19 березня, 2025

Діабетична полінейропатія: актуальні стратегії терапії відповідно до міжнародних настанов

Діабетична нейропатія вважається одним із найпоширеніших ускладнень цукрового діабету (ЦД), адже на неї страждає до 50% пацієнтів. Діабетична нейропатія належить до гетерогенної групи розладів, які вражають нервову систему. Найпоширенішою формою є діабетична периферична нейропатія (ДПН) – симетрична сенсомоторна полінейропатія, яка зазвичай проявляється в порушенні чутливості у вигляді «панчох і рукавичок», починаючись дистальніше та поширюючись проксимальніше в ході прогресування захворювання. Своєю чергою, ДПН може призвести до нейропатичного болю і є найвагомішим предиктором ризику утворення виразок стопи та ампутації.

Згідно з даними, опублікованими в журналі The Lancet у 2024 р., кількість дорослої популяції з ЦД в усьому світі перевищила 800 млн осіб. Це учетверо більше проти 1990 року. Аналіз, проведений за підтримки Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), наголошує масштаби епідемії ЦД та нагальну потребу в рішучих глобальних діях, спрямованих як на зменшення захворюваності, так і на заповнення прогалин у лікуванні, особливо в країнах із низьким і середнім рівнем доходу [1].

Больова форма ДПН (БФДПН) вражає приблизно 20-24% пацієнтів із ЦД і призводить до депресії, порушення сну, фінансових витрат та зниження якості життя (ЯЖ) [2].Основними причинами неадекватного контролю симптомів БФДПН є відсутність своєчасної діагностики та невідповідність терапії в умовах реальної клінічної практики принципам, викладеним у міжнародних настановах. З огляду на значну поширеність і тяжкі наслідки БФДПН, метою статті є ознайомлення із сучасними принципами менеджменту ДПН та окреслення практичних кроків щодо діагностики, лікування та профілактики цієї патології.

Підходи до діагностики

Варто зауважити, що у значної частки пацієнтів (від 12,5 до 61,5%) БФДПН залишається недіагностованою. Пацієнти часто не пов’язують біль із ЦД і не повідомляють про цей симптом лікарям. Ризик розвитку БФДПН підвищується в літніх пацієнтів, а також у тих, хто має тривалий стаж діабету та страждає на ДПН. Окрім того, такі фактори, як ожиріння, низька фізична активність, куріння, поганий контроль глікемії, низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, а також підвищені показники холестерину ліпопротеїнів низької щільності, тригліцеридів і креатиніну, є незалежними чинниками ризику розвитку БФДПН [3].

Скринінг ДПН

Сучасні підходи до скринінгу ДПН базуються на поєднанні даних анамнезу та клінічного неврологічного обстеження. За даними Американської діабетичної асоціації (ADA), особи, в яких діагностовано ЦД 2 типу, мають проходити скринінг на момент встановлення діагнозу, тоді як особам із ЦД 1 типу рекомендовано проходити обстеження на предмет ДПН через 5 років після встановлення діагнозу, а в подальшому – щороку або при появі симптомів. Крім того, пацієнти з предіабетом і симптомами ДПН також підлягають скринінгу. Скринінг на ДПН передбачає детальний збір анамнезу та оцінку функції малих і великих нервових волокон шляхом визначення температурної/больової та вібраційної чутливості (із застосуванням камертона з частотою 128 Гц) відповідно. Огляд за допомогою тесту з 10 г моноволокном має проводитися щороку для оцінки ризику утворення виразок стопи та ампутацій [2].

Діагностика БФДПН

Міжнародна асоціація з вивчення болю (International Association for the Study of Pain, IASP) визначає хронічний периферичний нейропатичний біль як «хронічний біль, спричинений ураженням або захворюванням периферичної соматосенсорної нервової системи». Діагноз БФДПН встановлюють клінічно на основі симптомів і/або ознак нейропатичного болю в характерній зоні ураження. Опитувальники та діагностичні інструменти є цінним ресурсом, що сприяє точній діагностиці болю, визначенню його фенотипу в пацієнта, а також оцінці впливу болю на щоденне функціонування, настрій та ЯЖ [2].

Існує кілька тестів, які дають можливість диференціювати ноцицептивний і нейропатичний біль. До найпоширеніших належать опитувальник DN4 (Douleur Neuropathique 4), Шкала нейропатичних симптомів та ознак Університету Лідса (LANSS) та Опитувальник нейропатичного болю (NPQ).

