15 січня, 2025
Додаткові можливості в терапії цукрового діабету 2 типу: фокус на пацієнтів із легкою та помірною альбумінурією при хронічній хворобі нирок
У вересні 2024 р. відбулася традиційна науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання ендокринології та ендокринної хірургії». Захід відбувся у змішаному офлайн/онлайн-форматі, організаторами виступили МОЗ України, «Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин» і Всеукраїнська громадська організація «Українська асоціація ендокринних хірургів». У рамках робочої програми були розглянуті нагальні питання ендокринної хірургії, патології щитоподібної залози, прищитоподібних залоз, надниркових залоз, проблеми діагностики та лікування супутніх станів, теми цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень, а також питання ендокринології дитячого та підліткового віку і репродуктивного здоров’я. Завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 3 Тернопільського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Лілія Петрівна Мартинюк представила учасникам заходу свою доповідь «Пацієнти з легкою та помірною альбумінурією – маловивчена популяція із найпоширенішим фенотипом хронічної хвороби нирок при цукровому діабеті 2 типу».
Хронічна хвороба нирок (ХХН) є поширеним ускладненням ЦД 2 типу, що вражує приблизно 20-50% пацієнтів із діабетом. Під ХНН зазвичай розуміють стійке (>3 міс) зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ), наявність альбумінурії або інші ознаки ураження нирок. Клінічні дослідження в пацієнтів із ЦД 2 типу з високим серцево-судинним або ренальним ризиком показали, що препарати групи інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ‑2) здатні поліпшувати ниркові наслідки захворювання. На основі цих досліджень поточні настанови, у тому числі нещодавній консенсусний звіт Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association, ADA) та Ініціатива щодо поліпшення глобальних результатів захворювань нирок (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO), рекомендують використовувати іНЗКТГ‑2 незалежно від глікемічного контролю у хворих на ЦД 2 типу та в пацієнтів із захворюваннями нирок, серцевою недостатністю (СН) або високим ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ).
Дослідження реальної клінічної практики в подальшому продовжували оцінювати вплив застосування іНЗКТГ‑2 у більш широких популяціях пацієнтів із ЦД 2 типу, які зазвичай мають нижчий профіль кардіоренального ризику. Пропонуємо до вашої уваги результати одного з таких досліджень.
Як уже було зазначено, сучасні гайдлайни з лікування ЦД рекомендують використання іНЗКТГ‑2 для лікування пацієнтів із ЦД 2 типу та ХХН, СН або високим ризиком ССЗ, і саме на цій тяжкій категорії пацієнтів було зосереджено більшість відомих на сьогодні досліджень. Однак і досі є лише обмежені дані, які свідчать про зменшення серцево-судинних і ниркових ускладнень ЦД при застосуванні іНЗКТГ‑2 у популяції пацієнтів із низьким кардіоренальним ризиком. Отже, нещодавно були опубліковані результати дослідження Інституту Маккабі (Cohen С.М. et al., 2023).
Метою згаданого дослідження було оцінити зв’язок тривалого застосування іНЗКТГ‑2 та інгібіторів дипептидилпептидази‑4 (іДПП‑4) у пацієнтів із ЦД 2 типу, зокрема в осіб із низьким кардіоренальним ризиком. Варто звернути увагу на масштаб дослідження та його тривалість: у випробуванні взяли участь 19 648 пацієнтів із ЦД 2 типу, більшість з яких – 10 467 (53,3%) осіб – мали низький кардіоренальний ризик.
У рамках дослідження, яке проводили в Ізраїлі в період із серпня 2015 р. по грудень 2021 р., дорослі пацієнти з ЦД 2 типу приймали будь-який із доступних в Ізраїлі препаратів іНЗКТГ‑2 або іДПП‑4. З групи іДПП‑4 це були ситагліптин, лінагліптин, вілдагліптин, саксагліптин, а з групи іНЗКТГ‑2 – дапагліфлозин, емпагліфлозин, причому частка пацієнтів, яка приймала емпагліфлозин, становила 78%.
Групи пацієнтів були зіставні за 90 параметрами, зокрема за:
- демографічними: вік, стать, соціально-економічні умови;
- анамнезом хвороби: тривалість діабету, наявність або відсутність ССЗ, наявність артеріальної гіпертензії;
- статусом куріння;
- індексом маси тіла (ІМТ);
- рівнями глікованого гемоглобіну (HbA1c), показниками ліпідограми, систолічного і діастолічного артеріального тиску (АТ);
- лікарськими засобами, які приймали пацієнти для лікування ЦД та ССЗ;
- рівнем рШКФ: у понад 50% пацієнтів ШКФ перевищувала 90 мл/хв;
- компенсацією ЦД: усі пацієнти були компенсовані.
