27 березня, 2021
Практические подходы к ведению больных со вздутием и растяжением живота
.jpg)
Практически каждый человек в то или иное время испытывает вздутие и растяжение живота вследствие повышенного газообразования. У многих эти ощущения возникают после еды, разрешаются спонтанно и не требуют врачебной консультации. Однако у некоторых людей вздутие и растяжение живота являются хроническими и негативно влияют на качество повседневной жизни. Эти проблемы беспокоят от 16 до 31% всего населения и 66-90% пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) в частности [1, 2]. У женщин уровень вздутия живота обычно более выражен, чем у мужчин, а у пациентов с СРК с запором (СРК-З) отмечается чаще, чем у пациентов с СРК с диареей [1]. Влияние хронического вздутия и растяжения живота на качество жизни существенно [2]. Примерно 75% пациентов со вздутием живота (без СРК) характеризуют свои симптомы как умеренные или тяжелые по своей природе, а 50% пациентов сообщают, что симптомы вызывают снижение повседневной деятельности [2, 3]. Экономические последствия хронического вздутия и растяжения живота еще не изучены.
Вздутие живота – это чувство повышенного абдоминального давления и распирания, субъективное ощущение газообразования, скопившегося газа или давления без видимого растяжения (увеличения в объеме) живота, которое может возникать в любой области живота [3]. Вздутие нередко может сопровождаться растяжением живота. Пациенты описывают, что они выглядят «как воздушный шар» или «как при беременности». Абдоминальная импедансная плетизмография показала, что у здоровых добровольцев обхват живота в течение дня увеличивается, а затем в течение ночи возвращается к исходному уровню. Вздутие и растяжение живота могут возникать по отдельности либо одновременно. Исследование показало, что только 50-60% пациентов со вздутием живота испытывали его растяжение [3].
Пациентов с хроническим функциональным вздутием и растяжением живота можно идентифицировать при помощи Римских критериев IV (табл. 1) [4]. При этом не должно быть соответствия Римским критериям СРК или функционального запора, хотя при этих расстройствах вздутие и растяжение живота часто присутствует и рассматривается как поддерживающий критерий диагностики.
Патофизиология
Этиология хронического вздутия и растяжения живота многофакторна по своей природе и до конца не ясна. Дифференциальный диагноз включает как органические, так и функциональные нарушения (табл. 2). Большинство пациентов считают, что их симптомы возникают из-за повышенного количества газов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), хотя это объясняет симптомы только у небольшой части пациентов. Компьютерная томография (КТ) показала, что количество внутрипросветного газа в кишечнике увеличивается только у 25% пациентов с функциональными гастроинтестинальными расстройствами (ФГИР) во время спонтанных эпизодов вздутия живота или после употребления продуктов (напитков) с высоким содержанием газов или провоцирующих повышенное газообразование.
Основные патофизиологические причины вздутия и растяжения живота
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (СИБР) и непереносимость углеводов (например лактозы и фруктозы) – частые причины хронического вздутия и растяжения живота. Избыток бактерий может вызывать симптомы из-за углеводного брожения с последующим газообразованием и растяжением тонкой кишки [5, 6]. Измененные осознанные ощущения и аномальный висцеро-соматический рефлекс также могут играть роль, хотя эти механизмы у пациентов с СИБР изучены плохо. Непереносимость углеводов может вызывать вздутие и растяжение живота из-за повышенной осмотической нагрузки, избыточной задержки жидкости и брожения в толстой кишке. Отсутствие консенсуса относительно идеального теста для диагностики СИБР затрудняет определение истинной распространенности симптома. Кроме того, ни одно проспективное исследование не оценивало пациентов исключительно с хроническим вздутием и растяжением живота и вздутием живота для определения распространенности СИБР или пищевой непереносимости, а большинство данных получено в исследованиях с участием пациентов с СРК. В одном из метаанализов сообщается о распространенности СИБР среди здоровых контрольных субъектов в 0-20% случаев против 4-78% у пациентов с СРК [6].
