12 листопада, 2025
Синдром подразненого кишечника: сучасні стратегії діагностики та менеджменту пацієнтів
Функціональні розлади кишечника посідають провідне місце серед патологій гастроентерологічного профілю, водночас синдром подразненого кишечника (СПК) становить особливу проблему і з медичного, і з соціального погляду. Поширеність цього захворювання і далі зростає, що спонукає до пошуку нових підходів у діагностиці та лікуванні. Під час ХІІІ наукової сесії Інституту гастроентерології НАМН України, присвяченої новітнім технологіям у теоретичній та клінічній гастроентерології, доктор медичних наук, професор і завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 Харківського національного медичного університету Наталя Мерабівна Железнякова виступила із доповіддю «Синдром подразненого кишечника: ключові терапевтичні стратегії», що була присвячена актуальним питанням діагностики і лікування цього важливого з медико-соціального погляду захворювання.
Визначення СПК зазнало значних змін протягом останніх десятиліть. Згідно з актуальними Римськими критеріями IV, цей стан характеризується як функціональний розлад кишечника із чітко окресленими симптомами. Основними проявами є рецидивуючі болі в животі, які виникають щонайменше один раз на тиждень і мають безпосередній зв’язок з актом дефекації. Пацієнти також спостерігають зміни у звичному ритмі випорожнень і їхній консистенції. Діагностична цінність цих критеріїв полягає у їхніх темпоральних характеристиках – йдеться про симптоми протягом останніх трьох місяців, що загалом тривають не менше ніж пів року.
Діагностичні підходи і критерії
Діагностичний процес за підозри на СПК потребує збалансованого підходу між необхідністю виключення органічної патології та уникненням надмірного обстеження. Британське товариство гастроентерології (British Society of Gastroenterology) розробило чіткі рекомендації щодо первинного обстеження пацієнтів, які вперше звертаються з відповідними скаргами (Vasant D.H., 2021). Цей алгоритм передбачає проведення базового лабораторного скринінгу у закладах первинної медичної допомоги.
Обов’язковим компонентом первинного обстеження є клінічний аналіз крові, який дає змогу виявити ознаки анемії або запального процесу. Визначення С-реактивного білка або швидкості осідання еритроцитів надає додаткову інформацію про наявність системного запалення. Особливого значення набуває скринінг на целіакію, оскільки симптоми цього захворювання можуть імітувати прояви СПК. У пацієнтів молодших 45 років, що страждають на діарею, обов’язковим є дослідження фекального кальпротектину – чутливого маркера кишкового запалення.
Ключовим аспектом сучасної діагностики СПК є можливість установлення позитивного діагнозу виключно на основі клінічних симптомів. Це кардинально змінює підхід до ведення таких пацієнтів, бо вдається уникнути тривалого діагностичного пошуку за умови відсутності тривожних симптомів і нормальних результатів базових аналізів. Проте клініцисти не повинні забувати про необхідність дотримання національних протоколів скринінгу онкологічних захворювань, зокрема колоректального раку та раку яєчників (Vasant D.H., 2021).
Інвазивні діагностичні процедури, насамперед колоноскопія, мають чітко обмежені показання при СПК. Їхнє призначення виправдане лише за наявності тривожних симптомів або обґрунтованої підозри на органічну патологію. Завдяки такому селективному підходу можна оптимізувати використання ресурсів охорони здоров’я і зменшити психологічний дискомфорт пацієнтів, водночас зберігаючи необхідний рівень онкологічної настороженості.
Дієтичні стратегії та модифікація способу життя
Ефективне ведення пацієнтів із СПК неможливе без комплексного підходу, тобто не слід обмежуватися медикаментозною терапією. Фундаментальним елементом успішного лікування є обізнаність пацієнта щодо природи його захворювання. Розуміння доброякісного характеру СПК і можливості контролю симптомів значно покращує комплаєнс і психологічний стан хворих (AGA, 2024).
Модифікація способу життя відіграє ключову роль у довгостроковому контролі симптомів. Регулярна фізична активність не лише покращує загальний стан здоров’я, але й позитивно впливає на моторику кишечника і психоемоційний стан пацієнтів. Не менш важливим є управління стресом, оскільки психологічні фактори часто є тригерами загострення СПК. Нормалізація сну також потребує особливої уваги, адже порушення циркадних ритмів можуть негативно впливати на функціонування травної системи.
