15 листопада, 2020
Ураження шлунка та дванадцятипалої кишки в пацієнтів із COVІD-19
Незважаючи на те що в більшості хворих на коронавірусну хворобу (COVID‑19) зазвичай спостерігаються респіраторні симптоми, в деяких із них основним проявом захворювання є ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ). З огляду на це можна зробити висновок, що вірус SARS-CoV‑2 може не тільки уражати легеневу тканину, а й активно інфікувати та розмножуватися в різних відділах гастроінтестинальної системи.
.jpg)
У рамках Науково-практичної конференції з міжнародною участю «XII Український гастроентерологічній тиждень», яка відбулася в онлайн-форматі 24-25 вересня, директор ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» (м. Дніпро), головний спеціаліст НАМН України з гастроентерології та дієтології, доктор медичних наук, професор Юрій Миронович Степанов представив доповідь на тему «Ураження шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на COVІD‑19», у якій докладно розглянув особливості впливу вірусу SARS-CoV‑2 на ШКТ, а також порушив проблему інфекції Helicobacter pylorі (Нp) та її лікування під час пандемії.
Гастроентерологічні симптоми в пацієнтів, інфікованих COVID‑19
Різноманітна гастроентерологічна симптоматика в осіб із COVID-19 не є рідкістю. Згідно з даними дослідження L. Pan і співавт. (2020), у структурі шлунково-кишкових симптомів серед інфікованих провідне місце посідають: втрата апетиту (78%), діарея (34%), блювання (3,9%), абдомінальний біль (1,9%). Цікаво, що деякі пацієнти з COVID‑19 можуть мати симптоми ураження ШКТ без респіраторних проявів, що потрібно враховувати під час огляду хворих із гастроентерологічними симптомами та позитивним епідеміологічним анамнезом. Отже, виникають такі запитання: як саме вірус може уражати органи травлення, чи може фекально-оральний механізм передачі бути причиною стрімкого його поширення та чи впливають супутні гастроінтестинальні захворювання на ймовірність інфікування та тяжкість перебігу COVID‑19?
Патогенетичні механізми уражень ШКТ на тлі COVID‑19
Відомо, що основним рецептором клітин, з яким зв’язується шипоподібний S‑протеїн (spike protein) вірусу SARS-CoV‑2 є ангіотензинперетворювальний фермент‑2 (АПФ‑2), висока експресія котрого спостерігається не лише в легеневій тканині, а й у деяких клітинах верхніх відділів ШКТ: кератоцитах стравоходу й епітеліальних клітинах шлунка, здухвинної та прямої кишок (Abaturov A. E. et al., 2020). Це підтверджують і дані дослідження, в якому за допомогою імунофлюоресцентного забарвлення було встановлено переважну експресію АПФ‑2 у цитоплазмі залозистого епітелію шлунка, дванадцятипалої та прямої кишок. Отож вищенаведене пояснює основні механізми виникнення гастроентерологічної симптоматики у хворих на COVID‑19. Слід наголосити й на факті виявлення вірусного нуклеокапсидного протеїну в цитоплазмі шлункових, дуоденальних і ректальних залозистих епітеліальних клітин, що свідчить про ймовірну здатність SARS-CoV‑2 до фекально-оральної трансмісії та клінічну роль у виявленні інфікованих осіб дослідження зразків калу за допомогою полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією в режимі реального часу.
Helicobacter pylorі – фактор ризику інфікування SARS-CoV‑2?
Припускають, що наявність Нр-інфекції може впливати як на вірогідність інфікування COVID‑19, так і на тяжкість її перебігу. Нинішні дані підтверджують, що токсигенні штами Нр можуть провокувати розвиток гіпохлоргідрії, котра, як відомо, асоційована з підвищеним ризиком приєднання вірусних інфекцій. Також в одному з нещодавніх досліджень було встановлено наявність підвищеного ризику розвитку шлункових кровотеч на тлі COVID‑19 у пацієнтів, інфікованих Нр-інфекцією (Schönrich G. et al.). Варто зважати й на те, що часто у хворих на COVID‑19 є доцільним застосування декількох лікарських засобів, що може мати істотний негативний вплив на слизову оболонку ШКТ. Отож усе вищенаведене цілком обґрунтовує необхідність дотримання правильного алгоритму оцінки ризику гастроінтестинальної кровотечі в таких пацієнтів (рис.) (Patel P. et al., 2020).