Распространенность пищевой непереносимости с похожими симптомами в общей популяции приближается к 20% [7]. Истинная распространенность углеводной непереносимости неясна, поскольку непереносимость углеводов не обязательно соответствует мальабсорбции углеводов, диагностируемой с помощью водородного дыхательного теста. Одно проспективное исследование у пациентов с симптомами различных ФГИР (n=1372) выявило распространенность непереносимости лактозы и мальабсорбции в 51 и 32% случаев, распространенность непереносимости фруктозы и ее мальабсорбции – в 60 и 45% случаев соответственно [7]. Дефицит лактазы сам по себе не может вызывать мальабсорбцию, поскольку не у всех людей, которые имеют лактазную недостаточность, появляются симптомы после приема лактозы внутрь. Это указывает на то, что и другие факторы (например, генетическая предрасположенность, висцеральная гиперчувствительность) могут влиять на появление симптомов у некоторых пациентов [7, 8].
Нарушения кишечной микробиоты (КМ). Ни одно исследование не было посвящено исключительно влиянию измененной КМ на патогенез симптомов вздутия и растяжения живота. Напротив, многочисленные исследования описывают роль КМ в нарушении перистальтики ЖКТ, чувствительности и кишечной проницаемости [9]. Выявлены количественные и качественные различия в КМ у пациентов с СРК и здоровых контрольных субъектов [10]. В одном из исследований отмечено значительное снижение количества конкретных таксонов у представителей семейства Ruminococcaceae и Eubacteriaceae среди пациентов с СРК без вздутия живота по сравнению с пациентами с СРК со вздутием живота и здоровыми индивидами [11].
Аномальная моторика ЖКТ. Вздутие живота часто встречается у пациентов с гастропарезом (более 50%) и с нарушением моторики тонкой кишки (например, при хронической псевдообструкции кишечника и склеродермии). Проспективное исследование более 2000 пациентов с функциональным запором и СРК-З показало, что более 90% сообщали о симптомах вздутия живота [12]. При СРК-З пациенты с замедленным транзитом по толстой кишке демонстрировали более выраженное вздутие живота по сравнению с пациентами с нормальным транзитом [13]. Пациенты с функциональным вздутием живота и СРК имеют нарушение газового клиренса в проксимальных отделах толстой кишки при нормальной кишечной аккомодации во время инфузии газа в толстую кишку [14].
Дисфункция тазового дна. Пациенты с аноректальной моторной дисфункцией могут отмечать вздутие и растяжение живота из-за нарушений эффективного выведения кишечных газов и нарушений дефекации. Удлинение времени изгнания ректального баллона коррелирует с симптомами вздутия живота у пациентов с запорами. Тазовая обструкция также задерживает транзит.
Абдоминально-диафрагмальная диссинергия. У некоторых пациентов при хроническом вздутии и растяжении живота развивается парадоксальная абдоминально-диафрагмальная реакция, называемая абдоминально-диафрагмальной диссинергией. Во время этого процесса диафрагма сокращается (опускается) и мышцы передней брюшной стенки расслабляются [15]. Такая реакция, в отличие от нормальной физиологической, проявляется в ответ на увеличение количества внутрипросветного газа, когда диафрагма расслабляется, а мышцы передней брюшной стенки сокращаются, чтобы увеличить кранио-каудальную емкость брюшной полости без выпячивания живота. Исследование с применением КТ показало, что пациенты с функциональным вздутием живота имеют значительное выпячивание брюшной стенки и опущение диафрагмы с относительно небольшим увеличением объема внутрипросветного газа. Для сравнения, пациенты со вздутием живота и нарушением моторики кишечника демонстрируют увеличение содержания газа в просвете кишки, сопровождающееся подъемом диафрагмы [14, 15]. Абдоминально-диафрагмальная диссинергия также была выявлена у пациентов с ФД и симптомами постпрандиального дистресс-синдрома после приема пищи [16].