Дієтотерапія традиційно розглядається як наріжний камінь немедикаментозного лікування СПК, проте завдяки останнім дослідженням суттєво переглянуті усталені уявлення. Тривалий час клітковина вважалася універсальним засобом покращення симптомів, однак масштабні дослідження спростували цю концепцію. Виявилося, що споживання різних типів клітковини не призводить до значного зменшення симптомів у більшості пацієнтів.
Аналогічна ситуація виникла навколо безглютенової дієти. Хоча деякі пацієнти фіксують покращення симптомів через виключення глютену з раціону, наукова база для широкого застосування такого методу залишається недостатньою. Тобто потрібен індивідуалізований підхід до дієтотерапії СПК.
Справжнім здобутком у дієтичному лікуванні СПК стала концепція FODMAP-дієти. Ця стратегія передбачає обмеження споживання оліго-, ди-, моносахаридів та поліолів (fermentable, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – FODMAP) – речовин, які погано абсорбуються у тонкому кишечнику й активно ферментуються кишковою мікрофлорою. Результати метааналізу, що охопив 13 досліджень за участі майже тисячі пацієнтів, переконливо продемонстрували переваги дієти із низьким вмістом FODMAP над усіма іншими дієтичними втручаннями (Black C.J., 2022). Ефективність цієї дієтичної стратегії проявляється у зменшенні інтенсивності абдомінального болю, здуття живота та нормалізації характеру випорожнень.
Фармакологічне лікування і нові терапевтичні можливості
Медикаментозне лікування СПК характеризується великою різноманітністю доступних препаратів, що одночасно свідчить і про складність патогенезу захворювання, і про необхідність персоналізованого підходу до терапії. Успіх лікування значною мірою залежить від правильного вибору фармакологічної мішені відповідно до домінуючого субтипу СПК у конкретного пацієнта (Vasant D.H., 2021; Lacy B.F., 2021).
Абдомінальний біль, як найбільш виснажливий симптом СПК, потребує особливої уваги під час вибору терапевтичної стратегії. У цьому контексті спазмолітикам належить центральне місце в арсеналі лікарських засобів. Проте важливо наголосити, що міжнародні професійні організації включно з Українською гастроентерологічною асоціацією та Британським товариством гастроентерології рекомендують використовувати лише ті спазмолітичні препарати, ефективність яких доведена у рандомізованих клінічних дослідженнях.
На українському фармацевтичному ринку таким доказово ефективним препаратом є отилонію бромід, представлений під торговою назвою Спазмомен®. Унікальний багатокомпонентний механізм дії цього препарату відрізняє його від традиційних кишкових спазмолітиків. Основою його ефективності є здатність модулювати внутрішньоклітинні та позаклітинні потоки кальцію, що призводить до селективного інгібування скорочень кишкової мускулатури без впливу на інші гладкі м’язи організму (Ткач С.М., 2019).
Механізм дії отилонію броміду не обмежується лише спазмолітичним ефектом. Препарат також взаємодіє з ацетилхоліновими рецепторами, зменшуючи патологічно підвищену кишкову секрецію. Особливою перевагою препарату є його фармакокінетичний профіль. Мінімальна абсорбція, що не перевищує 3%, дає змогу проводити тривалі курси лікування без ризику системних побічних ефектів. Ця характеристика особливо важлива для пацієнтів із СПК, які часто потребують довготривалої підтримувальної терапії.
Клінічна ефективність отилонію броміду підтверджена низкою масштабних досліджень. Знакове дослідження OBIS продемонструвало статистично значущі переваги препарату над плацебо у зменшенні частоти епізодів абдомінального болю, що становило первинну кінцеву точку дослідження (Clave P., 2011). Паралельно спостерігалося зменшення здуття живота і покращення загальної якості життя пацієнтів. Особливо цінним виявилася довготривала ефективність препарату – терапевтичний ефект зберігався протягом усього періоду спостереження, що проявлялося меншою частотою відміни лікування через рецидив симптомів.