Менеджмент пацієнтів із БФДПН

Біль, повсякденна активність, настрій і сон тісно взаємопов’язані. Біль може порушувати повсякденну активність, погіршувати настрій та спричиняти проблеми зі сном, тому контроль болю може поліпшити кожен із цих аспектів. Крім того, сприйняття болю може змінюватися під впливом настрою та якості сну. Лікування порушень сну і настрою паралельно з терапією болю може сприяти його зменшенню та поліпшенню ЯЖ [2].

Треба зазначити, що першим кроком на шляху ефективного менеджменту БФДПН є налагодження комунікації та довірливих стосунків із пацієнтом [4]. Як перед початком лікування, так і в його процесі необхідно сформувати реалістичні очікування щодо результатів лікування. Ключовими досяжними цілями фармакотерапії нейропатичного болю є:

зменшення болю на 30-50% за візуальною аналоговою шкалою (VAS) або 10-бальною числовою рейтинговою шкалою (NRS);
нормалізація сну;
поліпшення ЯЖ;
збереження соціальної активності та участі в суспільному житті;
підтримання працездатності.

Обговорення описаних цілей допомагає уникнути розчарувань, які можуть призвести до посилення больового синдрому.

Стратегії лікування БФДПН охоплюють запобігання прогресуванню ДПН шляхом усунення факторів ризику та зміни способу життя, а також симптоматичне лікування, що передбачає модифікацію способу життя, немедикаментозні методи і, насамперед, фармакотерапію.

Профілактика розвитку та прогресування ДПН

Адекватний глікемічний контроль сповільнює розвиток і прогресування ДПН у пацієнтів із ЦД 1 типу. Однак доказів на користь того, що поліпшення контролю глікемії може уповільнити розвиток ДПН у пацієнтів із ЦД 2 типу, недостатньо.

ЦД 2 типу є складним захворюванням, і його прогресування залежить не лише від рівня глюкози в крові. Запалення, артеріальна гіпертензія та дисліпідемія також відіграють вагому роль у розвитку ДПН. Тому вплив лише на один механізм, наприклад глікемію, може не змінити природний перебіг захворювання. ADA рекомендує оптимізувати глікемічний контроль у пацієнтів з обома типами діабету для затримки прогресування ДПН, проте немає переконливих доказів того, що поліпшення контролю глікемії впливає на інтенсивність нейропатичного болю [2].

Модифікація способу життя

Регулярні аеробні та силові вправи сприяють зменшенню нейропатичного болю, поліпшенню стану дрібних нервових волокон і зменшенню впливу болю на повсякденне життя. Дослідження, що використовували протокол, подібний до Програми профілактики діабету (DPP) (зниження маси тіла на 5-7% завдяки дієті та фізичним навантаженням), показали зменшення нейропатичного болю та підвищення щільності дрібних нервових волокон у біоптатах шкіри в пацієнтів із порушеною толерантністю до глюкози [2].

Фармакотерапія БФДПН

Відповідно до сучасних міжнародних та національних гайдлайнів основою лікування ДПН є не лише контроль глікемії, а й ефективна симптоматична терапія, спрямована на зменшення больового синдрому та поліпшення нейропротекції.

Загальні принципи фармакотерапії БФДПН [4]:

Фармакотерапію хронічного нейропатичного болю, пов’язаного з ЦД, потрібно починати якомога швидше, якщо біль негативно впливає на ЯЖ пацієнта.
Знеболювальна терапія має не лише пом’якшити біль, а й поліпшити якість сну, рухливість і загальну ЯЖ.
Фармакотерапію підбирають на основі ефективності та загального профілю ризику конкретних препаратів, які розглядають при відомих або потенційних супутніх захворюваннях.
Якщо ліки демонструють порівнянну аналгетичну ефективність, потрібно вибрати сполуку з найменшою токсичністю для органів і, зокрема, з найменшим ризиком серцево-судинних і ниркових побічних ефектів.
Препарати з підвищеним довгостроковим ризиком для нирок і серцево-судинної системи, наприклад нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), високоселективні інгібітори ЦОГ‑2 (коксиби), не показані для лікування діабетичного нейропатичного болю.
Аналгетичну ефективність треба перевіряти індивідуально.
Необхідну дозу потрібно титрувати індивідуально до найменшої ефективної, при цьому максимально дозволену дозу не можна перевищувати.
Ефективність фармакотерапії потрібно оцінювати не раніше ніж через два тижні після досягнення адекватної дози. Прийом засобів, які не мають знеболювальної ефективності, не треба продовжувати.
Комбінована аналгетична терапія рекомендована лише тоді, якщо комбінація поліпшує ефективність кожного окремого компонента і/або знижує ризик шляхом зменшення доз окремих компонентів.
Психотропні препарати без знеболювальної дії не показані для знеболення. Комбіновані препарати з кофеїном, бензодіазепінами або м’язовими релаксантами не показані та супроводжуються ризиком зловживання та розвитку залежності.