Висцеральная гиперчувствительность. В некоторых исследованиях показана усиленная висцеральная гиперчувствительность у пациентов с СРК только с симптомами вздутия живота по сравнению с пациентами с симптомами вздутия и растяжения живота [13, 16, 17]. Постпрандиальная чувствительность к растяжению желудочного баллона у пациентов с ФД также сильно коррелировала с постпрандиальными симптомами, такими как вздутие живота [16]. Сознательное восприятие внутрипросветного содержимого и растяжения живота может способствовать симптоматическому вздутию живота и усиливаться сложными взаимоотношениями нервных путей головного мозга и кишечника, на которые влияют такие факторы, как тревога, депрессия, соматизация и повышенная бдительность [17].
Диагноз и роль диагностического тестирования
Подробный анамнез и физикальное обследование крайне важны для понимания первопричин вздутия и растяжения живота. Необходима подробная информация о начале и сроках появления симптоматики, связи с приемом пищи и кишечной перистальтикой, хирургических вмешательствах (например фундопликация по Ниссену), приеме лекарственных препаратов (наркотиков, лактулозы), о пищевых добавках и пищевых привычках [18]. Физикальное обследование должно обязательно включать ректальное обследование для выявления расстройства эвакуации у пациентов с запорами. Полученная информация будет служить ориентиром для проведения конкретных диагностических исследований.
Дыхательные тесты (ДТ) – это безопасный, неинвазивный метод установления нарушения переваривания углеводов. Тестируемые вещества включают лактозу, глюкозу, лактулозу, фруктозу, сорбит, сахарозу и инулин. Газ, образующийся во время брожения неабсорбированных углеводов в толстой кишке, проникает в системный кровоток и выводится с выдыхаемым воздухом, где его можно определить количественно. Водород и метан продуцируются исключительно в ЖКТ при микробной ферментации. Соответственно, выделяют водородный и метановый ДТ [19, 20].
Лактозный ДТ. Всасывание лактозы, дисахарида, состоящего из глюкозы и галактозы, зависит от активности фермента щеточной каймы лактаза-флоризин-гидролазы. Мальабсорбция лактозы вызывает вздутие живота, спазмы и диарею. Стандартная тестовая доза 25 г лактозы. Увеличение уровня водорода >20 ppm или метана >10 ppm выше исходного уровня, ассоциирующееся с симптомами со стороны ЖКТ, трактуется как положительный результат. Лактозный ДТ имеет хорошую чувствительность (в среднем 77,5%) и отличную специфичность (в среднем 97,6%) [20].
Фруктозный ДТ. Фруктоза – это естественный сахар, содержащийся во фруктах, некоторых продуктах и подсластителях. Поглощение фруктозы в тонкой кишке минимально; невсосавшаяся фруктоза становится причиной вздутия живота и диареи. Существуют разногласия относительно количества фруктозы, необходимого для использования во время ДТ, наиболее распространенная доза составляет 25 г. Положительный тест – это увеличение на 20 ppm и более водорода или >10 ppm метана выше базовой линии с появлением ассоциированных симптомов со стороны ЖКТ [21].
ДТ на наличие СИБР. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке может вызывать такие симптомы, как вздутие и растяжение живота, диарея и боль в брюшной полости, а также признаки авитаминоза (значительно реже). Золотым стандартом диагностики СИБР является аспирация тонкокишечного содержимого и посев аспирата, что выполняется редко, поскольку это дорого, затруднительно и инвазивно [5]. ДТ, наоборот, широко доступен, недорог и неинвазивен, хотя существуют ограничения относительно стандартизации, выполнения и интерпретации теста. Глюкоза и лактулоза являются наиболее приемлемыми субстратами для ДТ [22]. ДТ с лактулозой считается положительным при исходном уровне >20 ppm водорода или >10 ppm метана, при раннем появлении пика в течение 90 минут или устойчивом усилении на >10 ppm выше исходного уровня [22]. Глюкозный ДТ считается положительным при базовом уровне >20 ppm водорода, увеличении на 12 ppm водорода или >10 ppm метана и более по сравнению с базовой линией.
