2 жовтня, 2023

11 проблем, спричинених дефіцитом вітаміну D, в осіб із діабетом

Дефіцит вітаміну D є проблемою громадського здоров’я, яка стосується мільярдів людей і спричиняє численні ускладнення здоров’я. Глобальне збільшення випадків дефіциту вітаміну D може бути пов’язано із малорухливим способом життя, вживанням нездорової їжі, зменшенням активності на свіжому повітрі та меншим впливом сонячного світла. Останніми роками різко зріс інтерес до вивчення ролі вітаміну D в організмі людини та за різних захворювань [1, 2].

Цукровий діабет (ЦД) 2 типу – одне з найпоширеніших неінфекційних захворювань, що в наш час зростає швидкими темпами та лише набирає обертів [3]. У 2017 році оцінено, що 451 млн людей у світі має діабет; очікується, що це число зросте до 693 млн до 2045 року [4]. Останніми роками було встановлено, що ЦД 2 типу також пов’язаний із дефіцитом вітаміну D.

Вітамін D – жиророзчинний вітамін, що існує у двох основних формах: ергокальциферол (вітамін D₂) і холекальциферол (вітамін D₃). Вітамін D₂ може синтезуватися рослинами та грибами, тоді як D3 здатен синтезуватися в організмі людини під дією сонячного світла. Синтез вітаміну D у шкірі під впливом ультрафіолетового (УФ) випромінювання є основним джерелом вітаміну в організмі. Коли шкіра людини зазнає впливу УФ-опромінення, 7-дегідрохолестерин, що зберігається в шкірі, перетворюється на превітамін D₃ і згодом термоізомеризується у вітамін D₃. Вітамін D також можна отримати з молочних продуктів, жирної риби, спеціально збагаченої їжі та харчових добавок [5, 6]. На рисунку схематично зображено метаболізм, джерела й основні ефекти вітаміну D в організмі людини.

Рис. Метаболізм, джерела й основні ефекти вітаміну D [10]

Широко відома роль вітаміну D у мінералізації кісткової тканини, але на цьому його біологічні ефекти не вичерпуються. Епідеміологічні дослідження показали, що дефіцит вітаміну D корелює з виникненням і прогресуванням багатьох хронічних захворювань [7]. Як виявилося під час детальнішого вивчення, вітамін D має вирішальне значення для багатьох позаскелетних процесів, включаючи імунітет і запалення, синтез інсуліну, а тому залучений до патогенезу таких захворювань, як метаболічний синдром (МС), діабет, рак і астма [8]. Численні дослідження свідчать про те, що дефіцит вітаміну D може відігравати значну роль у контролі глікемії та розвитку ускладнень діабету [9].

Колективом учених із Малайзії [10] уперше було систематизовано наявні докази впливу дефіциту вітаміну D на результати лікування пацієнтів із ЦД 2 типу. На підставі систематичного огляду автори сформулювали 11 проблем, з якими мають справу лікарі та пацієнти.

Огляд досліджень

Систематичний пошук літератури в електронних базах даних PubMed, WOS і SCOPUS із 31 був проведений із листопада 2022 по 31 січня 2023 року. Загалом 39 статей включено до повнотекстової оцінки після ретельного відбору та перевірки. Лише 33 статті відповідали критеріям включення; їх і було включено до огляду [10]. Серед цих 33 статей 3 виявилися проспективними когортними дослідженнями, 16 – перехресними випробуваннями, 14 – дослідженнями типу «випадок – контроль». Випробування проводилися в Єгипті, Китаї, Саудівській Аравії, США, Індії, Греції, Японії, Іспанії, Ірані, Іраку, Швеції та Великій Британії. Вибрані статті були опубліковані між 2012 і 2022 роками. Результати досліджень щодо впливу дефіциту вітаміну D на здоров’я пацієнтів із ЦД 2 типу узагальнено в переліку з 11 проблем (таблиця).