У таблиці наведено сучасні рекомендації щодо фармакотерапії БФДПН та нейропатичного болю загалом [5].

Таким чином, незважаючи на відсутність узгодженості між цими рекомендаціями, що зумовлено браком прямих порівняльних досліджень, найбільш широко рекомендованими препаратами 1-ї лінії для лікування БФДПН є α2δ-ліганди (прегабалін і габапентин), інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну та трициклічні антидепресанти [6].

Хоча в аспекті лікування БФДПН досліджували різні протисудомні засоби, α2δ-ліганди мають найпереконливіші докази ефективності [5]. Як прегабалін, так і габапентин є неселективними лігандами α2δ‑1 і α2δ‑2 субодиниць потенціал-залежних кальцієвих каналів. Габапентин у дозах ≥1 200 мг на добу продемонстрував ефективність у лікуванні БФДПН. Однак його необхідно приймати тричі на добу з поступовим титруванням дози.

Є значно більше доказів ефективності прегабаліну, отриманих із численних рандомізованих контрольованих досліджень. Прегабалін характеризується лінійною фармакокінетикою, є більш потужним і може застосовуватися двічі на добу. В усіх сучасних рекомендаціях прегабалін розглядається як препарат 1-ї лінії [2]. Рандомізовані подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження підтвердили, що прегабалін перевершує плацебо в лікуванні БФДПН.

У 8-тижневому дослідженні (n=146) використання прегабаліну в дозі 300 мг/добу призводило до достовірного зменшення болю, поліпшення настрою та сну, зменшення напруження й тривоги. При цьому препарат добре переносився [7].

У 5-тижневому дослідженні пацієнти (n=338), які отримували прегабалін у дозах 300 та 600 мг/добу, демонстрували нижчі показники болю та порушень сну порівняно з плацебо. Зменшення інтенсивності болю становило 50% у групі, що приймала препарат у дозі 300 мг/добу, 48% – у групі, в якій доза становила 600 мг/добу та лише 18% – у групі плацебо. В обох дослідженнях поліпшення спостерігали вже в перший тиждень лікування, воно зберігалося протягом періоду титрації дози та тривало на етапі підтримувальної терапії.

У 6-тижневому дослідженні в пацієнтів (n=246), які приймали прегабалін у дозі 600 мг/добу, спостерігали виражене зменшення інтенсивності болю порівняно з плацебо. Ще одне мультицентрове дослідження підтвердило ефективність цієї дози. У більш тривалому, 12-тижневому, випробуванні порівнювали ефекти доз 150 мг, 300 мг, 600 мг і плацебо. Найкращий результат спостерігали при застосуванні 600 мг/добу, тоді як суттєвої різниці між дозами 150 мг і 300 мг зафіксовано не було [7].

Метааналіз об’єднаних даних підтвердив, що прегабалін є ефективнішим за плацебо у зменшенні болю. У кількох дослідженнях порівнювали низькі та високі дози препарату, при цьому вищу ефективність спостерігали при застосуванні 600 мг/добу. Прегабалін загалом добре переносився, хоча ризик розвитку небажаних явищ зростав із підвищенням дози, що могло обмежувати її титрування.

Окремі дослідження вивчали ефективність прегабаліну не лише при ДПН, а й при інших нейропатичних больових синдромах. Аналіз показав, що прегабалін перевершує плацебо за аналгетичним ефектом як при ДПН, так і при постгерпетичній невралгії [7].

У дослідженні, проведеному U. Sharma та співавт. (2010), встановлено, що в пацієнтів із ДПН, які отримували прегабалін, достовірне зменшення вираженості болю спостерігали вже на 1-й або 2-й день лікування. Про раннє полегшення болю повідомляли в усіх групах незалежно від дози (150, 300 або 600 мг/добу). Це зниження було статистично значущим і зберігалося протягом перших двох днів терапії [8].