Серологические тесты на целиакию. Нарушение всасывания продуктов, содержащих глютен, может вызвать симптомы вздутия и растяжения живота, а также ускорить кишечный транзит у пациентов с нелеченной целиакией [23]. В качестве серологических маркеров целиакии рекомендуется использование тканевой трансглутаминазы и IgA у пациентов с высокой предтестовой вероятностью целиакии. Эндоскопию верхнего отдела с биопсией тонкой кишки (дистальных отделов двенадцатиперстной кишки) следует выполнять для подтверждения целиакии у пациентов с положительными результатами серологического теста.
Верхняя эндоскопия. При наличии у пациента тревожных симптомов (повторяющихся эпизодов тошноты и рвоты, необъяснимой анемии, гематемезиса, потери >10% массы тела, наличия в семейном анамнезе злокачественных новообразований ЖКТ) или при подозрении на обструкцию выходного отдела желудка, гастропарез или функциональную диспепсию необходима верхняя эндоскопия, которая также дает возможность провести биопсию тонкой кишки и желудка, чтобы исключить органические нарушения как причину вздутия живота [3].
Визуализация брюшной полости. Рентгенография брюшной полости может установить причину нарушений дефекации у пациентов с сопутствующим запором. У пациентов с предшествующими операциями на брюшной полости, болезнью Крона или подозрением на нарушение моторики тонкой кишки КТ органов брюшной полости, энтерография при КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ) полностью оправданы [3].
Желудочно-кишечная функция. Вздутие живота часто встречается у пациентов с гастропарезом. Для его диагностики, как и для выявления ускоренного опорожнения желудка, применяют 4-часовое сцинтиграфическое исследование опорожнения желудка или 13С-октановый тест [3]. Полная оценка желудочно-кишечного транзита может быть проведена с помощью сцинтиграфии или беспроводной капсулы, что полезно для пациентов с нарушением моторики или запором, вторичными по отношению к замедленному кишечному транзиту [22]. Желудочный баростат или однофотонная эмиссионная КТ желудка позволяют выявить нарушение желудочной аккомодации, хотя эти тесты не являются широко доступными и на практике почти не применяются [3].
Тестирование аноректальной функции. У пациентов с сильным запором и вздутием живота, а также имеющих характерные изменения при ректальном исследовании, необходимо объективизировать патологию тазового дна [24-26]. Аноректальная манометрия с тестом извлечения баллона – наиболее широко используемый тест для оценки аноректальных расстройств [24, 25]. Дефекография, бариевая или МРТ обеспечивают дополнительную анатомо-функциональную оценку состояния тазового дна [26].
Лечение
Терапевтические подходы к лечению хронического вздутия и растяжения живота перечислены в той последовательности, которой обычно придерживаются специалисты в клинической практике (рис.) [17, 18]. Тем не менее, по возможности, следует придерживаться принципа, что лечение всегда должно быть индивидуальным.
Рис. Ведение больных со вздутием и растяжением живота (с тревожными симптомами)
Диета. Плохо усваиваемые искусственные подсластители, а также сахарные спирты, такие как сорбит, маннит, ксилит и глицерин, способствуют избыточной продукции газа в кишечнике [6, 7]. Ограничение неабсорбируемых сахаров приводило к симптоматическому улучшению у 81% пациентов с функциональным вздутием живота, которые имели документально подтвержденную мальабсорбцию углеводов [8]. Примерно у 70% пациентов с глютеновой гиперчувствительностью без целиакии также имеет место вздутие живота. Пациенты с СРК, контролирующие свои симптомы при помощи аглютеновой диеты, отмечают значительное ухудшение в виде вздутия живота в течение 1 недели после повторного введения глютена по сравнению с плацебо [27]. Однако роль глютена как диетического источника вздутия живота и других симптомов пока остается спорной. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что истинными виновниками вздутия часто являются фруктаны и FODMAP (ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы) [27, 28]. Два исследования показали, что пациенты с СРК, соблюдавшие диету с низким содержанием FODMAP, отметили улучшение в плане вздутия и растяжения живота [28]. Поэтому направление к диетологу может быть полезным, если эмпирическое лечение и/или терапевтическое тестирование не приводит к разрешению симптомов.
