження плану лікування

Забезпечення регулярного перегляду; навчання та підтримка самоконтролю ЦД на початку лікування, запровадження плану лікування може потребувати частіших контактів.

Забезпечення постійної підтримки та контролю:

емоційного благополуччя;
способу життя та здорових звичок;
переносимості ЛЗ;
біологічного зворотного зв’язку, в т. ч. моніторинг глікемії / безперервний моніторинг глікемії (BGM/CGM), маси тіла, числа кроків за добу, HbA_1c, артеріального тиску, ліпідів.

Огляд та узгодження плану лікування:

огляд плану лікування;
взаємне узгодження змін;
забезпечення своєчасного впровадження узгодженої корекції лікування для запобігання терапевтичної інерції;
регулярне повторення циклу ухвалення рішень (щонайменше 1-2 р/рік);
робота в єдиній системі медичного обслуговування.

Фармакологічна терапія ЦД

Медикаментозне лікування ЦД 2 типу залежить від наявності супутніх захворювань та хронічних ускладнень, їхнього перебігу, особливостей лікування і необхідності корекції маси тіла. Головною метою є зниження кардіоренального ризику в хворих на ЦД 2 типу з високим ризиком АССЗ, тому особлива увага звертається на обрання раціональної медикаментозної терапії, зокрема з кардіо- та ренопротекторними властивостями, контроль маси тіла і кардіоваскулярних чинників ризику.

Зокрема, для пацієнтів із СН, діагностованими АССЗ або декількома чинниками ризику ССЗ перевагу слід надавати арГПП‑1 з доведеною користю при ССЗ та іНЗКТГ‑2 з доведеною користю за ССЗ. При показниках HbA_1c поза межею цільових значень вважається доцільним використання комбінованого призначення препаратів вищезазначених груп і ТЗД у низьких дозах. Пацієнтам із ХХН (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м² та/або альбумінурія – альбумін/креатинін ≥3,0 мг/ммоль, 30 мг/г), які отримують максимально толерантні дози іАПФ/БРА ІІ, бажано першочергове використання групи іНЗКТГ‑2 з первинними доказами призупинення прогресування ХХН або арГПП‑1 з доведеною користю при ССЗ (у випадках відсутності ефективності чи протипоказань для призначення іНЗКТГ‑2).

Важливим є те, що рішення про використання арГПП‑1 або іНЗКТГ‑2 з доведеною користю в пацієнтів із СН, ХХН, діагностованими АССЗ або декількома чинниками ризику ССЗ слід ухвалювати незалежно від фонового використання метформіну. Крім того, спостерігаються більш високе абсолютне зниження ризику АССЗ, отже, й менша потреба в ЛЗ, необхідних для лікування.

Досягнення та підтримання цільових рівнів контролю глікемії та маси тіла

Перед призначенням медикаментозної терапії необхідно встановити індивідуальні цілі управління масою тіла:

використати загальні поради щодо способу життя (лікувальне харчування / схеми харчування / фізична активність);
запропонувати інтенсивну, засновану на доказах, структуровану програму контролю маси тіла.

Після цього варто розглянути необхідність призначення ЛЗ для схуднення або доцільність використання баріатричної хірургії.
Під час обрання цукрознижувальної терапії необхідно розглянути:

режим лікування з подвійною ефективністю контролю рівня глюкози та маси тіла;
ефективність цукрознижувальних засобів щодо контролю маси тіла: перевагу слід надавати препаратам із дуже високою ефективністю (семаглютид, тирзепатид); високу (дулаглютид, ліраглютид), проміжну ефективність мають арГПП‑1 (не зазначені вище), іНЗКТГ‑2, а нейтральну – інгібітори ДПП‑4 та метформін.

Приємним є те, що цьогоріч науковим комітетом були відібрані роботи 2 авторських колективів з України; перша з них – Glycaemic variability is associated with diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes – виконана в ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» МОЗ України (м. Київ) та в Національному університеті охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), представлена кандидатом медичних наук, доцентом Яною Саєнко під науковим керівництвом члена-кореспондента НАМН України, професора Бориса Микитовича Маньковського, а також робота Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: link between arterial stiffness, insulin resistance, melatonin and some vasoactive peptides, виконана у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького та в КНП Львівської обласної ради «Львівський обласний державний клінічний лікувально-діагностичний ендокринологічний центр», представлена доктором медичних наук, професором Вікторією Сергієнко спільно з доктором медичних наук, професором Олександром Сергієнко.

Організатори досягли своєї мети: «Діабетична спільнота змогла скористатися даними останніх досліджень та інноваціями в галузі ЦД незалежно від форми участі, наявної поточної невизначеності щодо правил зустрічі й подорожей усім світом.