В Україні одним із препаратів прегабаліну, що має доведену біоеквівалентність оригінальному препарату, є Неогабін. Його виробляють на українському майданчику швейцарської компанії «Асіно», що відповідає стандартам європейської сертифікації GMP. Важливим є те, що Неогабін, перший генеричний прегабалін в Україні, представлений на ринку понад 10 років і сьогодні є лідером за призначеннями лікарів завдяки своїй ефективності та доведеній безпеці.

Патогенетична терапія ДПН

Окрім симптоматичного лікування сучасні підходи до ведення ДПН передбачають патогенетичну терапію, спрямовану на поліпшення функції периферичних нервів. Дослідження показали, що введення лікарських засобів, що містять піримідинові нуклеотиди, зокрема похідні уридину, є ефективними у зниженні інтенсивності болю в пацієнтів із больовими станами, у тому числі з ДПН [9]. Фармакологічними властивостями піримідинових нуклеотидів, які обґрунтовують доцільність призначення цієї категорії препаратів пацієнтам із ДПН та БФДПН, є:

стимуляція синтезу білків нервових клітин;
синтез мембран нервових клітин;
синтез мієлінових оболонок;
утворення нейронів шляхом активації P2Y-рецепторів.

Саме тому перспективним напрямом є застосування продуктів з уридином, який має нейропротекторний ефект.

Дослідження підтверджують позитивний вплив уридину на регенерацію нервових волокон, що робить його важливим компонентом у комплексній терапії ДПН. Щодо знеболювальної здатності, фармакологічні властивості піримідинових нуклеотидів були експериментально доведені в дослідженні Okada та співавт. (2010), які дійшли висновку, що активація уридинтрифосфат (УТФ)-чутливих P2Y2- і/або P2Y4-рецепторів чинить гальмівний вплив на передачу спінального болю [10].

Одним з інноваційних продуктів у цій категорії є Нейрістон – унікальна комбінація, розроблена та досліджена компанією Ferrer. Завдяки спеціально підібраному складу Нейрістон сприяє зменшенню нейропатичного болю, а також допомагає знизити потребу в додаткових симптоматичних аналгетиках. Це відкриває нові можливості для поліпшення терапії пацієнтів із ДПН, підвищуючи їхню ЯЖ та зменшуючи ризик ускладнень.

Висновки

ДПН є одним із найпоширеніших і найбільш виснажливих ускладнень ЦД, що суттєво впливає на ЯЖ пацієнтів. БФДПН характеризується стійким нейропатичним болем, що обмежує функціональні можливості хворих і підвищує ризик ускладнень.

Сучасний підхід до менеджменту БФДПН охоплює комплексну діагностику, профілактику прогресування захворювання та ефективну симптоматичну і патогенетичну терапію. Хоча рекомендації з менеджменту пацієнтів із ДПН, викладені в сучасних міжнародних настановах, що базуються на доказах, багато в чому не узгоджуються між собою, усі вони рекомендують габапентини, зокрема прегабалін, як терапію 1-ї лінії.

Одним із найбільш вивчених і широко застосовуваних прегабалінів в Україні є Неогабін. Він має доведену біоеквівалентність оригінальному препарату, характеризується високою ефективністю щодо зменшення нейропатичного болю, поліпшення якості сну та загального самопочуття пацієнтів. Дослідження підтвердили, що прегабалін дає можливість досягти значного зниження болю вже в перший тиждень лікування, а стабільний ефект зберігається протягом тривалого часу. Ще однією перевагою Неогабіну є зручний режим дозування та хороша переносимість, що робить його оптимальним вибором для терапії БФДПН.

Важливу роль відіграє також патогенетична терапія ДПН, зокрема застосування піримідинових нуклеотидів (уридин), які сприяють регенерації нервових волокон та чинять аналгезивний ефект. Перспективним напрямом лікування є комбінація уридину з іншими нейропротекторними засобами, такими як вітамін B12, що посилює нейрорегенеративні процеси та потенційно знижує інтенсивність болю. У цьому контексті препарати, що містять піримідинові нуклеотиди (наприклад, Нейрістон), можуть розширити можливості лікування БФДПН і поліпшити результати терапії.

Список літератури – у редакції.

Підготувала Ганна Кирпач

UA-NEIR-PUB-022025-118

Acino_Neogabin

Acino_Neyriston