Пробиотики – это живые микроорганизмы, приносящие пользу хозяину, которые могут менять КМ и таким образом потенциально уменьшать вздутие живота. Пробиотики доступны во множестве комбинаций. Однако хорошо спланированные исследования для оценки улучшений в отношении вздутия живота при применении пробиотиков немногочисленны. Исследования эффективности Lactobacillus casei штамм GG, L. plantarum и L. Reuteri не показали никакой пользы у пациентов с СРК с абдоминальным растяжением и вздутием. Наоборот, у пациентов с СРК, принимавших L. sporogenes/Bacillus coagulans, значительно уменьшилась выраженность вздутия живота, а у пациентов, принимавших пробиотики со штаммами Bifidobacterium, отмечалось повышение общей эффективности лечения [29]. Однако в недавнем многоцентровом исследовании инкапсулированный B. infantis 35624 не дал каких-либо различий в показателях вздутия живота у участников исследования, набранных из общей популяции [30]. Исследование эффективности многокомпонентного пробиотика VSL #3 по сравнению с плацебо у пациентов с СРК показало значительное снижение флатуленции, но не вздутия живота [31].
Проект последних клинических рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации в отношении пробиотиков подчеркивает, что хотя пробиотики и являются многообещающим методом лечения, однако в наших знаниях относительно их эффективности при функциональной и воспалительной кишечной патологии пока еще остается существенный пробел. Это связано со значительной гетерогенностью результатов исследований и вариабельностью исследуемых штаммов пробиотиков. Отсутствие последовательной отчетности о потенциальном вреде осложняет оценку безопасности пробиотиков, а частое отсутствие сведений об их производстве не позволяет проводить достоверные сравнения различных пробиотиков. Срочно необходимы дальнейшие качественные исследования, которые позволят устранить все эти недостатки.
Антибиотики. Общее улучшение у пациентов с СРК, получавших антибиотики, коррелирует с нормализацией уровня водорода при проведении лактулозного водородного ДТ. Это говорит о том, что обоснованное использование антибиотиков, сопровождающееся улучшением со стороны КМ, уменьшает бактериальную продукцию кишечных газов. Наиболее хорошо изученным и часто применяемым антибиотиком для лечения вздутия живота является рифаксимин [32].
Рифаксимин – селективный невсасывающийся кишечный антибиотик широкого спектра действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, анаэробных и аэробных бактерий, эффективность которого доказана в ходе крупных рандомизированных двойных слепых исследований (особенно исследования TARGET 1, 2, 3) при лечении избыточного бактериального роста, диареи и вздутия у больных с СРК [32-37]. Препарат обладает сравнимым с плацебо высоким профилем безопасности, обусловленным низкой абсорбцией, и не дает системных побочных эффектов. Рифаксимин работает только в просвете кишечника и выводится в основном с фекалиями. Препарат не метаболизируется в печени, поэтому при его применении система цитохрома P450 не задействована и любых клинически значимых взаимодействий с другими препаратами не обнаруживается. Его действие на нормальную КМ ограничивается периодом применения, он не вызывает развития резистентности, в связи с чем эффективен при каждом повторном применении [35, 36]. Кроме того, установлено, что рифаксимин обладает собственными пробиотическими свойствами, в частности, увеличивает количество полезных Lactobacillus. В связи с этим в последнее время рифаксимин рассматривается и как селективный кишечный антибиотик, и как кишечный эубиотик [37].