Об’єднаний аналіз чотирьох клінічних досліджень за участі 883 пацієнтів надав ще більш переконливі докази ефективності отилонію броміду (Clave P., 2017). Дослідження тривалістю 15 тижнів показало прогресивне наростання терапевтичного ефекту з досягненням максимальної ефективності до кінця курсу лікування. Важливо зазначити, що значущі покращення спостерігалися вже через 10 тижнів терапії за всіма основними параметрами включно з інтенсивністю та частотою болю, вираженістю здуття живота і суб’єктивною оцінкою ефективності і пацієнтами, і лікарями.
Революційним відкриттям останніх років стало виявлення антимікробних властивостей отилонію броміду американськими дослідниками. Ці дослідження відкрили абсолютно нову перспективу розуміння механізмів його терапевтичного впливу при СПК. Порівняльний аналіз з відомими антибіотиками, зокрема такими, як рифаксимін, ванкоміцин та карбеніцилін, а також з антимікотиком флуконазолом виявив вражаючі результати.
Отилонію бромід продемонстрував широку активність проти грамнегативних бактерій, особливо проти Campylobacter jejuni, де його ефективність навіть перевищувала дію рифаксиміну – золотого стандарту лікування синдрому надмірного бактеріального росту (Canningham A.L., 2021).
Особливо вражаючою виявилася активність отилонію броміду проти резистентних штамів бактерій. Препарат показав однакову ефективність і проти мультирезистентних, і чутливих до антибіотиків штамів, що свідчить про унікальний механізм його антибактеріальної дії, який не залежить від традиційних механізмів резистентності. Ця властивість робить отилонію бромід потенційно цінним засобом у боротьбі з антибіотикорезистентністю.
Проти грампозитивних бактерій активність препарату виявилася ще більш вираженою. Стабільність мінімальної інгібуючої концентрації порівняно з коливаннями цього показника у рифаксиміну та ванкоміцину свідчить про надійність антибактеріального ефекту отилонію броміду незалежно від особливостей конкретного штаму.
Антимікотична активність отилонію броміду стала не менш приємним відкриттям. Тестування проти трьох основних грибкових патогенів показало універсальну чутливість до препарату, причому в усіх випадках його активність значно перевищувала ефективність флуконазолу. Це особливо важливо з огляду на зростання ролі грибкової мікрофлори у патогенезі функціональних розладів травлення.
Нещодавні експериментальні дослідження розкрили ще один аспект терапевтичного потенціалу отилонію броміду. Дослідження на тваринній моделі психосоціального стресу, що імітує умови розвитку СПК у людини, виявило здатність препарату впливати на нейрогуморальні механізми стресіндукованих змін кишечника. Стрес призводив до глибоких порушень холінергічної нейротрансмісії у дистальних відділах товстої кишки включно із збільшенням секреції муцину, посиленням електроіндукованих скорочень та збільшенням кількості міжм’язових нейронів (Traini C., 2021).
Отилонію бромід ефективно протидіяв усім цим змінам, демонструючи не лише спазмолітичну, але й нейромодулюючу дію. Дослідники припускають, що ключовим механізмом стресіндукованих змін є активація кортикотропін-рилізинг фактора через гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову вісь. Отилонію бромід, перериваючи цей каскад, запобігає розвитку патологічних змін у кишечнику.
Ці відкриття мають важливе клінічне значення, оскільки підтверджують доцільність профілактичного застосування отилонію броміду у пацієнтів із СПК. Концепція циклічного або періодичного лікування, незалежно від наявності активних симптомів, може стати новою парадигмою ведення таких хворих, особливо тих, хто схильний до стресіндукованих загострень.
Отже, сучасний підхід до ведення пацієнтів із СПК передбачає інтеграцію всіх наявних терапевтичних можливостей у комплексну стратегію лікування. Медикаментозна терапія, зокрема застосування отилонію броміду з його унікальним багатокомпонентним механізмом дії, дає змогу досягти стійкого клінічного ефекту і покращення якості життя пацієнтів. Завдяки новим даним про антимікробні та нейромодулюючі властивості цього препарату з’являються додаткові перспективи для оптимізації лікування СПК у майбутньому.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (77) 2025 р.