Потенційні ризики та переваги терапії ІПП у хворих на COVID‑19
Терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) є основою лікування кислотозалежних захворювань. Однак, незважаючи на першочергові судження про безпеку їх застосування, нещодавні дані свідчать про ймовірну асоціацію такого лікування з підвищеним ризиком інфекційних і неінфекційних захворювань. Указане, зокрема, може підтвердити гіпотеза щодо ймовірної асоціації між ІПП‑індукованою гіпохлоргідрією та розвитком синдрому надлишкового бактеріального росту, мікроаспірації та вторинного інфікування. Крім того, було встановлено зростання ризику інфікування SARS-CoV‑2 при застосуванні ІПП 1 раз на день у 2,15 раза (відносний ризик (ВР) 2,15%; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,90-2,44), а при їх прийомі 2 рази на день – у 3,67 раза (ВР 3,67; 95% ДІ 2,93-4,60) (Almario C. V. et al., 2020). Цікавими виявилися й дані дослідження H. Luxenburger і співавт. (2020), які продемонстрували вищі показники вторинного інфікування, індексу летальності та частоти розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому серед госпіталізованих хворих на COVID‑19, які приймали ІПП. До того ж застосування ІПП у хворих на COVID‑19 підвищувало ризик тяжкого перебігу на 79%. Водночас прийом ІПП протягом 30 днів напередодні інфікування підвищував такий ризик уже на 90%.
На противагу вищезазначеному A. Ray та співавт. (2020) висунули припущення щодо потенційно терапевтичного значення застосування ІПП у хворих на COVID‑19. На основі наявних доказів автори дослідження прокоментували ймовірні шляхи та клітинні механізми, за допомогою котрих ІПП можуть виявляти позитивні лікувальні ефекти при інфекції SARS-CoV‑2. Найперше це пояснюється тим, що завдяки безпосередньому впливу на вакуолярні АТФази помпи та здатності підвищувати ендосомальні рівні pH ІПП чинять виражену протизапальну й антифібротичну дії. Крім того, доведено ефективність терапії ІПП у разі хронічного обструктивного захворювання легень, а також безпосередній вплив на АПФ‑2, що може мати достатнє клінічне значення при веденні хворих на COVID‑19.
Антигелікобактерна терапія в умовах пандемії COVID‑19
З огляду на те що Нр-інфекція може підвищувати ризик інфікування будь-якими вірусами, питання щодо проведення ерадикаційної терапії в умовах пандемії COVID‑19 є вкрай актуальним. Стратегія лікування пацієнтів, інфікованих Нр, згідно з Маастрихтом V передбачає застосування ІПП разом з антибіотиками та пробіотиками. Варто зазначити, що ІПП мають ключове значення в терапії Нр-асоційованих кислотозалежних захворювань, що зумовлено їхньою доведеною здатністю підвищувати рівень pH шлунка.
Із-поміж усіх препаратів групи ІПП варто окремо виділити езомепразол, зокрема Езолонг® виробництва компанії «Евертоджен Лайф Саєнсиз» (Індія). Цей препарат характеризується цілою низкою клінічних переваг: тривалим терапевтичним впливом, можливістю поєднаного застосування з клопідогрелем, високими профілями безпеки й ефективності. Крім того, наявність натрію гідрокарбонату в складі препарату Езолонг® дає змогу отримати миттєвий клінічний ефект уже в першу хвилину після його застосування, а також досягти пролонгованої терапевтичної активності езомепразолу та, відповідно, забезпечити цілодобовий захист слизової оболонки шлунка.
На завершення професор Ю. М. Степанов продемонстрував результати власного дослідження, в якому оцінювалася ефективність препарату Езолонг®. У ході аналізу швидкості антисекреторної дії разової дози було підтверджено швидкий початок дії препарату Езолонг® і його здатність підвищувати рівень рН аж до вираженої гіпоацидності.
Отже, застосування препарату Езолонг® дає змогу отримати активне, стійке та тривале пригнічення шлункової секреції. Саме тому його використання є ефективною та безпечною альтернативною в лікуванні кислотозалежних захворювань у сучасних умовах.
Підготувала Лілія Нестеровська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.