У пациентов с СРК без запора, которые принимали рифаксимин в дозе 550 мг 3 раза в день в течение 14 дней, наблюдалось большее облегчение вздутия живота, связанного с СРК, по сравнению с плацебо в течение не менее 2 из первых 4 недель после лечения (40,2% vs 30,3%; P<0,001) [35]. В отдельном исследовании средние кумулятивные показатели вздутия живота в баллах значительно снизились у пациентов с СРК, получавших рифаксимин по 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней по сравнению с плацебо (P<0,05) [34]. В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании TARGET 3 было показано, что пациенты с рецидивом СРК с диареей, которые принимали рифаксимин, наряду с достоверным снижением частоты жидких испражнений отмечали существенное уменьшение интенсивности или исчезновение абдоминальной боли и абдоминального вздутия, а также улучшение качества жизни по сравнению с плацебо. В исследовании A. Lembo и соавт., которое включало 2438 пациентов с СРК, в 1384 случаях (56,8%) отмечался клинический ответ на лечение рифаксимином в отношении абдоминальной боли (уменьшение по сравнению с исходным уровнем на ≥30% в течение ≥2 из первых 4 недель наблюдения после лечения) и вздутия [36]. После первого повторного курса лечения рифаксимином был также отмечен статистически значимый высокий процент пациентов, у которых наблюдалось уменьшение болевого синдрома по сравнению с плацебо (53,9 против 44,4%, P=0,02). Похожие результаты были получены и после повторного курса лечения (52,9 против 44,7% соответственно, P=0,047). В группе пациентов, принимавших рифаксимин, также отмечалось достоверно большее число пациентов с ≥50% уменьшением абдоминальной боли и вздутия в течение 18 недель наблюдения (47,9 против 35,9%, P=0,004). Был сделан вывод, что рифаксимин является эффективным средством для уменьшения абдоминальной боли и вздутия живота у больных СРК-Д. Следует добавить также, что рифаксимин является единственным антибиотиком, который официально рекомендуется FDA USA для лечения больных СРК без запоров.
Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ). Исследований, целенаправленно изучавших бы влияние ТФМ на вздутие и растяжение живота, до настоящего времени нет. Тем не менее, с известной долей условности можно обратиться к исследованиям эффективности ТФМ у больных с СРК без запора, демонстрирующих ее эффективность в 60-70% случаев [38].
Спазмолитики. Спазмолитики, влияющие на гладкую мускулатуру, могут улучшать симптомы, если они возникают вследствие газового расширения просвета ЖКТ. Два метаанализа эффективности спазмолитиков были сосредоточены на симптомах вздутия и растяжения живота. В первом из них оценили 6 исследований с участием 885 пациентов и 5 различных агентов. Релаксанты гладкой мускулатуры были более эффективны в уменьшении вздутия живота у пациентов с СРК по сравнению с плацебо (отношение шансов (ОШ) 1,46; 95% доверительный интервал (ДИ); 1,10-1,94). Второй метаанализ, включавший 7 исследований с участием 1419 пациентов и оценкой 4 спазмолитиков, показал, что спазмолитики были эффективнее плацебо, хотя ОШ для обоих исследований было пограничным (ОШ 1,455; 95% ДИ; 1,17-1,81) [39]. Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием пациентов с СРК (Римские критерии III; n=285) помогло обнаружить, что комбинация пинаверия бромида и симетикона была более эффективной в облегчении симптомов абдоминальной боли и вздутия живота, чем плацебо [40].
Кишечные секретогены. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 1171 пациента с СРК-З (Римские критерии II), принимавших 2 раза в день любипростон (8 мг), показано улучшение общих симптомов СРК, а также вздутия живота (P<0,05). Также 48-недельное открытое исследование эффективности любипростона (24 мг дважды ежедневно, n=248) у пациентов с хроническим идиопатическим запором (ХИЗ) показали, что вздутие живота уменьшилось по сравнению с исходным уровнем (P<0,011) [41]. В двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивались эффективность и безопасность линаклотида (в дозе 145 мг или 290 мг) у 1276 пациентов с ХИЗ. Обе дозы улучшали симптомы вздутия живота во время 12-недельного исследования (P<0,001). В проспективном рандомизированном исследовании, которое включало 483 пациента с ХИЗ со вздутием живота от умеренного до тяжелого, линаклотид 1 раз в сутки (145 и 290 мг) также значительно уменьшал вздутие живота по сравнению с плацебо [42].