Отже, у дослідженні оцінювали 2 основні комбіновані точки: ниркову, яка складалася з підтвердженого (двома послідовними тестами) зниження рівня рШКФ на 40% від вихідного або розвитку термінальної ниркової недостатності чи початку застосування діалізу та точку «ниркова патологія або смерть», яка охоплювала специфічні для нирок компоненти і «смертність від усіх причин» у двох групах; додатковою точкою була міжгрупова різниця кута нахилу динаміки змін рШКФ під час спостереження.
Загальна тривалість дослідження становила 63 145 пацієнто-років, а медіана тривалості спостереження – 37,9 місяця. Були отримані надзвичайно цікаві результати – застосування іНЗКТГ‑2 сприяло зниженню ризику настання ниркової точки і точки «ниркова патологія або смерть» на 28% і 20% відповідно в порівнянні з використанням іДПП‑4. Окрім вищезазначеного при зіставленні емпагліфлозину з будь-яким представником іДПП‑4 було продемонстровано, що саме емпагліфлозин знижував ризик настання обох комбінованих точок на 21% і 24% відповідно (табл.).
У пацієнтів із низьким кардіоренальним ризиком початок прийому іНЗКТГ‑2 знижував ризик зменшення рШКФ, розвитку термінальної стадії ниркової недостатності та смертності на 23%, причому в усій популяції пацієнтів – в осіб як із високим, так і з низьким кардіоренальним ризиком, на що треба звернути собливу увагу (рис. 1).
Рис. 1. Вплив іНЗКТГ‑2 на рШКФ у пацієнтів із ЦД
Зниження ШКФ – це фізіологічний процес, що з віком починається в будь-якої людини, але за наявності ЦД чи ССЗ рШКФ має тенденцію до швидкого зниження. Повільним вважають зниження ШКФ на 1 мл/хв/рік, проте за наявності ЦД воно може досягати до 6-10 мл/хв/рік.
У процесі дослідження отримали обнадійливі дані щодо кута нахилу кривої рШКФ, які полягали в тому, що початок прийому препаратів іНЗКТГ‑2 пацієнтами з ЦД і низьким кардіоренальним ризиком асоціювався зі значним сповільненням зниження рШКФ, воно сповільнювалося і при застосуванні препаратів групи іДПП‑4, але кут нахилу був істотно меншим саме в групі іНЗКТГ‑2 (рис. 2).
Рис. 2. Динаміка змін кута нахилу рШКФ на тлі застосування іНЗКТГ‑2 та іДПП‑4
У числовому еквіваленті в пацієнтів, які отримували емпагліфлозин, рШКФ знижувалася в середньому на 1,52 мл/хв/рік, що відповідає низькому темпу зниження рШКФ, а в пацієнтів, які отримували іДПП‑4, – 2,01 мл/хв/рік; це, знову ж таки, спостерігали в усіх групах застосування іНЗКТГ‑2, але дуже важливим це спостереження є для пацієнтів із ЦД і низьким кардіореанальним ризиком (рис. 3).
Рис. 3. Числова різниця зменшення кута нахилу кривої рШКФ між групами пацієнтів із ЦД, які приймали препарати іНЗКТГ‑2 та іДПП‑4
Ще одним дуже важливим аспектом, що його було проаналізовано в рамках дослідження, – це частота і тривалість госпіталізацій. Застосування препарату групи іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із ЦД 2 типу без ознак ХХН було асоційоване зі значущим зниженням частоти госпіталізацій від усіх причин, зокрема і тривалих госпіталізацій. У цей аналіз увійшла доволі велика вибірка, а саме – 6477 пацієнтів із ЦД 2 типу, і ці показники аналізували протягом 39,2 місяця. Отже, можна зі впевненістю сказати, що отримані результати чинять позитивний вплив як безпосередньо на здоров’я пацієнта, так і на економічний аспект системи охорони здоров’я будь-якої країни (рис. 4).
Рис. 4. Вплив застосування іНЗКТГ‑2 на частоту і тривалість госпіталізацій
Таким чином, за результатами дослідження реальної клінічної практики Інституту Маккабі (Cohen С.М. et al., 2023) ранній початок прийому іНЗКТГ‑2 – препарату емпагліфлозину (відомого під торговою назвою Джардінс® від компанії «Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ», Німеччина) у пацієнтів із ЦД 2 типу та низьким кардіоренальним ризиком демонструє зниження ризику настання ниркової точки і кінцевої точки «ниркова патологія або смерть», сповільнення зниження рШКФ, тобто зменшення кута нахилу кривої рШКФ, а також зменшення частоти і тривалості госпіталізацій.
Підготували Дарина Павленко, Анна Артюх
Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 4 (68) 2024 р.