Таблиця. Проблеми дефіциту вітаміну D, їхній вплив на здоров’я пацієнтів із ЦД 2 типу та кількість досліджень, у яких вони були виявлені [10]
Психічне здоров’я	Знижений психічний добробут, депресія	2
Психічне здоров’я	Когнітивні порушення	2
Мікросудинні ускладнення	Діабетична ретинопатія	5
	Діабетична нейропатія	2
	Діабетична нефропатія	1
	Діабетичні виразки стопи	5
Макросудинні ускладнення	Атеросклероз сонних артерій	1
Макросудинні ускладнення	Захворювання периферичних артерій	2
МС	Підвищений ризик розвитку МС	1
Ожиріння	Накопичення вісцерального жиру	1
Ожиріння	Підвищення індексу маси тіла	1
Артеріальний тиск	Гіпертензія	1
Артеріальний тиск	Підвищення діастолічного тиску	1
Дисліпідемія	Підвищений ризик дисліпідемії	1
Контроль глікемії	Поганий контроль глікемії	7
Контроль глікемії	Інсулінорезистентність	2
Нервові проблеми	Порушення функції парасимпатичних нервів	1
М’язово-скелетні проблеми	Зниження мінеральної щільності кісткової тканини	2
М’язово-скелетні проблеми	Зниження сили м’язів	1
Якість життя	Зниження фізичного та психологічного компонентів якості життя	2

Дефіцит вітаміну D і психічне здоров’я

Фактори харчування можуть відігравати важливу роль у стані психічного здоров’я пацієнтів із ЦД 2 типу. 2 дослідження, включені до огляду [10], показали, що дефіцит вітаміну D пов’язаний зі зниженим психічним добробутом і депресією. Виявилося, що вітамін D має вирішальне значення для синтезу серотоніну, а цей нейромедіатор регулює самопочуття та настрій людини. Дослідження «випадок – контроль» підтвердило, що пацієнти з депресією мали нижчий рівень вітаміну D, ніж здорова група. Крім того, рандомізоване плацебо-контрольоване клінічне дослідження показало, що добавки вітаміну D є ефективними для зменшення симптомів легкої та помірної депресії у пацієнтів із ЦД 2 типу [11].

Дефіцит вітаміну D і мікросудинні ускладнення

Мікросудинні ускладнення ЦД 2 типу пов’язані з тяжкою захворюваністю та смертністю, чинять значне економічне навантаження. 12 досліджень з огляду [10] продемонстрували значний зв’язок між дефіцитом вітаміну D і мікросудинними ускладненнями, як-от діабетична ретинопатія, діабетична нейропатія, діабетична нефропатія та діабетичні виразки на стопі. Метааналіз довів, що вітамін D здатний зменшувати протеїнурію та захищати від ураження нирок у пацієнтів із ЦД 2 типу [12]. Що стосується діабетичної нейропатії, дефіцит вітаміну D може перешкоджати ноцицепторним функціям, спричиняючи ушкодження нервів, що зумовлює зниження сприйняття болю і підвищення ризику травмування. Крім того, низький рівень вітаміну D пов’язаний зі збільшенням тяжкості діабетичної ретинопатії. Висловлено припущення, що дефіцит вітаміну D може відігравати певну роль у патогенезі діабетичної ретинопатії через вплив на імунну систему та ангіогенез. Дослідження в Китаї показало, що дефіцит вітаміну D був суттєво пов’язаний із більшою поширеністю діабетичних виразок стопи серед пацієнтів із ЦД 2 типу. Ще 1 метааналіз довів чіткий зв’язок між дефіцитом вітаміну D із синдромом діабетичної стопи [13].