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 1394 пациентов с ХИЗ плеканатид в дозе 3 и 6 мг однократно ежедневно улучшал симптомы запора и вздутия живота (P<0,002 и <0,045 для доз 3 и 6 мг соответственно) по сравнению с плацебо. Наконец, в двух идентично разработанных, рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оценивалась эффективность и безопасность плеканатида для лечения СРК-З (n=2189), при этом обе дозы (3 и 6 мг 1 раз в день) улучшили симптомы вздутия живота (P<0,001) [43].
Прокинетические агенты. Прокинетические агенты используются для лечения симптомов ФД, гастропареза, ХИЗ и СРК [44]. Данные об использовании прокинетиков для лечения хронического вздутия и растяжения живота ограничены. Неостигмин, ингибитор холинэстеразы, улучшал клиренс газа у пациентов, которым проводилась инфузия газа в тощую кишку. Пиридостигмин показал себя немного лучше, чем плацебо, в улучшении симптомов вздутия живота в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с СРК (n=20) [44]. Акотиамид, мускариновый антагонист и ингибитор холинэстеразы, немного уменьшал, хотя полностью не устранял вздутие живота, связанное с приемом пищи, у японских пациентов с ФД [45].
Метоклопрамид не уменьшал симптомы вздутия живота у пациентов с диспепсией или гастропарезом [44]. Анализ 4 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 1596 женщин показал, что прием 2 мг прукалоприда, агониста 5-HT4, 1 раз в день улучшает частоту дефекации и снижает симптомы вздутия живота. Рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное исследование с участием 34 пациентов с гастропарезом показало, что прукалоприд (2 мг 1 раз в день) существенно уменьшал общие симптомы гастропареза, включая вздутие и растяжение живота (P<0,0005) [46].
Тегасерод, еще один агонист 5-HT4, недавно одобренный FDA для лечения СРК-З у женщин <65 лет без сердечно-сосудистых факторов риска, в 3-х отдельных 12-недельных рандомизированных проспективных контролируемых исследованиях продемонстрировал (в дозе 6 мг перорально 2 раза в день) улучшение глобальных симптомов СРК-З, включая вздутие живота [47].
Нейромодуляторы – препараты, которые одновременно влияют на работу головного мозга и функционирование энтерической нервной системы. В эту группу входят агенты как центрального, так и периферического действия. До сегодняшнего дня не проведено ни одного исследования, сосредоточенного только на вздутии живота как на отдельном симптоме. Однако большое исследование пациентов с ФД показало, что прием амитриптилина (50 мг в сутки) и эсциталопрама (10 мг в сутки) значительно уменьшал вздутие живота после приема пищи по сравнению с плацебо (P=0,03 и 0,02 соответственно) [48]. Перекрестное исследование с участием 17 пациентов с ФД показало, что буспирон (10 мг 3 раза в сутки), агонист рецептора 5-HT1A, также значительно уменьшал вздутие живота [49]. В 6-недельном перекрестном исследовании с участием 23 пациентов с СРК при назначении циталопрама (20 мг, а затем 40 мг) значительно уменьшалась частота и тяжесть вздутия живота, независимо от симптомов беспокойства и депрессии [3].
