31 грудня, 2024

Вісцеральна гіперчутливість як ключовий механізм патогенезу синдрому подразненого кишечника

В умовах зростання психоемоційного навантаження на населення України під час воєнного стану спостерігається значне збільшення випадків функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зокрема синдрому подразненого кишечника (СПК). Це обумовлює необхідність глибшого розуміння патогенетичних механізмів захворювання та вдосконалення підходів до діагностики й лікування цієї патології. В межах майстеркласу «Захворювання опорно-рухового апарату в загальній клінічній практиці» професор кафедри внутрішньої медицини № 2 та фтизіатрії Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук Олександра Юріївна Філіппова виступила із доповіддю про вісцеральну гіперчутливість як ключовий механізм патогенезу СПК.

Синдром подразненого кишечника (СПК) залишається найбільш поширеним проявом функціональної гастроінтестинальної патології, з якою стикаються лікарі не лише в гастроентерологічній, але й у практиці загальної внутрішньої медицини. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, до 25% дорослого населення економічно розвинених країн страждає на СПК, причому після першого дебюту захворювання переважно зберігається протягом всього подальшого життя. Результати метааналізу R.M. Lovell et al. (2012), що об’єднав результати 80 досліджень, продемонстрували, що на СПК страждає 11,2% популяції світу (Lovell R.M., 2012). Особливої актуальності проблема набуває в умовах підвищеного психоемоційного навантаження, зокрема в період воєнних дій, коли спостерігається значне зростання випадків первинної маніфестації захворювання.

Сучасна біопсихосоціальна модель визначає СПК як комплексний багатофакторний процес, що враховує численні чинники впливу. До них належать ранні роки життя людини, соціальні фактори, фактори середовища, поведінкові патерни в сім’ї та медикаментозний анамнез. Всі ці чинники можуть позначатися на змінах моторних функцій, мікробного пейзажу та сприяти мінімальному запаленню, що призводить до прогресування патологічного стану.

Географічний розподіл захворюваності на СПК демонструє значну варіабельність у різних регіонах світу. У країнах Південно-Східної Азії частота захворюваності становить близько 7%, в Європі цей показник сягає 20%, а в Південній Америці – 21%. Водночас важливо зазначити, що лише невеликий відсоток пацієнтів (близько 15%) звертається за медичною допомогою навіть в умовах значного погіршення якості життя. Аналіз демографічних характеристик показує, що пік поширеності припадає на третє-четверте десятиліття життя, а серед пацієнтів переважають жінки.

Особливої уваги заслуговує той факт, що СПК, подібно до органічних захворювань, може значно впливати на якість життя пацієнтів. Ба більше, досить часто захворювання може перебігати як overlap-синдром з іншими органічними патологіями ШКТ. Згідно з Римськими критеріями IV (2016), діагноз СПК встановлюється переважно на підставі клінічних симптомів, хоча певні діагностичні тести можуть бути необхідними для виключення інших захворювань.

Діагностичний процес може включати визначення серологічних маркерів целіакії та дослідження рівня кальпротектину в калі. Важливо зазначити, що у пацієнтів із СПК можуть спостерігатися незначні підвищення рівня кальпротектину, що відрізняє цей стан від аутоімунних захворювань кишечника, при яких спостерігається значне підвищення цього показника. Ці зміни можуть відбуватися через мінімальне запалення на рівні слизової оболонки.

Американська колегія гастроентерологів (ACG; 2021) рекомендує віддавати перевагу позитивній діагностичній стратегії над стратегією виключення для підвищення економічної ефективності діагностичного процесу. Обґрунтування позитивного симптоматичного діагнозу СПК, на відміну від діагнозу виключення, засноване на консенсусі та даних досліджень, які засвідчують низьку діагностичну цінність додаткових діагностичних досліджень у пацієнтів із СПК без симптомів тривоги. Це особливо актуально для пацієнтів молодого віку без симптомів тривоги. Водночас, якщо пацієнт має такі симптоми або перші прояви СПК виникли у віці понад 45-50 років, необхідне більш ретельне обстеження включно з ендоскопічними та морфологічними дослідженнями.

Патофізіологічні механізми розвитку СПК включають різноманітні компоненти. Ключову роль відіграють патологічні вісцеросоматичні рефлекси та харчова непереносимість, яка спостерігається у частини пацієнтів. Якщо раніше СПК розглядався як виключно функціональне захворювання із порушенням моторики та чутливості за відсутності структурних, органічних і біохімічних змін, то сьогодні з’являється дедалі більше даних про морфологічну структурну основу СПК. Важливими факторами є також вік, стать та гормональні зміни. Особливе значення має дисрегуляція на рівні центральної нервової системи, що реалізується через вісь «кишечник – головний мозок» або «головний мозок – кишечник».

У близько 50% випадків зміни стаються на рівні центральної нервової системи, коли під впливом нервово-психічних факторів виникають депресія, тривога, зміни настрою, що надалі позначається на моторних функціях та вісцеральній чутливості. У решти 50% випадків патологічний процес починається на рівні кишечника, і постійний виснажливий біль може впливати на функції центральної нервової системи.