Дефіцит вітаміну D і макросудинні ускладнення

Макросудинні ускладнення діабету (ішемічна хвороба серця та мозкові інсульти) становлять основну причину смертності цієї категорії пацієнтів. Окрім того, прогресувальний атеросклероз і коморбідні порушення гемодинаміки зумовлюють патологічне ремоделювання судинного русла та погіршення кровопостачання практично всіх органів [14]. Саме тому ЦД 2 типу вважають судинним захворюванням. Попередні випробування продемонстрували, що дефіцит вітаміну D пов’язаний з атеросклерозом периферичних артерій і сонних артерій. У 2 дослідженнях доведено, що дефіцит вітаміну D пов’язаний з ендотеліальною дисфункцією, а також із жорсткістю артерій, що має значення в патогенезі захворювання периферичних артерій. Окрім того, Ding і співавт. виявили, що дефіцит вітаміну D пов’язаний з утворенням бляшок у сонній артерії [15].

Дефіцит вітаміну D і МС

МС також є одним із наслідків дефіциту вітаміну D. Під цим терміном розуміють кластер метаболічних дисрегуляцій, що включає резистентність до інсуліну, атерогенну дисліпідемію, центральне ожиріння та гіпертензію [16]. В останніх дослідженнях показано тенденцію до збільшення поширеності МС протягом останніх декількох років, а також збільшення рівня ожиріння, пов’язане з поганими харчовими звичками та низькою фізичною активністю [17]. Pan і співавт. виявили, що серед хворих на ЦД 2 типу дефіцит вітаміну D є одним із факторів ризику розвитку МС [18]. Дефіцит вітаміну D може змінити секрецію та чутливість до інсуліну, що відіграє вирішальну роль у розвитку МС. Окрім того, дослідження показало, що добавки вітаміну D позитивно впливають на лікування розладів, пов’язаних із MС, як-от ліпідний профіль, резистентність до інсуліну, гіперглікемія, ожиріння та гіпертонія [19].

Дефіцит вітаміну D і ризик ожиріння

2 випробування з огляду [10] довели, що дефіцит вітаміну D може зумовити збільшення накопичення вісцерального жиру й ожиріння. Це узгоджується з даними про зворотний зв’язок між рівнем вітаміну D і ожирінням у загальній популяції. Ожиріння можна визначити як аномальне чи надмірне накопичення жиру в жировій тканині, коли маса тіла перевищує рекомендовану на 20%. Недостатність вітаміну D спричиняє зниження секреції інсуліну; цей стан активує механізм ліпогенезу, що опосередковано збільшує жирову масу. Крім того, виявилося, що експресія рецептора вітаміну D (VDR) у жировій тканині пов’язана з дефіцитом вітаміну D при ожирінні. Дефіцит вітаміну D стимулюватиме активацію VDR в адипоцитах і негативно впливатиме на енергетичний обмін, що згодом спричиняє ожиріння. Імовірно, цей механізм має більше значення для людей із ЦД 2 типу. Це припущення узгоджується з іншим дослідженням, яке продемонструвало зв’язок між рівнем вітаміну D та індексом маси тіла в людей із ЦД 2 типу (порівняно з особами без діабету) [20].

Дефіцит вітаміну D і артеріальний тиск

Існує значущий зворотний зв’язок між концентрацією 25(OH)D у сироватці крові та діастолічним артеріальним тиском. Цей стан можна пояснити роллю вітаміну D як потужного ендокринного супресора біосинтезу реніну та регулятора ренін-ангіотензинової системи (РАС). РАС відіграє вирішальну роль у регуляції артеріального тиску, електролітів і гомеостазу об’єму плазми. Крім того, когортне дослідження показало, що дефіцит вітаміну D пов’язаний з дисліпідемією в пацієнтів із ЦД 2 типу, а дисліпідемія – коморбідний чинник підвищеного артеріального тиску [21].