Биологическая обратная связь (БОС). Обучение БОС достигается с помощью записи абдоминальной электромиографии, которая позволяет визуально контролировать мышечную активность пациента во время сеансов лечения. При этом пациент пытается уменьшить активность межреберных мышц и диафрагмы при одновременном увеличении активности передних мышц живота [50]. По аналогии с аноректальной БОС проводятся обучающие занятия, до 3 раз в отдельные дни, в течение 1-2 недель. Этот метод способен уменьшать диафрагмальную и межреберную мышечную активность на 20% и добиваться уменьшения субъективного ощущения вздутия живота на 40%, а также уменьшения окружности талии на 2,5 см. В исследовании, в котором принимали участие 45 пациентов с различными ФГИР, эпизоды вздутия живота были связаны с аномальным висцеросоматическим рефлексом, а лечение с использованием БОС позволило 26 пациентам эффективно контролировать мышечную активность и уменьшать вздутие живота. Эти результаты были подтверждены в последующем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 44 пациентов с ФГИР и симптомами постпрандиального вздутия живота. В исследовании с участием 52 пациентов с медленным транзитом и запором БОС значительно снижала симптомы вздутия живота у пациентов с диссинергией мышц тазового дна [3, 50]. Дополнительные исследования с участием пациентов с идиопатическим запором с различными комбинациями дисфункции тазового дна или медленным кишечным транзитом также продемонстрировали значительное уменьшение симптомов вздутия живота после лечения БОС.
Комплиментарная и альтернативная медицина. Хотя в серьезных исследованиях ни один агент не изучался специально для лечения вздутия живота, некоторые данные можно взять из исследований с участием больных с ФД и СРК. Так, при ФД иберогаст может улучшить диспепсические симптомы [51]. В рандомизированном исследовании с участием 72 пациентов с СРК смешанного субтипа или СРК с диареей прием масла мяты перечной (180 мг 3 раза в день) значительно уменьшил вздутие по сравнению с плацебо [52].
Гипнотерапия. Исследование с участием 250 пациентов с СРК показало, что 12 сеансов гипнотерапии за 3-месячный период улучшали симптомы СРК, включая вздутие живота [53]. Для уточнения эффективности и продолжительности лечения необходимы большие проспективные исследования, сравнивающие эффективность гипнотерапии с другими активными методами.
Выводы
Вздутие и растяжение живота являются широко распространенными симптомами, которые отрицательно влияют на качество жизни пациентов с функциональной и структурной гастроинтестинальной патологией. К сожалению, симптомы вздутия и растяжения живота по своей природе неспецифичны. Поэтому практикующий врач при оценке такой симптоматики часто сталкивается с целым рядом проблем. Во-первых, сначала необходимо установить возможные факторы риска, так как это помогает оптимально подобрать необходимые диагностические тесты. Во-вторых, следует вовремя идентифицировать тревожные факторы, ассоциирующиеся с наличием серьезных заболеваний. В-третьих, необходимо правильно оценить диету, принимаемые лекарства, предшествующие хирургические вмешательства и поведенческие факторы, которые могут способствовать вздутию живота. В-четвертых, следует выделить основные физиологические процессы, лежащие в основе вздутия и растяжения живота, для целевого специфического воздействия на них (например, диетических вмешательств при непереносимости углеводов, поведенческой терапии при патологических висцеро-соматических рефлексах). Наконец, необходимо четко понимать все риски и преимущества различных методов лечения, обсуждать с пациентом их стоимость, эффективность и безопасность.
Литература
- Lacy B.E., Mearin F., Chang L. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.
- Ringel Y., Williams R.E., Kalilani L., Cook S.F. Prevalence, characteristics, and impact of bloating symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 68-72.
- Lacy B.E., Cangemi D., Vazquez-Roque M. Management of Chronic Abdominal Distension and Bloating. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2021; 19: 219-231. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.03.056.
...
53. Gonsalkorale W.M., Houghton L.A., Whorwell P.J. Hypnotherapy in irritable bowel syndrome: a large-scale audit of a clinical service with examination of factors influencing responsiveness. Am J Gastroenterol 2002; 97: 954-961.
Полный список литературы находится в редакции.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (59) 2021 р.