Абдомінальний біль є ключовою ознакою СПК, і його відсутність повністю виключає цей діагноз. Згідно із численними дослідженнями, абдомінальний біль при СПК пов’язаний з особливостями функціонування ноцицепторного апарату кишечника зі зниженням порогу чутливості рецепторного апарату. Також важливе значення мають дисмоторні порушення та підвищений тонус кишки із надзвичайно сильними скороченнями, що спричиняє просування хімусу та викликає спазми.

Вісцеральна гіперчутливість, яка сьогодні вважається головним фактором патогенезу, тісно пов’язана з іншими етіопатогенетичними факторами, насамперед із психоемоційними порушеннями (рисунок). Постійна депресія та тривога можуть позначатися на змінах мікробного пейзажу, що призводить до наявного мінімального запалення. Водночас порушується проникність кишкової стінки, що, зі свого боку, впливає на моторику та больову чутливість.

Сучасні стратегії фармакотерапії

Фармакотерапія СПК є складним завданням і потребує комплексного підходу з урахуванням типу захворювання. При СПК із діареєю, окрім модифікації способу життя, можуть призначатися препарати, що пригнічують моторні функції, ентеросорбенти, невсмоктувані антибіотики та пробіотики. При закрепах рекомендоване застосування препаратів водоростей, осмотичних проносних засобів, переважно лактулози, що має фізіологічну дію.

Особливу увагу слід приділити спазмолітичній терапії, зокрема застосуванню отилонію броміду, який представлений на фармацевтичному ринку України препаратом Спазмомен^® («Берлін-Хемі»). Цей препарат має унікальний комбінований механізм дії: змінює надходження екстрацелюлярного кальцію в гладком’язові клітини кишечника та пригнічує вивільнення інтрацелюлярного кальцію із саркоплазматичного ретикулуму. Спазмомен^® є антагоністом тахікінінових рецепторів і, блокуючи їх, знижує вісцеральну гіперчутливість внаслідок переривання імпульсу від кишечника до центральної нервової системи по сенсорних нервах, що забезпечує характерний ефект післядії.

Згідно з інструкцією, Спазмомен^® показаний не лише при СПК, але й при спазмах дистальних відділів кишечника, що супроводжуються болем, для полегшення абдомінального болю, здуття живота та порушень перистальтики, що пов’язані зі змінами непосмугованої мускулатури дистальних відділів кишечника. Препарат призначається дорослим пацієнтам віком від 18 років. Рекомендована доза – 40 мг (1 таблетка), добова доза може становити 80-120 мг (зазвичай приймається одна таблетка два чи три рази на день). Доза залежить від клінічної картини та відповіді пацієнта на терапію. Препарат бажано приймати за 20 хвилин до вживання їжі.

Ефективність отилонію броміду підтверджена численними дослідженнями, починаючи з 1998 р., де лікування СПК отилонію бромідом продемонструвало кращу загальну ефективність порівняно із плацебо у пацієнтів, які приймали препарат протягом восьми тижнів у дозі 40 мг тричі на день. Результати показали зменшення кількості епізодів болю в животі й вираженості здуття та загальну позитивну оцінку у пацієнтів, які приймали отилонію бромід.

Особливу увагу заслуговує міжнародне дослідження OBIS (фаза IV) – рандомізоване подвійне сліпе в паралельних групах, плацебо-контрольоване (Clave P., 2012). Основною метою дослідження було підтвердження ефективності отилонію броміду щодо контролю симптомів (частота болю у животі) у пацієнтів із СПК. Другорядними цілями були оцінка ефекту отилонію броміду на інші симптоми СПК, відновлення симптомів після лікування та безпечність лікування.

У дослідженні взяли участь 356 пацієнтів обох статей із діагнозом СПК (71% жінок), які отримували отилонію бромід у дозі 40 мг тричі на добу або плацебо протягом 15 тижнів. Спостереження продовжувалось ще 10 тижнів після завершення лікування для встановлення можливого відновлення симптомів. Результати показали, що отилонію бромід достовірно знижував частоту болю в животі під час лікування, причому терапевтичний ефект був більший, ніж у плацебо в кінці періоду лікування. Важливо зазначити, що отилонію бромід достовірно знижував частоту рецидивів після його відміни – рецидив симптомів виявлявся значно нижчим у групі пацієнтів, які отримували отилонію бромід, порівняно із плацебо.

Препарат характеризується локальною дією без системних побічних ефектів завдяки мінімальній абсорбції (лише 3%), що гарантує високу безпечність і при короткочасному прийомі (до двох тижнів), і при тривалому застосуванні. Є дослідження, де отилонію бромід приймався протягом двох і більше років. В терапевтичних дозах препарат не викликає побічних ефектів, що дає змогу призначати його коморбідним пацієнтам із нирково-печінковою або кардіальною патологією.

З урахуванням багатофакторності етіологічних причин та патогенетичних механізмів СПК, сьогодні не існує універсального способу лікування захворювання. Необхідним є індивідуальний підхід до пацієнта з метою досягнення оптимального ефекту терапії та уникнення поліпрагмазії. Проте, враховуючи центральну роль абдомінального болю в клінічній картині СПК та вісцеральної гіперчутливості в патогенезі захворювання, застосування отилонію броміду (Спазмомен^®) є патогенетично обґрунтованим вибором.

Підготувала Олена Речмедіна