Дефіцит вітаміну D і контроль глікемії

Вітамін D відіграє значну роль у гормональній регуляції метаболізму глюкози. В нашому організмі вітамін D діє як епігенетичний фактор на рівні транскрипції, що підвищує чутливість тканин до дії інсуліну. Дефіцит вітаміну D пов’язаний із поганим контролем глюкози в крові в пацієнтів із ЦД 2 типу. 7 досліджень, включених до огляду [10], продемонстрували значний зв’язок між низьким рівнем вітаміну D і високим рівнем глікованого гемоглобіну HbA_1c, а 2 випробування виявили патогенетичні зв’язки дефіциту вітаміну D із резистентністю до інсуліну. В епідеміологічних дослідженнях дефіцит вітаміну D довів тісний зв’язок із виробленням інсуліну та інсулінорезистентністю в хворих на ЦД 2 типу. Крім того, метааналіз показав, що добавки вітаміну D покращують рівень глікемії та чутливість до інсуліну [22].

Дефіцит вітаміну D і нервові ускладнення

Попередні дослідження вітаміну D здебільшого зосереджувалися на здоров’ї кісток і метаболізмі кальцію. Однак зростає інтерес до ролі вітаміну D у нервовій системі, зокрема в пацієнтів із ЦД 2 типу. Що стосується ускладнень, пов’язаних із нервами, то 1 дослідження довело, що недостатність вітаміну D пов’язана зі зниженою функцією парасимпатичних нервових волокон серед хворих із ЦД 2 типу. Вітамін D пов’язаний із регуляцією нейротрофінів, які можуть відігравати нейропротекторну роль у периферичних нервах. Нейропротекторний ефект вітаміну D також пов’язаний з його впливом на продукцію та вивільнення нейромедіаторів, гомеостаз внутрішньоклітинного кальцію та запобігання окислювальному ушкодженню нервової тканини [23].

Дефіцит вітаміну D і опорно-руховий апарат

У попередніх дослідженнях установлено, що дефіцит вітаміну D може зменшити мінеральну щільність кісткової тканини в хворих на ЦД 2 типу. Рівні вітаміну D <50 нмоль/л, або 20 нг/мл потенційно можуть мати негативні наслідки, як-от переломи та крихкість кісток, тоді як серйозний дефіцит вітаміну D (<30 нмоль/л, або 12 нг/мл) підвищує ризик смерті та інфекції [24]. Дефіцит вітаміну D серед пацієнтів із ЦД 2 типу зумовив зниження мінеральної щільності кісткової тканини та сприяв підвищенню частоти остеопорозу, який був помітнішим у шийці стегнової кістки і кульшовому суглобі [25]. Вітамін D необхідний для засвоєння кальцію та мінералізації кісткової тканини. Нещодавні дослідження також показали, що вітамін D відіграє важливу роль в остеогенезі, оскільки сприяє виробленню колагену та диференціації остеобластів.

Вітамін D – це стероїдний гормон, що діє шляхом зв’язування з рецепторами вітаміну D, які містяться в багатьох тканинах, включаючи скелетні м’язи; відіграє роль у проліферації та диференціації м’язових клітин і скороченні скелетних м’язів через регуляцію, опосередковану кальцієм. Сила хвату руки – стандартний тест, що використовується для оцінки загальної м’язової сили. В 1 дослідженні дефіцит вітаміну D спричиняв зниження сили хвату рук у пацієнтів старшого віку із ЦД 2 типу. Натомість рандомізовані контрольовані випробування довели, що добавки вітаміну D здатні збільшити силу м’язів [26].

Дефіцит вітаміну D і якість життя

Всі вищезазначені проблеми, пов’язані з дефіцитом вітаміну D, не можуть не спричиняти зниження якості життя, пов’язаної зі здоров’ям. Якість життя має вирішальне значення, оскільки широко використовується як важливий інтегральний показник результатів лікування для здоров’я та добробуту. В 2 статтях описано значний зв’язок між дефіцитом вітаміну D і якістю життя пацієнтів із ЦД 2 типу [10]. На підставі результатів було виявлено зв’язок між концентрацією 25(OH)D у сироватці крові та компонентом фізичної функції, субшкалою якості фізичного здоров’я, соціальною функцією, загальним компонентом здоров’я якості життя пацієнтів із ЦД 2 типу порівняно зі здоровим контролем. Інші випробування також показали, що дефіцит вітаміну D пов’язаний із поганим сприйняттям якості життя, характерним для діабету [27].

Прийом вітаміну D запобігає розвитку діабету 2 типу в осіб із переддіабетом із переддіабетом

Нещодавно опублікований систематичний огляд із метааналізом даних 3 рандомізованих клінічних досліджень [28] уперше надав позитивну відповідь на таке запитання: чи можна запобігти розвитку діабету прийомом вітаміну D?

Дози та форми вітаміну D відрізнялися в різних дослідженнях, але були близькими до допустимого верхнього рівня споживання. В 1 випробуванні використовували 20 000 одиниць холекальциферолу (вітамін D₃) щотижня, в іншому – 4000 одиниць холекальциферолу щодня, а в 3 дослідженні призначали 0,75 мкг ельдекальцитолу, який є синтетичним аналогом вітаміну D.

За 3 роки спостереження діабет розвинувся у 22,7% дорослих, які отримували вітамін D, а також у 25,0% тих, хто отримував плацебо. Це означає, що за прийому вітаміну D імовірність розвитку діабету на 15% менше. Приблизно 30 дорослих із переддіабетом потребуватимуть лікування вітаміном D, щоб запобігти розвитку діабету в однієї людини.

В учасників, котрі під час дослідження підтримували середній рівень 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові щонайменше 125 нмоль/л (≥50 нг/мл), порівняно із 50-74 нмоль/л (20-29 нг/мл), під час подальшого спостереження холекальциферол знизив ризик діабету на 76% (коефіцієнт ризику 0,24; довірчий інтервал від 0,16 до 0,36), а 3-річне абсолютне зниження ризику досягло 18,1%. Окрім того, вітамін D підвищував імовірність повернення глікемії під контроль на 30%.

Довідка «ЗУ»

В наш час індивідуальне поповнення запасів вітамінів та інших важливих нутрієнтів не становить проблеми за наявності широкого асортименту харчових добавок різного складу і дозування.

Наприклад, на ринку України заслуговує на увагу лінійка засобів Вітагама^® D₃ від європейського виробника «Вьорваг фарма». Вони рекомендуються як дієтичні добавки до раціону харчування та додаткове джерело вітаміну D₃. Саме ця форма вітаміну D є найбільш біологічно активною і легко залучається до життєво важливих процесів у клітинах організму.

1 таблетка Вітагама^®D₃ 2000 МО містить вітамін D₃ (холекальциферол) у дозуванні 50 мкг (2000 МО). 1 таблетка Вітагама^®D₃ 5600 МО містить вітамін D₃(холекальциферол) – 140 мкг (5600 МО).

Крім того, існує двокомпонентна форма Вітагама^® D₃ Дуо, яка містить в 1 таблетці, крім 25 мкг холекальциферолу (=1000 МО вітаміну D3), важливий мікроелемент – магній – у дозуванні 150 мг.

Для підтримання фізіологічного вмісту вітаміну D в організмі, незалежно від пори року та впливу сонця, дорослим достатньо вживати 1 таблетку Вітагама^® D₃ Дуо на добу, або 1 таблетку Вітагама^® D₃ 2000 МО 1 р/2 дні (через день), або лише 1 таблетку Вітагама^® D₃ 5600 1 р/тиж. Для кращого засвоєння жиророзчинного вітаміну D таблетки рекомендується приймати під час вживання їжі.

Максимальна допустима кількість добового споживання кальциферолу, яка не спричиняє небажаних явищ, становить до 4000 МО/добу (100 мкг/добу). Визначення статусу вітаміну D в організмі надає можливість точніше підібрати індивідуальну дозу та форму препарату.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко